Exsudativní exsudativní perikarditida je onemocnění charakterizované zánětem membrány vystýlající vnitřní povrch perikardiálního vaku. Podle povahy průběhu je efuzní perikarditida akutní nebo chronická.
Toto onemocnění může být serózní, hemoragické, purulentní, fibrinózní a serózně-hemoragické. Při fibrinózní exsudativní perikarditidě se fibrinová vlákna ukládají na perikardu a určité množství tekutiny se hromadí v perikardiální dutině. Typicky perikardiální dutina obsahuje asi 20-40 ml exsudátu.
Při akutní perikarditidě je buněčná reakce doprovázena zvýšeným vylučováním tekuté frakce krve do perikardiální dutiny. Časté jsou případy, kdy se zánětlivý proces může přesunout do subepikardiální vrstvy, což prudce zhoršuje jeho funkci.
Kardiogenní šok
Často může náhlá akumulace tekutiny v perikardiální dutině způsobit srdeční tamponádu, která má symptomatické známky kardiogenního šoku:
- palpitace;
- zhoršené dýchání podle typu dušnosti;
- zvýšený tlak v žilním systému malého a velkého krevního oběhu;
- snížení systolického krevního tlaku.
Možné komplikace
Když se exsudativní tekutina vstřebá, může se vytvořit jizva sestávající z fibrinu, což může vést k částečné nebo úplné infekci perikardiální dutiny. Obvykle se jizva tvoří v síňové oblasti, na soutoku horní a dolní duté žíly, v blízkosti atrioventrikulárního sulcus.
S tímto charakterem může akutní exsudativní perikarditida vést k hrozivé komplikaci, která se nazývá „skořápkové srdce“v důsledku kalcifikace perikardu. Důležitým bodem v patologickém procesu exsudativní perikarditidy je porušení diastolického návratu krve do srdečních komor. Nahromaděný exsudát v perikardiální dutině nebo přítomnost konstrikční perikarditidy vede k narušení subepikardiální a subendokardiální vrstvy v apexu. Ve vzácných případech může perikardiální fibróza zanechat roztažitelnou oblast, díky které vyboulení komory během diastoly umožňuje normální dodávku krve do srdce.
Tento jev se nazývá fenestrace (efekt „otevřeného okna“). Systolická fáze poskytovaná kruhovou svalovou vrstvou je obvykle nedotčena. Při dlouhodobém narušení žilního návratu do srdce dochází ke stagnaci krve v systému plicní tepny. S žilní stází v systému velkého kruhu krevního oběhudochází k extravazaci tekutiny do okolních tkání.
Exsudativní perikarditida: příčiny (etiologické faktory)
Jednou z nejčastějších příčin exsudativní perikarditidy jsou viry obsahující RNA (A a B), ECHO, chřipka A a B, bakteriální infekce různé povahy (pneumokoky, stafylokoky, streptokoky, mycobacterium tuberculosis a plísně).
Dané onemocnění může komplikovat průběh systémových onemocnění (SLE nebo Liebman-Sachsova choroba, revmatické poškození kloubů, revmatismus, systémová sklerodermie) a onemocnění urogenitálního systému (uremická perikarditida). Exsudativní perikarditida KSD může být projevem postperikardiálního syndromu, který vzniká po perikardiotomii, nebo jako časná komplikace po infarktu myokardu, který se nazývá Dresslerův syndrom. Obvykle se tato komplikace vyskytuje v přesně definovaném časovém rámci, konkrétně od 15 dnů do 2 měsíců.
Někdy se může objevit exsudativně-adhezivní perikarditida v důsledku příjmu určitých léků: hydralizinu, fenytoinu, antikoagulancií, v důsledku častého užívání prokainamidu, radiační terapie. V těch případech, kdy je u exsudativní perikarditidy zjištěno velké množství výpotku, je třeba hledat příčinu v metastázách nádorů: rakovina prsu, rakovina plic, sarkomy, lymfomy. V těchto případech je exsudát obvykle hemoragický, zřídka serózní.
