V lékařské praxi dochází k situacím, kdy srdce jedince bije poměrně často a příčina tohoto jevu nespočívá ve stresové situaci, ale v trvalém typu fibrilace síní. V anamnéze je tato patologie označena kódem I 48, dle MKN 10. revize. Tato anomálie je považována za život ohrožující, protože asi ve třiceti procentech případů vede k selhání cerebrálního oběhu, tedy k mrtvici. Takových pacientů přitom každým rokem přibývá. To je způsobeno prodloužením průměrné délky života, včetně starších jedinců s takovou diagnózou.
Atriální flutter a fibrilace: jaký je rozdíl?
Selhání srdečního rytmu, při kterém se svalová vlákna stahují chaoticky a s obrovskou frekvencí dosahující až šesti set tepů za minutu, se nazývá fibrilace síní. Navenek se tento proces projevuječastý puls, ale je velmi obtížné jej sondovat. Vypadá to, že bliká. Díky tomuto neobvyklému srovnání dostala nemoc druhé jméno - fibrilace síní.
Flutter je považován za mírnější variantu arytmie. V tomto případě tepová frekvence dosahuje čtyř set tepů za minutu, ale srdce bije v pravidelných intervalech.
Poměrně často jsou tyto dvě poruchy rytmu identifikovány, ale to nelze provést, protože projevy a geneze těchto selhání jsou různé, což se nutně odráží v anamnéze. Fibrilace síní je náhodná kontrakce buněk srdečního svalu v nepravidelných intervalech, stejně jako přítomnost několika ložisek, která se nacházejí v levé síni a vysílají mimořádné abnormální výboje. Třepotání se provádí v pravidelných intervalech kvůli koordinované kontrakci svalů, protože impulsy vycházejí pouze z jednoho ohniska.
Klasifikace fibrilace síní
Uvažujme o systematizaci, kterou používají praktičtí lékaři. Forma fibrilace síní se dělí na:
- Poprvé identifikována – aktuálně diagnostikována a o jejím objevu se dále nezmiňuje. Tento typ je asymptomatický a symptomatický, paroxysmální nebo přetrvávající.
- Perzistentní – fibrilace trvá déle než týden. Odlišit tuto a paroxysmální formu v praxi je poměrně obtížné.
- Dlouhodobě přetrvávající, nebo se také nazývá stabilní, znepokojuje pacientana rok nebo déle. Výrazný klinický obraz je pozorován pouze při fyzické námaze.
- Paroxysmální forma fibrilace síní v anamnéze ukazuje na její náhlý výskyt a spontánní vymizení do dvou dnů. Pokud záchvaty trvají až sedm dní, pak jsou také označovány jako tato forma onemocnění. Pacient pociťuje periodické poruchy v činnosti srdce, které jsou doprovázeny slabostí, poklesem tlaku, dušností, závratí a retrosternální bolestí. Ve vzácných případech dochází k mdlobám.
- Dlouho přetrvávající onemocnění – přetrvávající fibrilace síní. V anamnéze je zaznamenáno vzájemné rozhodnutí (lékaře a pacienta), že nebude učiněn žádný pokus o obnovení normálního sinusového rytmu. Se souhlasem jednotlivce, tedy když změnil názor, jsou přijímána opatření k ovládání rytmu. V tomto případě se arytmie opět stane protrahovanou perzistentní.
Klinická klasifikace nebo podle příčiny. Podle této systemizace se fibrilace síní vyznačuje průvodními onemocněními nebo stavy, které zvyšují riziko arytmie. Zvažte typy fibrilací:
- Sekundární – provokatéři jsou srdeční choroby.
- Fokální – časté u mladých pacientů, zvláště u pacientů s anamnézou síňové tachykardie nebo krátkodobých epizod fibrilace.
- Polygenní – vzniká na pozadí mnoha genových mutací v poměrně raném věku.
- Monogenní – vyskytuje se u jediné genové mutace.
- Pooperační – otevřená kardiochirurgie působí jako provokatér.
