Jedním z nejčastějších onemocnění ledvin je pyelonefritida. Patogeneze tohoto procesu je spojena se zánětlivými a degenerativními změnami v tkáních orgánu. Při nedostatečné léčbě vede toto onemocnění ke vzniku mnohočetných abscesů. Co je tedy tento patologický proces, jaké jsou příčiny pyelonefritidy, patogeneze a léčba tohoto onemocnění? Zkusme se zamyslet v tomto článku.
Co je to za nemoc
Týká se nespecifických infekčních a zánětlivých patologií, při kterých je postižen pyelocaliceální systém a intersticiální tkáň parenchymu ledvin. Pyelonefritida je jedním z nejčastěji diagnostikovaných onemocnění urogenitálního systému u mužů, žen a dětí. Podle statistik WHO jsou však k této nemoci nejvíce náchylné ženy v mladém a středním věku. Trpí příznaky pyelonefritidy (jejíž patogeneze je častěji infekční) téměř pětkrát častěji než muži.
Modernímedicína rozděluje toto onemocnění na primární (neobstrukční) nebo sekundární (obstrukční, vyvíjející se na pozadí poruch odtoku moči v důsledku zánětu tkání a jejich stlačení) pyelonefritidu. Podle klinického průběhu infekční a zánětlivé patologie se přitom rozlišují akutní a chronické formy.
Etiologie a patogeneze pyelonefritidy
Tento patologický jev může být spuštěn jakýmkoli endogenním nebo exogenním mikroorganismem, který pronikl do renální tkáně. Obvykle se jedná o gramnegativní bakterie. Nejčastější patogeneze s klinikou pyelonefritidy způsobené Escherichia coli (více než 50 % případů). Při dlouhodobé léčbě onemocnění s použitím režimů antibiotické terapie je možné přidání kandidové infekce.
Patogeny se mohou dostat do ledvinové tkáně třemi způsoby:
- V přítomnosti ložisek zánětu ve vnitřních orgánech může patogenní mikroflóra pronikat do ledvin přes oběhový systém (hematogenní cestou). Toto je jeden z nejčastějších způsobů infekce pánevních orgánů obecně.
- V přítomnosti vezikoureteropelvického refluxu (reverzní tok moči v důsledku některých fyziologických procesů) může dojít k infekci zvané ascendentní (urinogenní).
- Příčinou patogeneze pyelonefritidy může být infekce vzestupně přes subepiteliální prostory stěny močovodu.
Jevy vzestupných urinogenních procesů jsou možné pouze tehdy, pokud je v močovém měchýři infikovaná moč,vstupují přes ureter, nejprve do pyelocaliceálního systému a poté do parenchymu ledvin. Tento proces je možný pouze za přítomnosti fornického (poškození kalichové klenby) nebo tubulárního (reverzní reflux moči z ledvinné pánvičky do parenchymu, přesněji do tubulů ledviny) variet refluxu.
V procesu ascendentní urinogenní infekce se může připojit i hematogenní infekce. K tomu dochází, když v důsledku pyelovenózního nebo pyelolymfatického refluxu mikroby proniknou do tkání ledvin.
Patogeneze akutní pyelonefritidy může být spuštěna lokálními změnami v ledvinách a horních močových cestách. Obvykle jsou takové jevy spojeny s porušením průchodu moči, například v důsledku zničení kamene, strukturálních rysů močovodu a dalších důvodů. Zdrojem pyelonefritidy může být narušení odtoku moči způsobené fimózou nebo zánětem prostaty. Etiologie a patogeneze chronické pyelonefritidy jsou v tomto případě doprovázeny hemodynamickými změnami v intersticiální tkáni, což přispívá k vytvoření optimálních podmínek pro životně důležitou aktivitu patogenních mikroorganismů.
Celkový stav těla má obrovský vliv na dynamiku vývoje onemocnění. Faktory, které mají negativní dopad na stav ledvin, jsou:
- špatná nebo nevyvážená strava;
- nedostatek vitamínů a životně důležitých stopových prvků;
- dehydratace;
- hypotermie;
- častá somatická onemocnění;
- fyzické přetížení;
- nemociendokrinní a kardiovaskulární systém a také onemocnění jater.