Existuje zvláštní druh exsudativní perikarditidy nazývaný hemoperikard. K tomuto stavu docházís penetrujícími ranami v oblasti hrudníku v projekci srdce, dále s rupturami myokardu u pacientů po infarktu myokardu nebo s disekujícími aneuryzmaty aorty, v jejichž důsledku krev naplní perikardiální dutinu. Pokud onemocnění vzniklo v důsledku nepochopitelných etiologických faktorů, pak je klasifikováno jako nespecifické nebo idiopatické.
Kromě toho se u dětí někdy vyskytuje také exsudativní perikarditida. Důvody jsou: streptokokové a stafylokokové infekce, tuberkulóza, infekce HIV, nekontrolovaná léčba, rakovinné nádory, poranění v blízkosti srdce, selhání ledvin, operace srdce.
Exsudativní perikarditida: diagnóza a klinické příznaky
Nahromaděný exsudát v osrdečníkové dutině se projevuje bolestmi tupého a bolavého charakteru z oblasti srdce, patologickým dýcháním typu dušnosti, která se v sedě snižuje, bušením srdce. Tlak vyvíjený tekutinou na průdušnici a průdušky způsobuje suchý kašel.
Celkový stav pacientů závisí na rychlosti tvorby tekuté složky v perikardiálním vaku, s pomalou rychlostí - stav je uspokojivý, s vysokou rychlostí - střední a těžký.
Při vyšetření pacienta lze zjistit následující příznaky exsudativní perikarditidy: bledá kůže, cyanóza sliznice rtů, otoky dolních končetin, akrocyanóza.
Při vyšetření oblasti hrudníku lze zjistit asymetrii, levou stranuzvýšit, je to možné pouze při akumulaci exsudátu v perikardiálním vaku o objemu přesahujícím 1 litr. Při palpaci lze detekovat Jardinovo znamení, když se apikální impuls pohybuje nahoru a dovnitř v důsledku tlaku vyvíjeného tekutinou nahromaděnou uvnitř.
Perkuse dokáže detekovat rozšíření hranic relativní tuposti srdce ve všech směrech: vlevo dole (ve spodních částech) k přední nebo střední axilární linii, ve druhé a třetí mezižeberní prostorů ke střední klavikulární čáře, v dolních úsecích vpravo, vpravo SCL (střední klavikulární čára), přičemž místo rovného v normě svírá tupý úhel k přechodu k hranici hepat. tupost. To vše může naznačovat, že pacient má exsudativní perikarditidu.
Auskultační obraz: prudké oslabení srdečních ozvů v oblasti srdečního hrotu, v Botkin-Erbově bodě a xiphoidním výběžku. V oblasti srdeční základny jsou slyšet hlasité tóny v důsledku skutečnosti, že srdce je vytlačováno exsudativní tekutinou nahoru a dozadu. Tření perikardu se při auskultaci zpravidla nijak neprojevuje. Úroveň krevního tlaku klesá na pozadí poklesu srdečního výdeje.
Pokud dochází k hromadění exsudátu v čase pomalu, není mechanická práce srdce na dlouhou dobu narušena, protože osrdečník se v tomto případě pomalu natahuje. V případě rychlého nahromadění tekutiny v perikardiální oblasti a výpotku se připojí tachykardie, klinika srdečního selhání s příznaky stagnace krve v oběhu (velké i malé).
ZapnutoNa základě dat analýzy EKG pro exsudativní perikarditidu je typické následující. S akumulací exsudativní tekutiny se dodatečně počítá pokles napětí QRS komplexu a elektrická alterace komorových komplexů. Radiologicky dochází ke zvětšení stínu srdeční oblasti a oslabené pulsaci obrysu. Cévní svazek není zkrácen. Někdy lze výpotek nalézt v levé pleurální dutině.
