Krvácení z rozšířených žil jícnu je nebezpečná komplikace, která se může rozvinout u řady onemocnění jater a horního zažívacího traktu. Tato patologie je charakterizována hojným krvácením do lumen vnitřních orgánů. Tento stav se vyvíjí zpravidla rychle a velmi špatně reaguje na konzervativní terapii. Aby se zabránilo rozvoji této patologie, je nesmírně důležité zjistit, co ji vyvolává, jaké příznaky se projevuje a jak pomoci pacientovi s krvácením z jícnových varixů.
Popis nemoci
Z komplikací syndromu portální hypertenze je nejčastěji diagnostikováno krvácení z rozšířených žil jícnu. Podle MKN-10 (kód (I85.0)) tato patologie patří do kategorie onemocnění oběhového systému.
Když mluvíme o mechanismu rozvoje krvácení, nejprve bychom měli zmínit prudký skoktlak v portální žíle nebo krvácivé poruchy. Někdy je za první klinický projev portální hypertenze považováno krvácení z rozšířených žil jícnu (v MKN-10 je onemocnění zařazeno do pododdílu „Nemoci žil, lymfatických cév a mízních uzlin, jinde nezařazené“). Krvácení se často vyvíjí v dětství u pacientů, kteří již byli operováni kvůli zvětšeným krevním cévám v jícnu.
Důvod vývoje
Patologie může být důsledkem řady onemocnění trávicího systému, počínaje onemocněními, které přímo postihují jícen a gastrointestinální trakt, až po problémy s játry. Mimochodem, poruchy ve fungování žlázy způsobené jejím virovým nebo toxickým poškozením jsou nejčastější příčinou krvácení z rozšířených žil jícnu. Cirhóza a další chronické jaterní patologie jsou charakterizovány portální stázou krve a křečovými žilami. Přirozeným výsledkem progrese takových onemocnění je expanze povrchového žilního plexu v dolní části jícnu. Vzhledem k tomu, že krevní cévy jsou lokalizovány velmi blízko sliznice, přímo pod ní, mohou se snadno poranit a stát se zdrojem intenzivního krvácení. V některých případech je jediným způsobem, jak zastavit krvácení, chirurgický zákrok.
Mezi místními faktory vyvolávajícími rozvoj této komplikace stojí za zmínku i zdánlivě nevýznamné epizodypoškození sliznice jícnu. Patří mezi ně:
- refluxní ezofagitida;
- Barrettův jícen;
- maligní nádory (zejména často spinocelulární karcinom nebo adenokarcinom).
Kromě těchto důvodů může dojít ke krvácení v důsledku poranění povrchu stěn jícnu cizím tělesem, stejně jako poleptání sliznice nebo vystavení toxickým látkám. Divertikl jícnu a strangulovaná brániční kýla se někdy stávají pravděpodobnými faktory rozvoje krvácení.
Do samostatné kategorie příčin krvácení z křečových žil jícnu patří lékařské chyby. K poškození této části gastrointestinálního traktu dochází při neopatrných diagnostických a chirurgických zákrocích.
Hlavní příznaky chronického krvácení
Riziko krvácení je relativně nízké, a proto je tato patologie extrémně vzácná. Ale zároveň by se krvácení z rozšířených žil jícnu nemělo zaměňovat s chronickým krvácením způsobeným drobným poškozením sliznice. Takové krvácení je recidivujícího trvalého charakteru a projevuje se tzv. anemickým syndromem, který je charakterizován:
- rychlá fyzická a duševní únava;
- bledost kůže a sliznic;
- útoky bolesti hlavy;
- závratě.
Tyto a další příznaky anémie by podle výsledků měly být základem pro dodání klinického krevního testukterý každý specialista odhalí snížené hladiny červených krvinek a hemoglobinu. Budou důvodem k důkladnější diagnostice. Vzácně může krvácení způsobit chrápání během těhotenství.
Příznaky akutního krvácení
Typy krvácení z dilatovaných žil jícnu v MKN-10 se nerozdělují na chronické a akutní. Kromě toho je druhý intenzivní, je charakterizován samostatným komplexem symptomů. Hlavním příznakem akutního krvácení z rozšířených žil jícnu je hemateméza. Masy vytékající z dutiny ústní jsou jasně červené barvy bez krevních sraženin, což svědčí o masivním krvácení způsobeném poškozením nebo perforací stěn orgánu.
Pro srovnání, u chronického krvácení z křečových žil jícnu malého objemu, barva a konzistence zvratků připomínají kávovou sedlinu v důsledku přeměny hemoglobinu pod vlivem kyseliny chlorovodíkové. V tomto případě zvratky získávají třešňový odstín, jsou v nich pozorovány sraženiny.
