Článek se zaměří na jednu z nejnebezpečnějších komplikací pooperačního období – chirurgickou sepsi. K infekci krve hnisavou infekcí dochází v důsledku pronikání škodlivých mikroorganismů do krve. Pravděpodobnost rozvoje sepse se zvyšuje s výrazným oslabením obranyschopnosti těla.
Toto onemocnění se vyskytuje v přítomnosti hnisavého ložiska jakékoli lokalizace. Abscesy, flegmony, vředy, mastitida a další patologické stavy mohou vyvolat chirurgickou sepsi. Klinický obraz otravy krve závisí na formě a stadiu onemocnění.
Význam termínu
Až do poloviny minulého století končil boj s touto nemocí téměř ve 100 % případů porážkou medicíny. A dnes je sepse chápána jako těžký celkový infekční proces s vysokým rizikem úmrtnosti. Když je krev infikována akutní nebo chronickou formou, rychle se v těle šíří bakteriální, virová nebo plísňová flóra.
V současné době se diagnostika běžné purulentní chirurgické infekce (sepse) provádí v rané fázi.stádia, což umožňuje včas zahájit léčbu a zastavit proces množení oportunních mikroorganismů.
Příčiny a patogeny sepse
Tuto nemoc může způsobit cokoli. Mezi bakterie, které v těle nejčastěji spouštějí purulentně-infekční procesy, stojí za zmínku:
- streptokoky;
- stafylokoky;
- protea;
- Pseudomonas aeruginosa;
- E. coli;
- enterobacter;
- Klebsiella;
- enterococcus;
- fusobacteria.
Na pozadí mykotické infekce se chirurgická sepse rozvíjí mnohem méně často. Ale v devíti z deseti případů plísňové infekce krve je příčinou kvasinkovitá houba Candida, která způsobuje drozd a je mylně považována za neškodnou.
Viry zpravidla nejsou přímou příčinou chirurgické sepse. Patogeny tohoto typu nejsou schopny tvořit hnisavá ložiska. Viry zároveň mohou výrazně oslabit imunitní systém, takže ochranné funkce těla proti bakteriálním infekcím nefungují.
Zprostředkovatelé zánětu
Bez průniku patogenů se samotná chirurgická sepse nevyskytuje. Bakteriální poškození přitom není jedinou podmínkou pro vznik onemocnění. Ve větší míře to nejsou mikrobi, kteří vyvolávají vážné poruchy a vedou k nevratným následkům. Důvod spočívá v sebeochranných mechanismech těla, které příliš silně reaguje na patogenní flóru. V důsledku toho reakceje tak silný, že poškozuje vlastní tkáně.
A protože každý infekční proces je doprovázen zánětem, nelze se vyhnout uvolňování speciálních biologicky aktivních látek do krve. Říká se jim zánětlivé mediátory a narušují normální krevní oběh, poškozují krevní cévy a způsobují poruchu vnitřních orgánů.
Pojem patogeneze chirurgické sepse tedy zahrnuje nejen infekci těla. Toto onemocnění je zánětlivá reakce samotného těla, která se vyskytuje v reakci na infekci bakterií. U některých lidí to může být vyjádřeno ve slabé míře, u jiných - v silnější, což závisí na individuálních vlastnostech. Proto jsou při oslabení imunity původcem chirurgické sepse nejen patogenní mikroby, ale i oportunní mikroorganismy, které za normálních okolností nezpůsobují žádnou újmu (např. soor) a za popsaných podmínek se stávají infekčním agens.
Typy nemocí
Neexistuje jediná klasifikace chirurgické sepse. Lékaři ve své praxi používají pro určení typu onemocnění podle jejich názoru nejvhodnější ukazatel. Nejčastěji se otrava krve vyznačuje etiologií, to znamená typem patogenu, který se vyskytuje:
- gram pozitivní nebo gram negativní;
- aerobní nebo anaerobní;
- mykobakteriální nebo polybakteriální.
Klasifikace chirurgické sepse jsou rozděleny do samostatných skupin,vyprovokován zástupci stafylokoků, streptokoků, kolibacilů atd.