Takové stavy snižují odolnost těla a činí jej náchylným k jakýmkoli infekcím.
Fáze nemoci: příčiny a příznaky
Patogeneze pyelonefritidy je určena fází vývoje onemocnění, přítomností komplikací a také kombinací klinických projevů infekčního procesu a lokálních symptomů. Fáze vývoje tohoto onemocnění odpovídají morfologickým změnám probíhajícím v ledvinách.
Počáteční fáze onemocnění je vážný proces, jehož trvání se pohybuje od 6 do 36 hodin. Na pozadí sekundární patogeneze pyelonefritidy u dětí a dospělých, doprovázené celkovou slabostí těla a onemocněními, příznaky jako:
- horečka s dalším zvýšením tělesné teploty na 40 ⁰С a více;
- někdy kolika následovaná zimnicí;
- zvýšené pocení;
- bolesti hlavy, nevolnost, občasné zvracení;
- ve vzácných případech pacienti hlásí průjem, sucho v ústech a záchvaty tachykardie.
Po snížení teploty se zdravotní stav zlepšuje. Zdánlivá úleva je však imaginární stav. Pokud nejsou odstraněny předpoklady pro porušení v těle, několik hodin po takovém záchvatu se znovu objeví silná bolest v bederní oblasti a záchvat se bude opakovat.
U neobstrukční (primární) pyelonefritidy mohou místní příznaky chybět.
Pronásledující stadia onemocnění jsou charakterizována purulentními, destruktivními změnami, které se vyskytují v následujícím pořadí:
- Apostematózní pyelonefritida, při které se na povrchu a v kůře ledviny objevují malé (1-2 mm) mnohočetné pustuly.
- Karbuncle orgánu, vzniklý buď splynutím hnisavých útvarů u apostematózní pyelonefritidy, nebo v důsledku mikrobiálního embolu vstupujícího do poslední arteriální cévy orgánu, který se projevuje kombinací ischemických, nekrotických a hnisavý-zánětlivý proces.
- Absces ledvin vzniká jako výsledek hnisavého srůstu tkání. Obsah prasklého abscesu může proniknout do paraumbilikální tkáně, což má za následek rozvoj purulentní paranefritidy nebo dokonce flegmóny retroperitoneálního prostoru (zánět, který nemá jasné hranice).
- Hnisavá paranefritida.
S takovými procesy přechází bolest v bederní oblasti záchvaty. V takovém případě patogeneze akutní pyelonefritidy lze nahmatat bolestivý orgán, protože dochází k svalovému napětí z postižené ledviny.
Jak se tělo intoxikuje, pacient pociťuje dehydrataci a bledost kůže.
Co se děje v těle během akutního průběhu nemoci
V diagnostice a léčbě akutní pyelonefritidy (jejíž klinika etiologie a patogeneze se projevuje výskytem velkého počtu pustul způsobených infekcemi) dochází ke zhoršení průběhu tohoto zánětlivého onemocnění. Nicméně, tímPodle názoru mnoha lékařů se při určování skutečného viníka špatného zdravotního stavu pacienta často vyskytují určité potíže vedoucí k diagnostickým chybám.
V akutním průběhu onemocnění dochází v ledvině k některým změnám: zvětšuje se a její vazivový hustý obal (tobolka) zesílí. Při otevření fazolovitý orgán krvácí a zpravidla se pozoruje jev perinefritidy. Řez postižené ledviny vykazuje klínovité nažloutlé oblasti a mikroskopické vyšetření intersticiální tkáně odhaluje mnohočetné perivaskulární infiltráty s tendencí k tvorbě abscesů.