- U profesionálních sportovců – vyskytuje se při záchvatech a závisí na intenzivním a dlouhém tréninku.
- U pacientů s chlopenními anomáliemi – vzniklými po operacích ke korekci chlopenního aparátu a také s mitrální stenózou.
Podle závažnosti. Stupnice EAPC, používá se k hodnocení kvality života:
- 1 – žádné příznaky nemoci.
- 2a – drobné projevy, žádné ohrožení jednotlivce.
- 2b – Jsou pociťovány bušení srdce a dušnost, ale schopnost vykonávat každodenní činnosti není ztracena.
- 3 - výrazné známky arytmie: slabost, bušení srdce, dušnost.
- 4 – schopnost sloužit sám sobě je ztracena.
Výskyt. Genetické aspekty
Podle analýzy lékařských záznamů, respektive anamnéz, se onemocnění koronárních tepen a tachysystolická fibrilace síní vyskytuje u jedinců ve věku od dvaceti let a starších, tj. přibližně u tří procent dospělé populace. Vysvětlení této skutečnosti je následující:
- včasné odhalení;
- výskyt doprovodných onemocnění, která vyvolávají výskyt fibrilace síní;
- zvýšená délka života.
Navíc bylo zjištěno, že riziko onemocnění je vyšší u mužů, ale něžné pohlaví je náchylnější k mrtvici, protože má mnoho komorbidit a výrazný klinický obraz selhání srdečního rytmu.
Prokázalo se, že základem nemoci je mutacegenů, tj. jedinec, i při absenci doprovodných kardiovaskulárních rizik, je ve velkém riziku rozvoje fibrilace síní. Lékaři znají asi čtrnáct variant změn v genotypu, které vedou k selhání rytmu.
Diagnostika
Před stanovením diagnózy fibrilace síní zapíše lékař do anamnézy anamnézu, kde budou důležitou informací následující informace:
- přítomnost abnormalit štítné žlázy, gastrointestinálního traktu, plic a dalších;
- mají blízké příbuzné podobné arytmie;
- ženy zažívají menopauzu;
- pokud si sám pacient všiml poruch rytmu, lékaře bude zajímat, jak dlouho trvají.
Další je fyzikální vyšetření. S jeho pomocí lékař také provádí diferenciální diagnostiku s třesem. Při poslechu se tepová frekvence bude lišit od tepové frekvence na zápěstí. Závěr o pravidelnosti rytmu se dělá podle výsledků EKG, které je považováno za zvláště informativní diagnostickou metodu. Všechny přijaté informace jsou také zaznamenány v anamnéze. Při vyšetřování starších jedinců je nutně zobrazen elektrokardiogram. Toto opatření snižuje počet pacientů, u kterých se následně rozvine akutní srdeční selhání a ischemická cévní mozková příhoda, a také zlepšuje diagnostiku asymptomatických a záchvatovitých forem fibrilace. Chcete-li to diagnostikovat, je nejlepší uchýlit se k nepřetržitému monitorování Holterem.
Nyní existují inovativní metody, pomocí kterých mohou jednotlivci nezávisle identifikovat porušení. Z hlediska informativnosti jsou však horší než kardiogram.
Léčebná opatření
Po stanovení diagnózy fibrilace síní se provádí komplexní léčba. To bere v úvahu faktory jako:
- symptoms;
- čísla krevního tlaku;
- tep;
- nebezpečí cévní mozkové příhody;
- pravděpodobnost obnovení sinusového rytmu;
- přítomnost souběžné patologie zhoršující průběh arytmie.
Po zhodnocení stavu pacienta lékař rozhodne o taktice jeho řízení.
Pro prevenci mrtvice jsou zobrazeny:
- Warfarin;
- Dabigatran, Apixaban.
K ovládání srdeční frekvence se dodržují následující strategie:
- regulace tepové frekvence;
- obnovení přirozeného sinusového rytmu.
