Komorový flutter je komorová tachyarytmie, která má pravidelný, rychlý rytmus (asi 200–300 tepů za minutu). Nejčastěji může být stav doprovázen poklesem krevního tlaku. Není vyloučena ztráta vědomí, bledost, difúzní cyanóza kůže, agonální dýchání, křeče, rozšířené zorničky.
Kromě toho může vyvolat náhlou koronární smrt. Diagnóza takové patologie se provádí na základě elektrokardiografických studií a klinických údajů. Pohotovostní péče o flutter komor zahrnuje okamžitou defibrilaci a kardiopulmonální resuscitaci.
Co je to ventrikulární flutter?
Podobným jevem je dezorganizovaná elektrická aktivita myokardu, která se vyznačuje častou a rytmickou kontrakcí komor. Frekvence takových kontrakcí přesahuje 200 tepů za minutu. Může také přejít ve fibrilaci (blikání), kteráprojeví se častou, až 500 tepy, ale nepravidelnou a nepravidelnou komorovou aktivitou.
Na kardiologickém oddělení odborníci klasifikují fibrilaci a flutter jako nebezpečný typ arytmie, která může vést k neefektivní hemodynamice. Navíc jsou nejčastějšími příčinami arytmické smrti. Podle epidemiologických údajů se fibrilace a flutter nejčastěji vyskytují u jedinců, jejichž věk se pohybuje od 47 do 75 let. Charakteristickým znakem je, že u mužů se objevují třikrát častěji než u žen. V 70–80 % případů je náhlá smrt způsobena fibrilací komor.
Příčiny patologie?
Komorový flutter se může objevit na pozadí různých srdečních onemocnění, v přítomnosti různých extrakardiálních patologií. Poměrně často může být organické poškození myokardu, které se vyvíjí na pozadí IHD, komplikováno fibrilací a flutterem komor. Kromě toho tato patologie doprovází následující nemoci:
- postinfarkční kardioskleróza;
- srdeční aneuryzma;
- akutní infarkt myokardu;
- myokarditida;
- hypertrofická kardiomyopatie;
- dilatační kardiomyopatie;
- Wolf-Parkinson-White syndrom;
- chlopenní onemocnění srdce (aortální stenóza, prolaps mitrální chlopně).
Jiné důvody
Vzácně může dojít k rozvoji této poruchy v důsledku intoxikacesrdeční glykosidy, nerovnováha elektrolytů, vysoké hladiny katecholaminů v krvi, úrazy elektrickým proudem, poranění hrudníku, srdeční otřesy, hypoxie, acidóza, hypotermie. Komorovou tachykardii mohou také způsobit některé léky, například sympatomimetika, barbituráty, narkotická analgetika, antiarytmika.
Další příčinou flutteru jsou kardiochirurgické zákroky. Patří mezi ně koronární angiografie, elektrická kardioverze, defibrilace na kardiologickém oddělení.
Patogeneze ventrikulárního flutteru
Vývoj takového onemocnění přímo souvisí s mechanismem re-entry, který má kruhový charakter cirkulace vzruchové vlny procházející komorovým myokardem. Způsobuje časté a rytmické stahování komor a neexistuje žádný diastolický interval. Re-entry smyčka může být umístěna podél obvodu celé infarktové zóny, nebo v místě ventrikulárního aneuryzmatu. Tabulka normální srdeční frekvence podle věku bude uvedena níže.
Hlavní roli v patogenezi komorové fibrilace hraje mnohočetné náhodné re-entry vlny, které vyvolávají kontrakci jednotlivých vláken myokardu, přičemž nedochází ke kontrakcím komor. Tento jev je způsoben elektrofyziologickou heterogenitou myokardu: současně mohou být různé části komor v období repolarizace a v období depolarizace.
Co spouští?
Komorová fibrilace a flutter zpravidla začínáventrikulární a supraventrikulární extrasystoly. Mechanismus opětovného vstupu může také iniciovat komorovou a síňovou tachykardii, Wolff-Parkinsonův-Whiteův syndrom, fibrilaci síní a následně je podpořit.
V procesu rozvoje chvění a blikání se tepový objem srdce rychle zmenšuje a poté se stává nulovým. V důsledku toho se krevní oběh okamžitě zastaví. Paroxysmální flutter a ventrikulární fibrilace jsou vždy doprovázeny synkopou a stabilní forma tachyarytmie má za následek nejprve klinickou a poté biologickou smrt.
Klasifikace komorového flutteru
V procesu vývoje procházejí srdeční choroby, jako je fibrilace komor a flutter, čtyři fáze:
První je tachysystolická fáze flutteru komor. Doba trvání této fáze je maximálně dvě sekundy. Vyznačuje se častým, koordinovaným srdečním tepem. Na EKG toto stadium odpovídá 3-6 komorovým komplexům s ostrou oscilací s vysokou amplitudou.
Druhým stádiem je konvulzivní komorová tachyarytmie. Jeho trvání je od 15 do 50 sekund. Vyznačuje se častými, lokálními kontrakcemi myokardu nepravidelného charakteru. EKG odráží tuto fázi ve formě vysokonapěťových vln různé velikosti a amplitudy.
