Pojem „ošetřovatelská diagnóza“byl poprvé použit lékaři ve Spojených státech amerických v polovině 50. let 20. století. Teprve v roce 1973 byl oficiálně zakotven na legislativní úrovni. Důvodem bylo, že na léčbě pacientů se spolu s lékaři podílí i ošetřující personál. Sestry jsou zároveň odpovědné za provádění všech lékařských manipulací a procedur předepsaných lékařem.
Stanovení ošetřovatelské diagnózy
Důležitou součástí práce sestry je identifikace a klasifikace problémů pacienta. Obvykle je lze rozdělit na ty, které existují v reálném životě, a ty, které ještě neexistují, ale mohou se objevit v blízké budoucnosti. Existující problémy ruší pacienta v přítomnosti, proto je třeba je urychleně řešit. Aby se předešlo potenciálním problémům, je vyžadováno preventivní opatření personálu kliniky.
Ošetřovatelská diagnóza je rozbor skutečných a možných problémů pacienta a závěr o jeho zdravotním stavu, provedené sestrou a formulované v souladu s uznávanými standardy. Podle diagnózy stanovené sestrou se rozhoduje o dalším zásahu ošetřujícího personálu do procesu ošetřování pacienta.
Vztah mezi ošetřovatelským procesem a ošetřovatelskou diagnózou
Ošetřovatelský proces je promyšlený akční plán k identifikaci potřeb pacienta. Skládá se z několika fází, z nichž první je stanovení celkového stavu pacienta. V této fázi sestra provádí fyzikální vyšetření včetně měření krevního tlaku, tělesné teploty, hmotnosti a dalších procedur. S pacientem je navázán vztah založený na důvěře, aby bylo možné identifikovat psychické problémy.
Druhým krokem je identifikovat stávající a potenciální problémy bránící uzdravení a stanovit ošetřovatelskou diagnózu. K tomu jsou identifikovány primární priority, které vyžadují nouzové rozhodnutí v kompetenci sestry. Ve třetí fázi je vypracován plán práce pro ošetřovatelský tým, je stanovena posloupnost, metody a metody provádění lékařských opatření ke zmírnění stavu pacienta. Čtvrtá etapa spočívá v realizaci vypracovaného plánu a zajišťuje realizaci všech plánovaných akcí. V páté fázi se zjišťuje efektivita ošetřovatelské intervence, případně s přihlédnutím k názoru pacienta a jeho rodinných příslušníků.plán péče o pacienty se upravuje.
Výzkum potřeb pacientů
Mezi problémy pacienta a ošetřovatelskou diagnózou existuje určitý vztah. Před umístěním musí sestra identifikovat všechny potřeby pacienta a formulovat klinický úsudek o pacientově odpovědi na onemocnění. Reakce může být spojena nejen s onemocněním, ale také s podmínkami pobytu na klinice, fyzickým stavem (zhoršené polykání, inkontinence moči, nedostatek nezávislosti), psychickým nebo duchovním nepohodlím, osobními okolnostmi.
Po prostudování potřeb pacienta a vedení podle standardů ošetřovatelské praxe sestra sestaví plán péče o konkrétního pacienta s uvedením motivace pro své jednání.
Klasifikace problémů pacientů
Při stanovení ošetřovatelské diagnózy u pacienta se současně odhalí řada problémů, které se skládají ze dvou skupin: existujících ve skutečnosti a potenciálních, které mohou nastat, pokud nebudou přijata opatření k léčbě onemocnění. Mezi existujícími problémy se v první řadě rozlišují prioritní, u kterých je nutná neodkladná péče, přechodné, které nepředstavují ohrožení života, a sekundární, které s nemocí nemají nic společného.
Potenciální komplikace zahrnují rizika spojená s dekubity u pacientů upoutaných na lůžko, vedlejší účinky způsobené léky, krvácení v důsledku ruptury aneuryzmatucév, dehydratace organismu se zvracením nebo řídkou stolicí a další. Jakmile jsou identifikovány prioritní problémy, začíná plánování a implementace ošetřovatelských intervencí.
Realizace ošetřovatelského plánu
Hlavním cílem ošetřovatelské diagnostiky je zmírnit utrpení pacienta a vytvořit maximální komfort, který může sestra v procesu léčby poskytnout. Ošetřovatelská intervence v procesu léčby je rozdělena do tří kategorií:
- nezávislé činnosti znamenají provádění činností souvisejících s odbornými dovednostmi a nevyžadující souhlas lékaře (naučení pacienta pravidlům sebepéče, doporučení příbuzným ohledně péče o pacienta atd.);
- závislé činnosti zahrnují provádění procedur předepsaných lékařem (injekce, příprava na diagnostické vyšetření);
- vzájemně závislé činnosti jsou spolupráce sestry s lékařem a příbuznými pacienta.
Všechny provedené úkony jsou zaznamenávány do příslušné dokumentace, podle které jsou následně ošetřovatelské činnosti posuzovány.
Rozdíly mezi lékařskou a ošetřovatelskou diagnózou
Klasifikace diagnóz stanovených sestrou zahrnuje 114 položek. Mezi lékařskou a ošetřovatelskou diagnózou jsou značné rozdíly. Pokud první prokáže onemocnění na základě existujících příznaků a výsledků diagnostického vyšetření v souladu s mezinárodní klasifikací nemocí, pak ve druhém případězjišťuje se fyzický a psycho-emocionální stav pacienta a jeho reakce na onemocnění. Poté je vypracován plán odchodu, který je přijatelný pro obě strany.
Diagnóza lékaře zůstává po celou dobu léčby neměnná a ta sesterská se může denně měnit v závislosti na pacientově pohodě. Léčba předepsaná lékařem je prováděna v rámci uznávané lékařské praxe, ošetřovatelská intervence pak v kompetenci sestry.
Účinnost ošetřovatelské péče
V závěrečné fázi se hodnotí efektivita ošetřovatelské péče poskytované pacientovi v průběhu léčby. Práce sestry je denně hodnocena podle dominantního problému ode dne nástupu pacienta do nemocnice až do jeho propuštění nebo smrti. Veškeré informace o průběhu ošetřovatelského procesu sestra denně zaznamenává do pozorovací tabulky. Dokumentace zaznamenává pacientovu reakci na péči a léčebné postupy, identifikuje problémy, které je třeba řešit.
Po dosažení cíle léčby se na mapě vytvoří odpovídající značka. Pokud není cíle dosaženo a pacient potřebuje další péči, jsou indikovány důvody, které způsobily zhoršení stavu a podle toho je plán upraven. Za tímto účelem se hledají nové problémy pacientů a identifikují se nové potřeby péče.
Příklady ošetřovatelské diagnózy
V individuální pozorovací tabulce popisují pacientova slova existující problémy a stížnosti. Jde o subjektivní názor pacientaléčbě pomáhá lépe formulovat cíle a určit časový rámec, během kterého je možné zlepšení. Spolu s tím sestra zaznamenává objektivní zhodnocení jeho stavu s uvedením ošetřovatelské diagnózy, jejíž příkladem jsou záznamy:
- nevolnost a zvracení v důsledku intoxikace těla;
- bolest na hrudi, která se objevila na pozadí uspokojivého stavu;
- opakované zvracení po užití léků;
- vysoký krevní tlak v důsledku stresu;
- zvýšená úzkost, strach.
Takových záznamů může být mnoho, jejich analýza umožňuje úpravu předepsané léčby a přispívá k rychlému uzdravení pacienta.