EKG echo: v perikardiální dutině je pozorována akumulace výpotkové tekutiny za levou srdeční komorou, v oblasti její zadní stěny. Při velkých objemech efuzivní tekutiny se nachází před pravou srdeční komorou. Množství nahromaděné tekutiny v perikardiálním vaku se posuzuje podle intervalu mezi ozvěnami odraženými od epikardu a perikardu.
Identifikace faktoru, který způsobil onemocnění
K určení etiologického faktoru, který vedl k exsudativní formě perikarditidy, se provádí virologické vyšetření, testy na přítomnost určitých protilátek (proti HIV), výsev biologického materiálu (např. k vyloučení infekční povahy exsudativní perikarditidy, vzorek kožního tuberkulinu, sérologické testy na plísňovou infekci.
Imunologické studie se provádějí také u systémových onemocnění pojiva, zjišťují přítomnost antinukleárních protilátek, revmatoidních faktorů, titru antistreptolysinu-O, chladových aglutininů - při mykoplazmatické infekci, při uremii, sledují tzv. hladina sérového kreatininu amočovina.
Diferenciální diagnostika exsudativní perikarditidy
Exsudativní perikarditida se rozlišuje s následujícími nozologickými jednotkami: akutní infarkt myokardu, vazogenní bolest, prolaps mitrální chlopně, suchá pleurisy.
U akutního infarktu myokardu je bolestivý syndrom způsoben hromaděním metabolických produktů v srdečním svalu (myokardu). Bolestivý syndrom při infarktu myokardu je doprovázen řadou klinických a laboratorních příznaků, které se projevují jako porušení procesů centrální hemodynamiky, srdeční arytmie, převodní procesy v myokardu, stagnace v plicním oběhu, změny parametrů EKG charakteristické pro myokard infarktu. Biochemická analýza u infarktu myokardu ukazuje aktivitu srdečních izoenzymů.
U suché pleurisy je kromě výše uvedeného velmi důležitá skutečnost přítomnosti bolestivého syndromu a jeho rysů spojených s dýcháním, kašlem, polohou těla, hlukem z pleurálního tření během auskultačního vyšetření že u suché pleurisy nedochází k žádným změnám na filmu elektrokardiogramu. Rozdíl mezi aneuryzmatem aorty a exsudativní perikarditidou je v tom, že je způsobena genetickým onemocněním - Marfanovým syndromem nebo aterosklerotickou lézí její vnitřní membrány. V některých případech se může vytvořit chronická exsudativní perikarditida.
Symptomaticky se aneuryzma aorty projevuje následovně: bolestsyndrom v horní části hrudníku, bez jakéhokoli ozáření, dysfagie, chraplavý hlas, dušnost, kašel, způsobený kompresí mediastina. Aneuryzma aorty je diagnostikováno pomocí rentgenu hrudníku, echokardiografie a aortografie.
Při disekujícím aneuryzmatu aorty se náhle objeví bolest na hrudi, má tendenci vyzařovat podél aorty. V tomto případě jsou pacienti ve vážném stavu, často dochází k vymizení pulzace na velké tepně. Auskultace odhalí insuficienci aortální chlopně. Diagnostická opatření pro disekci aneuryzmatu aorty budou: transezofageální ultrazvuk a počítačová tomografie hrudních orgánů.
Na co si dát pozor
Je velmi důležité odlišit exsudativní perikarditidu MKN 10 od difuzní myokarditidy, která je doprovázena expanzí srdeční dutiny s příznaky oběhového selhání. Symptomaticky se myokarditida projevuje následovně: může to být bolest anginy pectoris, pocit tíhy v oblasti srdce a porucha srdečního rytmu.
Při auskultaci jsou slyšet tlumené srdeční ozvy, první a čtvrtá srdeční ozva může být rozdvojena, při popisu elektrokardiogramu lze detekovat následující znaky: deformovaná vlna P, změna napětí vlny R, vlna T může být zploštělý. Během echokardiografie je pozornost věnována expanzi srdečních komor a snížení kontraktility stěn.