Třetí stádium je stádium komorové fibrilace. Doba trvání této fáze je 2-3 minuty. Je doprovázena mnohočetnými nepravidelnými kontrakcemi jednotlivých zón myokardu,s různými frekvencemi.
Čtvrtá fáze je atonie. Toto stadium se rozvíjí přibližně 2-5 minut po začátku fibrilace komor. Čtvrté stadium je charakterizováno malými, nepravidelnými vlnami kontrakcí, rostoucím počtem oblastí, které se přestaly stahovat. Na EKG se odrážejí v podobě nepravidelných vln, jejichž amplituda postupně klesá.
Kardiologové rozlišují mezi fibrilací komor a flutterem podle varianty klinického vývoje. Existují tedy trvalé a paroxysmální formy. Zároveň může mít flutterování druhé formy rekurentní charakter, to znamená, že se může opakovat několikrát během dne.
Příznaky
Srdeční onemocnění – ventrikulární fibrilace a flutter ve skutečnosti odpovídají klinické smrti. Pokud dojde k flutteru, pak je krátkodobě možné udržet nízký srdeční výdej, vědomí a arteriální hypotenzi. Vzácně může flutter komor vést ke spontánní obnově rytmu sinusového typu. Nejčastěji se takový nestabilní rytmus změní v fibrilaci komor.
Flutter a fibrilace komor doprovázejí následující příznaky:
- zástava oběhu;
- ztráta vědomí;
- zmizení pulsu na stehenní a karotické tepně;
- agonální dýchání;
- ostrá bledost;
- rozšíření zornic;
- difuzní cyanóza kůže;
- nedostatečná reakce na světlo;
- nedobrovolnýdefekace a močení;
- tonické křeče.
Pokud jsou tyto příznaky pozorovány a je prokázáno, že došlo k fibrilaci komor a flutteru, pacient potřebuje okamžitou lékařskou pomoc. Centrální nervový systém a další orgány budou nevratně poškozeny, pokud se normální srdeční rytmus neobnoví do 4-5 minut.
Komplikace
Smrt je nejnepříjemnějším výsledkem takových odchylek. V důsledku kardiopulmonální resuscitace se mohou objevit následující komplikace:
- aspirační pneumonie;
- zlomenina žeber s následným poraněním plic;
- hemotorax;
- pneumotorax;
- popáleniny kůže;
- různé arytmie;
- hypoxická, anoxická, ischemická encefalopatie;
- dysfunkce myokardu v důsledku reperfuzního syndromu.
Diagnostika flutteru komor
Ventrikulární fibrilaci a flutter lze rozpoznat a diagnostikovat pomocí klinických a elektrokardiografických údajů. Pokud existuje taková odchylka, pak se na elektrokardiografické studii zobrazí ve formě pravidelných, rytmických vln, které mají téměř stejný tvar a amplitudu. Připomínají křivku sinusového typu s frekvencí kmitů 200-300 za minutu. Také na EKG není žádná izoelektrická čára mezi vlnami, vlnami P a T.
Pokud existuje komorová fibrilace, budebyly zaznamenány vlny o tepové frekvenci (tepové frekvenci) 300-400 kmitů za minutu, které plynule mění dobu trvání, tvar, směr a výšku. Mezi vlnami není žádná izoelektrická čára.
Fibrilaci komor a flutter je třeba odlišit od srdeční tamponády, masivní PE, supraventrikulární arytmie, paroxysmální komorové tachykardie.
Tabulka srdeční frekvence je normální podle věku je uvedena níže.
Léčba ventrikulárního flutteru
V případě ventrikulárního flutteru nebo fibrilace by měla být poskytnuta okamžitá resuscitace k obnovení sinusového rytmu. Primární resuscitace by měla zahrnovat prekordiální výboj nebo umělé dýchání v tandemu se stlačováním hrudníku. Specializovaná kardiopulmonální resuscitace zahrnuje mechanickou ventilaci a elektrickou defibrilaci srdce.
Současně s resuscitačními opatřeními by měly být intravenózně podány roztoky atropinu, adrenalinu, hydrogenuhličitanu sodného, prokainamidu, lidokainu, amiodaronu, síranu hořečnatého. Paralelně s tím je nutná opakovaná elektrofibrilace. V tomto případě by s každou sérií měla být energie navýšena z 200 na 400 J. Pokud dojde k recidivě fibrilace a flutteru komor, ke kterému dochází v důsledku úplného atrioventrikulárního srdečního bloku, pak je nutné přistoupit k dočasné stimulaci srdečních komor s rytmem, který přesahuje jejich vlastní frekvenciváhání.
Speciální pokyny
Pokud pacient neobnoví spontánní dýchání, srdeční činnost, vědomí do 20 minut, nereaguje na světlo zornic, musí být resuscitační opatření zastavena. Pokud byla resuscitace úspěšná, pak je pacient přeložen na JIP k dalšímu pozorování. Následně ošetřující kardiolog rozhodne, zda je nutné implantovat kardioverter-defibrilátor nebo dvoukomorový kardiostimulátor.