Výběr taktiky pro léčbu fibrilace síní samozřejmě závisí na řadě důvodů – to jsou zkušenosti s patologií, závažnost symptomů, přítomnost závažných doprovodných onemocnění, věk a další. U starších pacientů se nejčastěji používá první strategie. Díky tomuto přístupu se omezují projevy onemocnění a zlepšuje se aktivita pacientů v každodenním životě.
Verapamil, Diltiazem a Bisoprolol jsou léky volby pro rychlé snížení srdeční frekvence. Když je arytmie kombinována se srdečníinsuficience vykazuje kombinace beta-blokátorů s deriváty digitalisu - Digoxin. U jedinců s nestabilním krevním tlakem se doporučuje intravenózní podání amiodaronu.
Použít pro trvalý příjem:
- Beta-blokátory - Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol. Jsou dobře snášeny bez ohledu na věk.
- "Digoxin". Je důležité zvolit správné dávkování kvůli toxicitě.
- Rezervní lék – Amiodaron.
V případě onemocnění - fibrilace síní - k dosažení cílové úrovně (110 tepů za minutu) srdeční frekvence se tedy výběr léků provádí individuálně. Zpočátku se doporučuje minimální dávka, která se pak postupně zvyšuje, dokud se nedosáhne terapeutického účinku.
Byla prokázána účinnost perkutánní katetrizační ablace při léčbě fibrilace síní, a zejména při snižování symptomů. Použití této metody spolu s nejnovějšími antikoagulancii a antiarytmiky nové generace výrazně zlepšuje prognózu. Léčba fibrilace síní je:
- užívat antikoagulancia;
- korekce kardiovaskulární patologie;
- úleva od příznaků.
Podle nejnovějších klinických doporučení je léčba fibrilace síní založena na nových přístupech k antiarytmické léčbě. Ke snížení frekvence fibrilace síní nebo omezení jejích projevů se aktivně využívají různé nelékové intervence.
Pohotovostní kardioverze
Jinak se tomu říká také elektropulzní terapie - jde o manipulaci, pomocí které je možné obnovit narušený rytmus srdečních kontrakcí vystavením elektrickým výbojům. Zdrojem elektrických impulsů je sinusový uzel, který zajišťuje rovnoměrnou kontrakci myokardu, nachází se ve stěně srdce. Kardioverze se dělí na:
- Farmakologický - sinusový rytmus se normalizuje asi u padesáti procent pacientů při použití Amiodaronu, Flecainidu, Propafenonu a dalších v léčbě paroxysmální fibrilace síní. Nejlepší výsledek dává, je-li zahájen nejpozději do čtyřiceti osmi hodin po začátku záchvatu. V tomto případě nejsou na rozdíl od hardwarové metody nutná přípravná opatření. Kromě toho existuje způsob, jak normalizovat srdeční rytmus doma. Říká se tomu „pilulka do kapsy“. Používají k tomu "propafenon", "flekainid".
- Elektrická – tato metoda kardioverze je indikována u jedinců s těžkým oběhovým selháním ve výsledném paroxyzmu fibrilace síní.
Uvažujme případ z praxe. Podle anamnézy je paroxysmální fibrilace síní předběžnou diagnózou, která byla stanovena u 25letého pacienta. Vznesl následující stížnosti:
- neschopnost se zhluboka nadechnout;
- heartbeat;
- pocit dušnosti;
- obecná slabost;
- točení hlavy.
Mladý muž se vážně zabýval silovým trojbojem a při dalším přiblížení ztratil vědomí. U matky a babičky pacienta byla diagnostikována fibrilace síní. Při fyzické prohlídce:
- bledost dermis;
- dušnost v klidu;
- snížený tlak, jehož horní mez je 90 a spodní mez je 60 mm. rt. Art.;
- při poslechu je srdeční frekvence 400 tepů za minutu, první tón je slyšet hlasitěji než normálně;
- nepravidelný rytmus na radiální tepně;
- tep 250 tepů za minutu.
Byla nařízena další vyšetření k potvrzení diagnózy.