Infekce přítomná v intersticiální tkáni proniká do lumen tubulů. V ledvinových glomerulech se tvoří mnoho malých bolestivých ložisek podobných prosu (charakteristický rys apostematózní nefritidy). Současně se v důsledku přítomnosti a cirkulace v krvi nebo lymfě patogenního agens objevují pustuly kolem tubulů ledvin.
V patogenezi akutní pyelonefritidy navíc dochází k tvorbě pustul a purulentních šedožlutých pruhů v dřeni ledviny, sahající až k papilám. Při bližším zkoumání se akumulace leukocytů nachází jak v přímých tubulech, tak v okolních tkáních. Poruchy krevního zásobení papil mohou způsobit nekrózu a vést k patogenezi chronické pyelonefritidy, zatímco četné malé abscesy (apostémy) se mohou sloučit a vytvořit jeden absces.
Patologické změny u akutních forempyelonefritida se často vyskytuje na pozadí výskytu četných pustul umístěných po celé oblasti postiženého orgánu. Nicméně nejvyšší koncentrace apostemů se nachází buď v kortikální vrstvě, nebo v kterékoli jedné zóně ledviny, kde jsou soustředěny do karbunkulu.
Když několik apostémů sloučí nebo roztaví karbunkul v akutní patogenezi pyelonefritidy, diagnóza provedená pomocí laboratorních a instrumentálních studií určí absces ledviny. Když je krevní zásobení narušeno v důsledku zánětlivého edému nebo cévní trombózy, dochází k nekrotické papilitidě.
Akutní průběh tohoto onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, bez ohledu na pohlaví a etnicitu pacienta, nejčastěji jsou však v patogenezi pyelonefritidy pozorovány neobstrukční (primární) procesy u dětí a žen do 40 let.
Pro klinické projevy tohoto onemocnění je akutní průběh charakterizován kombinací celkových a lokálních symptomů. Mezi běžné funkce patří:
- horečka a silná zimnice;
- nadměrné pocení;
- změny ve složení krve;
- výskoky krevního tlaku;
- známky intoxikace.
Místní projevy jsou jako:
- bolest dolní části zad (vyvolaná při vyšetření nebo spontánní);
- svalový tonus v hypochondriu a dolní části zad;
- změna barvy a složení moči;
- zvýšené a někdy bolestivé močení.
Příznaky akutníformy zánětu
Kompletní diagnostika a léčba klinické patogeneze a etiologie akutní pyelonefritidy jsou pro pacienta často životně důležité kroky. Hlavními projevy tohoto patologického procesu jsou především prudké zvýšení tělesné teploty na 39–40 °C, výskyt slabosti, zimnice, bolesti hlavy, zvýšené pocení a hlavní příznaky intoxikace (závratě, nevolnost, zvracení, někdy průjem). Současně se objevuje bolest v dolní části zad, lokalizovaná zpravidla na jedné straně. Bolestivý syndrom může být tupý, bolestivý nebo akutní.
Mechanismu vzniku a rozvoje pyelonefritidy (patogeneze) často předchází urolitiáza. V tomto případě, před nástupem okamžitého záchvatu tohoto onemocnění, je pozorována akutní renální kolika, ale bez močení.
Někdy se v počátečních fázích vývoje patogeneze pyelonefritidy u žen, mužů a dětí objevují známky závažného infekčního procesu bez lokálních projevů. V prvních hodinách nástupu onemocnění se obvykle pozoruje silná zimnice, doprovázená horečnatými stavy s vysokou horečkou, bolestmi hlavy a bolestmi celého těla. S poklesem teploty přichází pomyslná úleva, nicméně pacient má zrychlené dýchání a sucho v ústech.
V procesu manifestace celkových příznaků pyelonefritidy se postupně přidávají místní příznaky: bolesti různé intenzity v kříži, v oblasti třísel nebo v horní části břicha. Pro případy je typický vzhled zvýšené bolestipřechod zánětu do pouzdra ledviny nebo perirenální tkáně. Periodické zvýšení teploty obvykle ukazuje na vznik četných pustulárních ložisek v orgánu.