Dalším důvodem pro určení rozmanitosti onemocnění je lokalizace primárního ohniska, vstupní cesty infekce. Pokud byl příčinou otravy krve zásah do hnisavého zánětu mandlí, hovoří se o tonzilogenní formě sepse. Rozlišují se také otogenní, odontogenní, urogenitální a další typy onemocnění. Tato metoda klasifikace chirurgické sepse nám umožňuje učinit předpoklad o původu onemocnění. Pokud nejsou známy vstupní cesty infekce, sepse se nazývá kryptogenní.
Podle průběhu onemocnění se rozlišují akutní, chronické a fulminantní. Pokud s akutní chirurgickou sepsí existuje přibližně 3-4 dny na záchranu pacienta, pak s fulminantní formou - ne více než jeden den. Chronická forma onemocnění je charakterizována recidivami a remisemi během několika měsíců nebo let.
Formy a fáze
Lékaři rozlišují několik stupňů závažnosti onemocnění:
- první – sepse;
- sekunda – těžká sepse;
- Třetí je septický šok.
Hlavním rozdílem mezi běžnou sepsí a těžkou sepsí je nepřítomnost dysfunkce vnitřních orgánů. Při těžké sepsi se objevují příznaky orgánového selhání, které se při absenci léčby nebo její neúčinnosti zvyšují, v důsledku čehož druhý stupeň přechází do třetího. Septický šok se od těžké sepse odlišuje nekorigovanou hypotenzí a dysfunkcí více orgánů na pozadí závažného rozšířeného vaskulárního a metabolického onemocnění.porušení.
V počáteční fázi infekce krve, kterou lékaři nazývají purulentně-resorpční horečka, jsou rozsáhlá hnisavá ložiska a tělesná teplota nad 38 °C po dobu sedmi dnů po otevření abscesu. V tomto případě mohou být výsledky krevního testu v normálním rozmezí. Pokud v této fázi není poskytnuta lékařská pomoc, onemocnění se přesune do další fáze - septikotoxémie. V tomto případě hemokultura ukáže první změny. Úspěšná léčba septikotoxémie trvá asi dva týdny. Pro potvrzení vyléčení se provádějí kontrolní krevní testy.
Přechod tohoto stadia do dalšího, do septikémie, je doložen stabilní horečkou a pozitivními výsledky hemokultur. Na rozdíl od septikopyémie, další formy onemocnění, neexistují žádné metastatické vředy.
Samostatně rozlišujte chronickou sepsi, při které hemokultury mohou zůstat po dlouhou dobu nesterilní. Pacient má v anamnéze hnisavá ložiska. Chronická forma infekce krve probíhá méně agresivně, pravidelně se vyznačuje horečkou, zhoršením zdravotního stavu a někdy výskytem nových metastatických vředů.
Sepse jako komplikace nemocí
Otrava krve se může objevit na pozadí téměř jakéhokoli infekčního a zánětlivého onemocnění. Charakteristickým rysem chirurgické formy onemocnění je, že se vyvíjí v důsledku invazivní intervence. Nejčastější důvody k operacisepse:
- onemocnění urogenitálního systému;
- rány a hnisavé léze na kůži, popáleniny;
- osteomyelitida (poškození kostí);
- těžké formy tonzilitidy, zánětu středního ucha, sinusitidy;
- infekce během operace, porodu;
- konečná fáze rakoviny;
- AIDS;
- infekční a zánětlivé procesy v dutině břišní, zánět pobřišnice;
- autoimunitní onemocnění;
- pneumonie, kongesce v plicích.
Objevení původní nemoci, která vedla k otravě krve, je velkým úspěchem. V závislosti na příčině se uplatňují určité zásady léčby chirurgické sepse. V diagnostice sepse hraje roli i klinika onemocnění. Pokud během laboratorního testu nejsou v těle pacienta nalezeny žádné patogeny, je stanovena diagnóza „kryptogenní sepse“.
Je možné se nakazit od pacienta
Pacienti se sepsí nejsou nakažliví a nepředstavují nebezpečí pro ostatní, na rozdíl od lidí se septickou formou těžké infekce (např. salmonelóza, meningitida, spála). V tomto případě je riziko infekce při kontaktu s pacientem mnohem vyšší. Ale v septické formě lékaři nediagnostikují sepsi, i když jsou příznaky nemoci podobné příznakům otravy krve.