Po dobu ústavní léčby probíhalo 24hodinové monitorování EKG, paroxyzmy fibrilace síní nebyly v anamnéze registrovány, tedy nebyly pozorovány. Pacientka podstoupila farmakologickou kardioverzi s dofetilidem. V důsledku toho se obnovil sinusový rytmus. Mladému muži se doporučuje omezit fyzickou aktivitu.
Fibrilace síní: léčba
Zvažme možnosti léčby na příkladu několika skutečných kazuistik:
- IHD, paroxysmální fibrilace síní, srdeční selhání – diagnóza byla stanovena na základě anamnézy, vyšetření, výzkumu. Pacient N., 70 let, byl přijat do nemocnice se stížnostmi na silné kompresivní bolesti v retrosternální oblasti, které se objevují při zátěži, bušení srdce, přetrvávající dušnost a pocit tíhy za hrudní kostí. Po užití Nitroglycerinu byl bolestivý syndrom po pěti až deseti minutách zastaven. PacientIHD byla diagnostikována před rokem. Nedostal žádnou léčbu. Při přijetí je dermis bledá, hranice srdce posunuty doleva. Tlumené srdeční ozvy, tachyarytmie, systolický šelest, srdeční frekvence sto dvacet tepů za minutu. Ve zdravotnickém zařízení byla předepsána následující terapeutická léčba: Anaprilin, Kordaron, Celanid, Nitroglycerin a intravenózní infuze glukózy.
- Další příklad historie případu. IHD, paroxysmální fibrilace síní, ventrikulární extrasystola, chronické srdeční selhání. Pacient T., 60 let, si v den příjezdu do nemocnice stěžuje na takové potíže, jako je přerušení činnosti srdce (trvající jeden den), objevující se hlavně během dne s psycho-emocionálním vzrušením a fyzickou aktivitou, dušnost, časté bušení srdce, slabost. Zastávky v práci hlavního orgánu začaly být pociťovány před čtrnácti lety, selhání rytmu podle typu záchvatové fibrilace síní a komorová extrasystola byla diagnostikována měsíc před hospitalizací. Po doplňujících vyšetřeních bylo zjištěno: nepravidelný a nepravidelný sinusový rytmus, šedesát šest tepů, projevy hypertrofie levé komory, selhání srdečního rytmu podle typu paroxysmální fibrilace síní. V anamnéze je uvedena tato léčba: klid na lůžku, statiny - Atorvastatin, antikoagulancia - Clexane, dále Warfarin, Aspirin kardio, Clopidogrel, Asparkam, Prestarium, Betaloc ZOK, nitrožilně "Chlorid sodný".
- Byl přijat nemocný K, 70 letnemocnice se stížnostmi na dušnost, únavu, mírné retrosternální bolesti, bušení srdce při zátěži. Před dvěma lety onemocněl (bušení srdce, slabost, dušnost, bolesti v oblasti srdce, vyzařující do levé končetiny a lopatky), došlo k prvnímu záchvatu, při kterém ztratil vědomí. Nepamatuje si, jakou léčbu dostal a jaká byla stanovena diagnóza. Při příjmu je puls nerytmický synchronní, osmdesát šest tepů za minutu. Po obdržení výsledků dalších vyšetření a údajů z vyšetření, jakož i historie vývoje onemocnění, byla stanovena klinická diagnóza: difuzní kardioskleróza, onemocnění koronárních tepen, fibrilace síní. V anamnéze je indikován následující léčebný plán: při opakovaných atakách vytvořit podmínky pro zajištění proudění čerstvého vzduchu, posadit a uklidnit pacienta. Intravenózní injekce chloridu sodného, Kordaronu, Isoptinu, Novocainamidu. Používejte srdeční glykosidy, beta-blokátory.