Několik dní po nástupu infekční etiologie a patogeneze pyelonefritidy u dětí a dospělých je bolestivý syndrom lokalizován v oblasti postiženého orgánu. Zároveň v noci dochází ke zvýšení bolesti, zejména v poloze na zádech. Nepříjemné pocity mohou být zhoršeny hlubokým nádechem nebo kašláním.
Během vyšetření palpace ukazuje bolest doprovázenou svalovým tonusem v zádech a břiše. Při stlačení prsty v určitých bodech je pozorována silná bolest:
- ze strany zad na úrovni průsečíku spodních žeber s dlouhými bederními svaly;
- ze strany břicha v takzvaném horním ureterálním bodu, který se nachází tři prsty vlevo nebo vpravo od pupku.
U pacientů často dochází ke skolióze ve směru postižené ledviny.
Chronická pyelonefritida: příznaky
Etiologie a patogeneze chronické pyelonefritidy jsou zpravidla následky nedopečeného onemocnění, které probíhalo v akutní formě. To se děje v případech, kdy byl zánětlivý proces v ledvině odstraněn, ale původce onemocnění zůstal. Chronická pyelonefritida se vyskytuje také v situacích, kdy nebylo možné normalizovat odtok moči z orgánu.
Nemoc může neustále obtěžovat tupými bolestivými bolestmi v bederní oblasti, zejména v období podzim-jaro. Až naNavíc se nemoc může periodicky zhoršovat a pak pacient pociťuje všechny známky akutního průběhu této patologie.
Moderní medicína rozlišuje mezi lokálními a lokálními příznaky chronické pyelonefritidy. Mezi místní příznaky patří opakující se mírné bolesti v bederní oblasti, obvykle jednostranné. Zřídka se objevují při aktivním pohybu a častěji jsou pozorovány v klidu.
V primárním průběhu patogeneze chronické pyelonefritidy nemá bolestivý syndrom nikdy charakter renální koliky a nepostihuje ostatní oblasti. U pacientů se sekundární formou onemocnění jsou příznaky výraznější, protože se jedná o komplikace řady onemocnění, které vedou k narušení odtoku moči z ledvin. Mohou to být urolitiáza, nezhoubné bujení prostaty, děložní myomy, prolaps ledvin a další patologie.
U značného počtu pacientů, zejména při léčbě patogeneze pyelonefritidy u žen, dochází k zánětlivému procesu na pozadí dlouhodobé léčby chronické cystitidy s častými exacerbacemi. Proto pacienti s chronickou pyelonefritidou často hlásí poruchy močení spojené se zánětem močového měchýře.
Obecné příznaky chronické pyelonefritidy se dělí na časné a pozdní.
Časné příznaky jsou typické pro pacienty s jednostrannou nebo oboustrannou pyelonefritidou, neprovázenou poruchou funkce ledvin. V tomto případě je:
- fatigue;
- přerušovaná slabost;
- ztráta chuti k jídlu;
- subfebrilní tělesná teplota.
Viníkem těchto projevů je žilní kongesce v ledvinách, zatímco u většiny lidí dochází ke zvýšení krevního tlaku.
Pozdní příznaky zahrnují věci jako:
- sucho v ústech;
- adrenální dyskomfort;
- pálení žáhy a říhání;
- psychologická pasivita;
- vzhled otoku;
- bledost a suchá kůže.
Takové příznaky mohou sloužit jako některé projevy chronického selhání ledvin. Proto je léčba a prevence na klinice patogeneze chronické pyelonefritidy nezbytnou podmínkou pro normální fungování pacienta.
Když jsem těhotná
Podle lékařských statistik se různé zánětlivé onemocnění ledvin vyskytují asi u 10 % těhotných žen. Faktem je, že ve všech systémech a orgánech ženského těla během tohoto období dochází k četným změnám. Takže působením hormonu, který podporuje těhotenství (progesteronu), se uvolňují hladké svaly močovodů, močového měchýře a močové trubice. Často to umožňuje patogennímu prostředí proniknout do močového traktu.