U některých pacientů mohou být původci tohoto onemocnění jejich vlastní střevní bakterie. Obývají střevní stěny každého zdravého člověka, takže tento typ sepse není infekční. Navíc se nakazitdruh nemoci od jiné osoby je nemožný.
Typické příznaky
Klinika chirurgické sepse se pozná nejen podle závažnosti symptomů, ale také podle rychlosti progrese onemocnění. Onemocnění se může rozvinout rychlostí blesku, během 1-2 dnů, přičemž na samém vrcholu onemocnění nemusí být vysoká teplota vůbec: to je způsobeno variabilitou infekčních agens nebo dlouhodobým užíváním antibiotik. Průběh chirurgické sepse do značné míry závisí na primárním ohnisku a typu patogenu, ale přesto stojí za zmínku symptomy charakteristické pro jakýkoli typ otravy krve:
- velká zimnice;
- trvalé zvýšení tělesné teploty, které má vlnovitý charakter, což je spojeno s šířením infekce v krvi;
- silné pocení (pacient musí během dne vyměnit několik sad spodního prádla).
Kromě hlavních příznaků sepse, které jsou považovány za nejstálejší příznaky onemocnění, mohou být také:
- herpetiformní vyrážky na rtech a sliznicích;
- krvácení z povrchových ran;
- poruchy dýchání;
- pokles krevního tlaku;
- přítomnost těsnění nebo pustul na kůži;
- dysurie;
- bledá kůže a sliznice.
Pacient se cítí unavený i po odpočinku. V jeho pohledu je lhostejnost, apatie, lhostejnost ke všemu kolem něj. Mohou se objevit i duševní poruchy, kdy bezdůvodnou euforii náhle vystřídá strnulost. U pacientů ssepse se často projevuje krvácením na kůži končetin, připomínajícím pruhy nebo skvrny.
Sepse u dětí
Nejčastěji novorozenci a děti prvního roku života trpí sepsí. Podle neoficiálních údajů je na každých tisíc dětí diagnostikováno 1 až 8 případů otravy krve. Během posledních desetiletí se lékařům podařilo snížit kojeneckou úmrtnost, ale zatím zůstává vysoká: 13–40 % kojenců umírá na sepsi. Při sebemenším podezření na toto onemocnění je nutné urychleně diagnostikovat a v případě potvrzení zahájit léčbu.
Chirurgická sepse u dětí prvního roku života se může rozvinout nejen jako komplikace chirurgického zákroku. V ohrožení - děti s lokálním hnisáním v pupku, hlubokým flegmónem a abscesy různé lokalizace. U předčasně narozených dětí je také zvýšené riziko onemocnění. Navíc u dětí narozených předčasně se sepse rozvíjí rychlostí blesku v důsledku zcela nezralého imunitního systému. Na otravu krve u dítěte můžete mít podezření podle následujících příznaků:
- zvracení a průjem;
- nedostatek chuti k jídlu;
- hubnutí;
- dehydratace;
- zemitá pleť, suchá pleť.
Úmrtnost mezi dětmi v prvním roce života je skutečně vysoká, ale procento dětí, které se po uzdravení potýkají s vážnými následky sepse, je ještě vyšší. Někteří z nich zůstávají postižení po celý život, jiní ztrácejí odolnost vůči dýchánínemocí, získávají nebezpečné plicní a srdeční patologie, zaostávají za svými vrstevníky ve fyzickém a duševním vývoji. Ať už jsou komplikace sepse jakékoli, je důležité mít na paměti, že bez včasné léčby antibiotiky a imunomodulátory nebude dítě schopno přežít.
Diagnostická opatření
Při vyšetření pacienta s podezřením na chirurgickou sepsi se bere v úvahu především klinický obraz a lokalizace pyemických ložisek. Pokud vnější znaky naznačují otravu krve, provede se mikrobiologická studie k objasnění kvalitativních a kvantitativních ukazatelů. Laboratoř také studuje složení výtoku z ran, píštělí a dalších biologických tekutin (moč, sputum, mícha, pleurální nebo břišní exsudáty).
