Medicína je plná různých specifických termínů a pojmů, které jsou jasné pouze zdravotnickému personálu. Běžný člověk je prostě všechny znát nemůže. Proto bych v tomto článku chtěla mluvit o tom, co je to ošetřovatelská historie.
O konceptu
Především je nutné pochopit pojmy, které jsou v tomto článku dominantní. Co je tedy ošetřovatelská historie? V prvé řadě jde o důležitý lékařský dokument, na který by nikdo neměl zapomínat (jak pacient, tak samotný zdravotník). Pokud jde o hlavní účel, tento dokument by měl plně odrážet všech pět fází ošetřovatelského procesu ve vztahu k jednomu pacientovi.
O fázích
Jak je uvedeno výše, pro správné vyplnění ošetřovatelské anamnézy musí zdravotník se svým pacientem projít pěti hlavními fázemi.
- Shromažďování informací o pacientovi a jeho zdravotním stavu. Zde bude uvedeno jméno pacienta, věk, pohlaví. Stejně jako údaje z vyšetření, laboratorních a instrumentálních studií (pokudtakové byly provedeny).
- Další neméně důležitou fází je formulace a definice hlavních problémů pacienta (samozřejmě souvisejících se zdravím).
- Třetí fází je kompetentní sestavení plánu ošetřovatelské intervence, který vychází z priority problémů pacienta. Zároveň si sestra musí stanovit i krátkodobé a dlouhodobé cíle.
- Čtvrtá fáze: realizace plánu ošetřovatelské intervence, jak předepsal lékař, tak samostatně (příprava na výzkum, termometrie atd.).
- Nejdůležitější fáze: analýza reakce pacienta na ošetřovatelské intervence. V tomto případě jsou kritéria jak objektivní (normalizace tělesné teploty, zlepšení laboratorních testů), tak subjektivní ukazatele (normalizace spánku, snížení bolesti).
Design
Stojí za zmínku, že ošetřovatelská anamnéza pro terapii (ale i pro jiný obor medicíny, jako je chirurgie nebo pediatrie) musí být vyplněna v souladu se všemi pravidly. Sestra tedy musí splnit speciální požadavky pro provedení tohoto dokumentu:
- Všechny řádky musí být vyplněny úhledným, rovnoměrným a čitelným rukopisem.
- Důsledně dodržujte formulář, ve kterém se vyplňuje ošetřovatelská anamnéza.
- Formulace by měla být krátká a přesná, závěry by měly být logické.
- Informace zobrazené v ošetřovatelské anamnéze by měly být co nejbohatší a nejúplnější.
- Doklad musí býtčisté.
Po vyplnění ošetřovatelské anamnézy onemocnění je tento dokument podpořen složkou s dalšími dokumenty týkajícími se konkrétního pacienta.
Příklad
V tomto článku se chci také zhruba zamyslet nad tím, jak by mohla vypadat ošetřovatelská anamnéza pro terapii. Sluší se tedy říci, že se vyplňuje podle zavedeného formuláře, často jsou všechny otázky vytištěny a sestra na ně může pouze zapisovat odpovědi. Sestra si zároveň musí sestavit i plán vlastní práce, tedy speciální zdravotní opatření pro jednotlivého pacienta. Může to být tabulka přibližně v následujícím formátu:
| Datum | Problém s pacientem | Cíl (tj. očekávaný výsledek) | Akce sestry | Frekvence hodnocení pacienta | Konečné cílové datum | Konečné hodnocení sestry |
Do každého pole musí sestra zadat úplné podrobnosti o tom, co je třeba udělat a co bylo s pacientem provedeno. Konečným cílem tohoto dokumentu je srovnání dříve stanovených cílů a výsledků ošetřovatelské péče o pacienta. Stojí za zmínku, že na základě těchto údajů lze dokonce upravit léčbu pacienta jeho lékařem.