Navíc rostoucí plod během těhotenství vyvíjí značný tlak na ledviny a močový měchýř, což vede k narušení krevního oběhu v tkáních těchto orgánů a přispívá k zadržování moči. Často se to stává předurčujícím faktorem výskytupatogeneze pyelonefritidy u těhotných žen. Zde stojí za to přidat oslabení ochranných funkcí imunitního systému, protože hlavní síly ženského těla během tohoto období jsou vrženy, aby zajistily normální průběh těhotenství.
Problémy s diagnostikou pyelonefritidy
V poslední době existuje tendence k latentnímu průběhu tohoto onemocnění. To výrazně komplikuje diagnostiku pyelonefritidy nejen v chronické, ale i akutní formě. Onemocnění je tedy náhodně zjištěno až při vyšetření na jiná onemocnění nebo již v pozdějších fázích patogeneze. Etiologie pyelonefritidy u dětí a dospělých se může táhnout roky.
Při diagnostice tohoto patologického procesu mějte na paměti, že:
- Pyelonefritida je mnohem častější u mladých žen.
- U chlapců a mužů se tato patologie vyskytuje mnohem méně často než u starších lidí, kteří mají často infravezikální obstrukci v důsledku zánětu adenomu prostaty.
- Pyelonefritida je náchylná k lidem s obstrukční uropatií, vezikoureterálním refluxem (VUR), polycystickým onemocněním ledvin (které může nastat bez infekce močových cest) nebo stavy s oslabenou imunitou (diabetes mellitus, tuberkulóza).
Příznaky pyelonefritidy můžete identifikovat v procesu pečlivého odebírání anamnézy. Takže například jeden z častých příznaků nemoci - zimnice, se může pravidelně objevovat po dlouhou dobu nejen v chladu, ale i v horku.
Dalším časným příznakem nemoci může být nykturie,zaznamenáno několik let a není spojeno s použitím velkého množství kapaliny. Ačkoli se nejedná o příznak specifický pro pyelonefritidu, nykturie může naznačovat snížení koncentrační funkce ledvin.
Laboratorní diagnostika onemocnění
Prognózu patogeneze pyelonefritidy může stanovit pouze kvalifikovaný odborník po prostudování výsledků řady laboratorních a instrumentálních analýz a testů.
Laboratorní studie
Klinická analýza moči je jedním z hlavních diagnostických kroků. Pyelonefritida je charakterizována zvýšením počtu leukocytů, ale získané údaje by měly být vždy porovnány se stížnostmi pacienta a anamnézou. Například asymptomatické projevy leukocyturie u žen (až 60 nebo více leukocytů) vyžadují vyloučení gynekologických patologií. A při kombinaci minimální leukocyturie se zvýšením tělesné teploty je nutné se řídit údaji anamnestických, klinických, laboratorních a přístrojových vyšetření.
V prevenci a prognóze patogeneze pyelonefritidy si pH moči zaslouží zvláštní pozornost. Za normálních okolností se v přítomnosti močové infekce může kyselá reakce změnit na ostře zásaditou. Může se však vyskytnout také například při urémii nebo těhotenství.
Kultivace moči: teoreticky může tato metoda poskytnout představu o patogenu a pomoci zvolit adekvátní léčebné režimy. V reálné praxi se to však ne vždy děje, takže spoléhejtevýsledky získané pomocí této metody nelze získat.
Instrumentální diagnostika
Tato technika obvykle zahrnuje použití ultrazvukového, rentgenového a radionuklidového zařízení.
Při chromocystoskopii a vylučovací urografii jsou známky primární akutní pyelonefritidy vyjádřeny snížením funkce postižené ledviny a také zpomalením vylučování barevné nebo koncentrované moči z postižených oblastí. Pomocí vylučovacích urogramů lze v časných stadiích propuknutí chronické pyelonefritidy detekovat hypertenzi a hyperkinezi kalichů, které jsou v pozdějších fázích onemocnění nahrazeny hypotenzí.