Diagnostiku chirurgické sepse a další léčbu onemocnění by měli provádět chirurgové a resuscitátoři na jednotce intenzivní péče.
Jak se vypořádat s nemocí
První fází je chirurgická léčba sepse, která zahrnuje primární nebo sekundární ošetření rány, hnisavého ložiska, včasnou amputaci postižených končetin atd. Teprve po opatřeních k dekontaminaci rány lékař zvolí antibakteriální lék. U sepse lékaři nejčastěji volí cefalosporiny III generace, peniciliny chráněné inhibitory a aminoglykosidy II-III generace. Zpravidla je předepsán kurz antibiotik pro podezření na otravu krvenaléhavě, bez čekání na výsledky mikrobiologických studií. Při výběru léku by měl lékař vycházet z následujících faktorů:
- závažnost stavu pacienta;
- lokalizace infekčně-zánětlivého procesu;
- funkčnost imunitního systému;
- náchylný k alergickým reakcím;
- stav ledvin.
Pokud se během 2–3 dnů objeví pozitivní trend, antibakteriální léky se nezmění. Při absenci klinického účinku během této doby musí lékař provést úpravy léčebného programu s přihlédnutím k výsledkům mikrobiologických testů. Pokud není možné provést studii, předepisují se jiné léky na základě odolnosti potenciálních patogenů.
Při chirurgické sepsi se antibiotika podávají intravenózně v maximální dávce odpovídající věku a hmotnosti pacienta. Dávkovací režim závisí na úrovni clearance kreatininu. Jakmile tento indikátor dosáhne normálních hodnot, pacient je převeden na intramuskulární a perorální antibiotika. Kontraindikací užívání léků uvnitř je nemožnost úplného vstřebání v gastrointestinálním traktu a zhoršená cirkulace krve a lymfy ve svalech.
Délku antibiotické terapie určuje odborník. Po uzdravení dá lékař pacientovi základní klinická doporučení. Chirurgická sepse je komplexní a život ohrožující onemocnění, u kterého je důležité dosáhnout jisté regrese zánětlivých změn a vyloučit možnost recidivující bakteriémie, novéinfekčně-hnisavá ložiska, blokují zánětlivé mediátory.
I když se pacient rychle zotavuje, léčba otravy krve by neměla být kratší než dva týdny. Delší antibakteriální léčba je nutná u stafylokokové formy, provázené bakteriémií, s lokalizací septických ložisek v kostních tkáních, plicích a endokardu. Pacientům s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí jsou předepisována antibiotika na delší dobu než pacientům s normálním imunitním stavem. Antibiotika lze vysadit 5-7 dní po stabilizaci teplotního režimu a eliminaci zdroje hnisavé infekce.
Funkce léčby
Ve stáří je sepse obzvláště nebezpečná. Při výběru antibiotik by měl lékař vzít v úvahu stupeň funkčnosti ledvin pacienta. Léky v této skupině mohou vést ke snížení produktivity vylučovacího systému, takže se sníží dávka léku.
Pokud se u těhotné ženy objeví sepse, všechna terapeutická opatření by měla směřovat k záchraně jejího života, proto jsou v tomto případě odstraněna všechna omezení používání antimikrobiálních látek. Pacientovi jsou předepsány léky ze stejných skupin jako ostatní pacienti. U těhotných žen je sepse pravděpodobnější komplikací infekce močových cest.
Výběr léků pro děti závisí na věkových kontraindikacích a typu otravy krve. Například u novorozenců vyvolávají onemocnění streptokoky skupiny B a Escherichia coli. Chirurgická sepsena pozadí stafylokokové infekce se vyvíjí při použití invazivních zařízení.
A přestože se lékařům podařilo udělat průlom v léčbě tak složitého onemocnění, problém vysoké úmrtnosti neztrácí na aktuálnosti. Je důležité věnovat zvláštní pozornost trendu nárůstu počtu pacientů s purulentně-septickou formou ve všech civilizovaných státech. Negativní roli v této problematice hraje růst počtu pacientů s diabetes mellitus, onkologickými a autoimunitními onemocněními.