- Nemocný V., 66 let. V době přijetí se vyskytly stížnosti na tlakovou bolest v oblasti srdce, ke které dochází při zátěži. V tomto případě bolest dává dolní čelisti, levé lopatce a horní končetině. Po požití dusičnanů to po třech minutách přestane. Při rychlé chůzi - dušnost. Kromě toho jednotlivci zaznamenávají přerušení činnosti hlavního orgánu, které je doprovázeno rychlým srdečním tepem, závratěmi a celkovou slabostí. Poprvé jsem se cítil špatně před šesti lety. Byl léčen ambulantně a v nemocnici, užíval nitroglycerin, Metoprolol, Veroshpiron, acetylsalicylkyselina. Předběžná diagnóza, dle anamnézy: „ICHS, fibrilace síní, námahová angína“. Pacientka byla naplánována na kontrolní vyšetření. Byl vytvořen léčebný plán zahrnující příjem dusičnanů, beta-blokátorů, antagonistů vápníkových iontů. Při absenci monoterapie léky z uvedených farmakologických skupin kombinovaná léčba.
Úleva od fibrilace síní
U každého pacienta s fibrilací síní jsou v anamnéze indikovány dva programy pro léčbu současně:
- Pro všechny jedince – prevence tromboembolie. To je primární úkol lékařů. Pro tyto účely se používají nepřímé antikoagulancia - Warfarin, Dabigatran etexilát, Rivaroxaban. V případě kontraindikací jejich použití se používají - "Clopidogrel", "Tikagrelol", kyselina acetylsalicylová. Vzhledem k tomu, že použití antitrombotické terapie je nebezpečné vzhledem ke krvácení, o jejich jmenování pacientům se rozhoduje individuálně s přihlédnutím ke všem rizikům.
- V perzistující formě - zástava arytmií a prevence relapsů, tedy kontrola rytmu. U tohoto typu fibrilace síní v anamnéze onemocnění je lékem volby amiodaron. Kromě toho klinické pokyny zahrnují také léky, jako je propafenon, aymalin, novokainamid, dofetilid, flekainid.
- S konstantní formou - obnovení srdeční frekvence. K tomu jsou uvedeny přípravky s rychlým účinkem - "Metoprolol" nebo "Esmolol", které se podávají intravenózně nebo sublingválně "Propranolol". Pokud je to nemožnépoužití farmakoterapie nebo bez efektu, používá se ablace se současnou implantací kardiostimulátoru.
- V případě paroxysmální fibrilace síní je do anamnézy zapsán plán léčby, aby se zabránilo novým epizodám arytmie. Za tímto účelem se doporučuje pravidelně užívat antiarytmika - Metoprolol, Bisoprolol, Propafenon, Sotalol, Amiodaron. Uvedené léky mají minimální vedlejší účinky, včetně rizika komplikací v podobě sekundárních arytmií.
Léčba IHD
Pro potvrzení této diagnózy je přesvědčivě stanovena její klinická forma. Častým a nejtypičtějším projevem je infarkt myokardu nebo angina pectoris. Jiné klinické příznaky jsou zaznamenány zřídka. Po analýze tisíců anamnéz se v ojedinělých případech setkala ischemická choroba srdeční, arytmická varianta fibrilace síní. Tato forma se projevuje ve formě plicního edému, záchvatů srdečního astmatu, dušnosti. Jeho diagnostika je obtížná. Konečná diagnóza se stanoví na základě výsledků pozorování a údajů ze selektivní koronarografie nebo elektrokardiografických studií v zátěžových testech. Specifická terapie závisí na klinické formě. Obecná léčebná opatření zahrnují:
- Omezení fyzické aktivity.
- Dietní jídlo.
- Farmakoterapie - antiagregancia, beta-blokátory, fibráty a statiny, nitráty, hypolipidemika a antiarytmika, antikoagulancia, diuretika, ACE inhibitory.
- Endovaskulární koronární angioplastika.
- Chirurgie.
- Nemedikamentózní léčba – kmenové buňky, hirudoterapie, rázová vlna a kvantová terapie.
Prognóza patologie je nepříznivá, protože léčba zastaví nebo zpomalí proces, ale neposkytne úplné vyléčení. Nemoc je chronická a progresivní.
Různé přístupy k léčbě permanentní fibrilace síní. Případová historie
U většiny jedinců se fibrilace síní vyvine do trvalé nebo přetrvávající formy, která zhoršuje průběh základního onemocnění.