Pomocí ultrazvuku (ultrazvuku) při rozvoji pyelonefritidy je možné detekovat expanzi ledvinové pánvičky, zhrubnutí kontur jamek, heterogenitu struktury parenchymu s oblastmi jeho zjizvení, např. stejně jako pohyblivost ledvin. Toto je nejoblíbenější metoda pro stanovení patologických procesů v orgánu.
Tato technika také umožňuje odhalit známky opožděných projevů nemoci. Mezi nimi lze zaznamenat deformaci a změnu velikosti ledviny nebo změnu tloušťky parenchymu. Tyto indikátory však mohou naznačovat rozvoj dalších nefropatií. Ultrazvukové vyšetření ledvin navíc umožňuje identifikovat patologie spojené s pyelonefritidou: urolitiázu, obstrukční uropatii, vezikoureterální reflux (VUR), polycystické onemocnění ledvin a další stavy, které předcházejí nástupu hnisavého zánětlivého procesu.
Identifikujtepolohu, obrys ledvin a přítomnost kamenů v močovém systému lze zjistit pomocí vyšetřovacích urografických technik.
Počítačová tomografie se také často používá k diagnostice pyelonefritidy, ale tato technika neposkytuje žádné zvláštní výhody oproti ultrazvuku, proto se používá hlavně ke stanovení nádorových procesů. V tomto případě jsou SCT a MSCT považovány za nejinformativnější metody pro studium onemocnění ledvin, které poskytují trojrozměrnou rekonstrukci obrazu orgánu a virtuální endoskopii s podrobnostmi o velikosti a strukturální hustotě novotvarů.
Radionuklidové metody pro diagnostiku pyelonefritidy umožňují identifikovat fungující parenchym, vymezující oblasti jizev, což umožňuje předvídat patogenezi onemocnění.
Rentgenové vyšetření
Použití rentgenových technik umožňuje vizualizaci močového traktu a identifikaci známek obstrukční uropatie a močových pruhů. Tato metoda se používá k detekci chronické pyelonefritidy zjištěním zhrubnutí a deformací kontur ledviny, ztenčení parenchymu, dilatací a hypotenzí pánve, zploštěním papil a zúžením krčků misky
Léčba a prognóza
Nekomplikovanou formu akutní pyelonefritidy lze léčit konzervativními metodami v nemocničním prostředí. Pro nejrychlejší úlevu od zánětlivého procesu a snížení rizika přechodu patologického procesu do purulentně-destruktivní formy se používají různá schémata.antibiotická terapie. Při akutním průběhu onemocnění je povinná detoxikační terapie a upravena imunita.
V počátečních fázích léčby sekundární pyelonefritidy v akutní formě je nutné obnovit normální odtok moči. K tomu se nejčastěji provádí katetrizace močovodu a v pokročilých případech se aplikuje pyelo- nebo nefrostomie.
V případě febrilních syndromů je předepsána dieta s nízkým příjmem bílkovinných potravin. Po stabilizaci tělesné teploty pacienta je pacient převeden na plnohodnotnou dietu s vysokým obsahem tekutin.
Léčba chronické pyelonefritidy se řídí stejnými schématy jako léčba akutního patologického procesu, zde je však doba rekonvalescence delší a pracnější. Terapeutická opatření by v tomto případě měla zahrnovat:
- identifikace a eliminace faktorů, které by mohly vyvolat potíže s odtokem moči nebo vedly ke zhoršenému průtoku krve ledvinami;
- užívat antibiotika;
- korekce imunity.
Léčba a prevence patogeneze chronické pyelonefritidy vyžaduje dlouhodobou systematickou terapii a úplný proces uzdravení. Léčba zahájená v nemocnici by měla pokračovat ambulantně. Jako doplňkové metody lze použít některé receptury tradiční medicíny a bylinářství, o vhodnosti jejich použití je však nutné rozhodnout s ošetřujícím specialistou. Pacienti trpící projevy tohoto patologického procesu v období remise onemocněnídoporučuje se podstoupit lázeňskou léčbu.