Terapeutická opatření při léčbě exsudativní perikarditidy
Při podezření na akutní exsudativní perikarditidu musí být pacient urgentně hospitalizován v nemocnici. Pokud existuje výrazný bolestivý syndrom, je povinné předepisovat aspirin ve formě tablet v dávce jeden gram perorálně každé tři nebo čtyři hodiny. Indomethacin 25-50 mg tablety lze přidat k aspirinu s vodou v intervalech každých šest hodin.
Pokud existují indikace, předepište navíc roztok 50% analginu pro intramuskulární injekci 2 ml nebo narkotické analgetikum (morfin) o koncentraci 1%, dávka jeden nebo jeden a půl mililitru, každých šest hodin. V případě psychomotorického neklidu na pozadí vzniklého stavu nebo nespavosti je "Sibazon" ("Relanium") předepisován perorálně v dávce 5-10 mg třikrát nebo čtyřikrát denně.
K odstranění zánětlivých procesů se v praxi nejčastěji používá "Prednisolon" v dávce 20-80 mg / den. v několika krocích. Terapie glukokortikoidními hormony ve vysokých dávkách se provádí v průběhu 7-10 dnů se zvláštností, že následně je třeba dávku postupně snižovat, každý den o dva a půl miligramu.
Léčebné období
![], známky exsudativní perikarditidy](https://i.medicinehelpful.com/images/045/image-132715-7-j.webp "], známky exsudativní perikarditidy")
Jak dlouho se exsudativní perikarditida léčí? Léčba trvá přibližně dva až tři týdny, někdy se musí prodloužit až na několik měsíců, přesně podle tohosvědectví. Specifika léčby závisí na etiologickém faktoru, který způsobil exsudativní perikarditidu.
Při zjištění virové etiologie jsou předepisována nesteroidní protizánětlivá léčiva, hormony nejsou předepisovány. Perikarditida způsobená Streptococcus pneumonia se léčí odlišně - předepisují se antibakteriální léky, například benzylpenicilin v dávce 200 000 jednotek / kg / den. intravenózně, tato dávka je rozdělena do šesti injekcí, délka léčby je minimálně deset dní.
Dodatečné testy
Mimo jiné, pokud je diagnostikována exsudativní perikarditida, pak by měla být provedena perikardiocentéza (zákrok terapeutického a diagnostického charakteru, při kterém se do perikardiálního vaku vpíchne speciální jehla za účelem odběru tekutiny k analýze). Poté se exsudát vysévá, aby se detekoval určitý typ původce tohoto onemocnění, je důležité stanovit analýzu jeho citlivosti na antibakteriální léky. Pokud je nalezen Staphylococcus aureus, pak se lék "Vancomycin" obvykle předepisuje v dávce jeden gram intravenózně každých dvanáct hodin, terapeutický průběh je od 14 do 21 dnů.
Písňová infekce může někdy způsobit exsudativní perikarditidu. Léčba v tomto případě se provádí "Amfotericinem". Počáteční dávka je 1 mg, podává se parenterálně (žilou) v roztoku glukózy s procentem 5 procent a v objemu padesát mililitrů, kapání po dobu 30 minut. Pokud je pacientovi podán léksnáší dobře, pak se režim dávkování změní podle následujícího schématu: 0,2 mg / kg po dobu jedné hodiny. Následně se dávka postupně zvyšuje na jeden a půl nebo jeden mikrogram/den. tři nebo čtyři hodiny před nástupem pozitivního účinku.
Nežádoucí účinek "Amfotericinu", který stojí za pozornost, je nefrotoxický, v souvislosti s tím je nutné sledování funkce ledvin. Pokud se exsudativní perikarditida objevila v důsledku užívání léků, pak bude v tomto případě taktika léčby zaměřena na to, aby bylo zajištěno zastavení dalšího užívání těchto léků a navíc předepsání nesteroidních protizánětlivých léků v kombinaci s kortikosteroidy, což společně vede k rychlé uzdravení, zvláště pokud byly předepsány od prvních dnů nástupu onemocnění.