V tomto případě cíl normalizace sinusového rytmu v podstatě nestojí za to. V nekomplikovaném stadiu onemocnění se však lékaři někdy pokoušejí normalizovat sinusový rytmus pomocí farmakoterapie nebo kardioverze. V ostatních případech je cílem dosáhnout maximálně osmdesáti zdvihů v klidu a sto dvacet v zátěži. Kromě toho je nutné snížit riziko tromboembolie. Je zakázáno obnovit sinusový rytmus, pokud je v anamnéze s trvalou formou fibrilace síní uvedena informace o přítomnosti jedince:
- srdeční vady vyžadující operaci;
- tyreotoxikóza;
- aneuryzmata levé komory;
- aktivní revmatická onemocnění;
- chronické srdeční selhání třetího stupně;
- intrakardiální tromby;
- těžká arteriální hypertenze;
- dilatační kardiomyopatie;
- časté záchvaty arytmií;
- slabost sinusového uzlu a bradykardieformy fibrilace síní a snížení srdeční frekvence.
Při konstantní fibrilaci je účinek užívání léků používaných k obnovení rytmu do čtyřiceti procent. Pokud nemoc netrvá déle než dva roky, pak použití terapie elektrickým impulsem zvyšuje šanci na úspěch o devadesát procent. Pokud porucha rytmu trvá dlouhou dobu a lékař ani pacient se jej nepokusí obnovit, pak důvodem tohoto chování jsou pochybnosti o dlouhodobém udržení sinusového rytmu při diagnostikované perzistující fibrilaci síní.
Anamnéza, která je považována za důležitý lékařský dokument, odráží stav pacienta, schéma diagnostických a terapeutických manipulací a dynamiku onemocnění. Anamnéza není jen výčet informací obdržených od pacienta a toho, co lékař při vyšetření odhalil, je to zobecněný soubor dat prezentovaný ve formě podrobné a logicky ucelené zprávy. Kvalita tohoto dokumentu je přímo závislá na úrovni znalostí lékaře. Při jeho provádění by navíc měla být dodržována zvláštní pravidla, jejichž dodržování pomůže vyhnout se různým chybám, včetně právních. Například, když je hlavní diagnóza "ICHS, fibrilace síní, trvalá forma", kazuistika velmi podrobně a podrobně uvádí: obtíže, anamnézu onemocnění a života, údaje z objektivního a doplňkového vyšetření, plán léčby. V případě trvalé varianty arytmie je indikována chirurgická léčba -ablaci a instalaci speciálního přístroje (kardiostimulátoru). Po operaci je prognóza pro život jedince příznivá.
Klinická farmakologická anamnéza: fibrilace síní
Příběh podrobně popisuje následující anamnézu jedince: životní, dědičnou, expertizní, farmakologickou, alergologickou. Stejně jako data objektivního vyšetření, výsledky instrumentálních a laboratorních metod výzkumu, zdůvodnění diferenciální a klinické diagnózy, účel a cíle léčby. Pro vyléčení konkrétního pacienta se provádí rozumný výběr farmakologických skupin. Například nejdůležitější směry v léčbě fibrilace síní jsou přímé zbavení se arytmie a prevence tromboembolických následků. Existují dva způsoby léčby fibrilace síní:
- Obnova a udržení sinusového rytmu - kardioverze (farmakologická a elektrická). Při ní vždy existuje riziko tromboembolie.
- Kontrola komorové frekvence při zachování fibrilace síní. U perzistující fibrilace síní je nezbytná stabilizace sinusového rytmu. V kazuistikách různých pacientů se setkáváme s elektrickou i farmakologickou kardioverzí. Zachování sinusového rytmu je navíc nutné i u jedinců s paroxysmální formou fibrilace síní. K tomuto účelu se používají převážně disopyramid, propafenon, prokainamid, amiodaron.
Při výběru léku z jedné skupiny vyloučenoléky, které mohou zhoršit stav pacienta. V kazuistice popisují jak interakci vybraných léků, tak negativní jevy, které se mohou objevit při farmakoterapii. Následující text popisuje účinnost léčby.