Dalším běžným příznakem jsou změny ve stolici. Při neustálém vstupu krve do střev se výkaly přeměňují na melenu, takže výkaly připomínají černou, polotekutou hmotu podobnou dehtu. Taková židle není pozorována bezprostředně po krvácení, ale nějakou dobu po prasknutí cév, což se vysvětluje odpovídajícím časovým obdobím pro průchod krve gastrointestinálním traktem do konečníku. Ve většině případů pro akutní krváceníz křečových žil jícnu (podle ICD-10 kód I85.0) se u pacientů rozvine bolest v dolní části hrudní nebo horní epigastrické části břicha.
Vyšetření pacientů s podezřením na krvácení
Pokud má pacient v anamnéze onemocnění, která mohou vyvolat krvácení ze žil jícnu (cirhóza jater, gastrointestinální onemocnění, hepatitida, refluxní choroba jícnu, vřed), měl by se lékař podrobně zeptat na původ tohoto onemocnění komplikace pacienta nebo jeho příbuzných, podmiňuje vznik příznaků charakteristických pro patologii, ať už jim předcházelo vzpírání, užívání léků.
Informativní a nejjednodušší způsob potvrzení chronického krvácení je klasický krevní test, který umožňuje určit sníženou hladinu hemoglobinu v krvi a chybějící červené krvinky. Kromě toho, pokud jsou při stanovení diagnózy potíže, doporučuje se pacientovi prozkoumat exkrementy na skrytou krev, zvláště pokud si pacient stěžuje na specifické změny ve stolici.
Endoskopie lumen jícnu je schopna ukončit a stanovit diagnózu s naprostou přesností. Tento diagnostický postup umožňuje vizuálně odhalit skutečnost krvácení v jícnu, určit zdroj průtoku krve a vybudovat další léčebnou taktiku. Výběr terapeutické techniky bude do značné míry záviset na objemu a povaze léze, na množství krevních ztrát, protožeHovoříme o akutním a život ohrožujícím stavu pacienta. Při krvácení z rozšířených žil jícnu by léčba neměla být odkládána.
Konzervativní terapie
V nekomplikovaných případech je neradikální léčba velmi účinná. Při stanovení diagnózy se provede transfuze čerstvě citrátové krve, kompatibilní ve skupině a Rh-příslušnosti. Infuze se provádí přes podklíčkové žíly. Objem injikované krve je určen celkovou pohodou pacienta, hladinou hemoglobinu a erytrocytů, jakož i ukazateli hematokritu a krevního tlaku. Minimální množství krve pro transfuzi je 200-250 ml, ale při silném krvácení z křečových žil jícnu, které neustává, může pacient během prvního dne dostat i více než 1,5 litru krve. Kromě toho se nutně injektuje plazma, Vikasol, Pituitrin. Kromě toho mohou předepsat léky obsahující kyselinu aminokapronovou, nainstalovat hemostatickou houbu.
Jíst orálně během období léčby je nepřijatelné. Do zastavení krvácení jsou pacientovi předepsány speciální léky pro parenterální podání. Kromě toho je důležité doplnit rovnováhu tekutin, elektrolytů, solí a vitamínů v jeho těle. Infuze léků se provádí pomalu, protože v důsledku prudkého přetížení cévního řečiště může dojít k opětovnému krvácení. Aby se předešlo hypertermickému syndromu, terapeutické roztoky se ochladí na teplotu 32-33 °C a na epigastrickou oblast se přiloží ledový obklad.
Následná léčba
Krvácení z křečových žil jícnu vyžaduje jmenování antibakteriálních léků a jiných léků, které pomohou vyrovnat se s obecnou intoxikací těla. Při těžké anémii, která ohrožuje rozvoj hypoxie, je pacient vybaven nosními katétry pro přívod zvlhčeného kyslíku.
Při komplikovaném neléčitelném krvácení jsou do terapeutického programu zařazeny steroidní přípravky (Dexamethason, Prednisolon). Pokud se portální hypertenze rozvine uvnitř ledvin, pak pro rozvoj insuficience je předepsán roztok "Glutamové kyseliny" v jednoprocentní koncentraci.
Pokud byla terapie provedena včas, stav pacienta se začne po 6-8 hodinách trvale zlepšovat: je pozorován stabilizovaný puls, krevní tlak, mizí bolest v hrudní kosti a v horní části břicha. I přes zástavu krvácení z rozšířených žil jícnu nelze odmítnout další léčbu. Odkapávací systém je odstraněn pouze 24-36 hodin po posledním záchvatu hematemeze.
Pacient nepřeruší transfuze krve a vitamínů, dokud se hladina hemoglobinu nestabilizuje. Průběh antibakteriálních léků je dokončen 7-10 den, ještě dříve přestanou užívat hormonální léky. Jakmile se celkový stav pacienta vrátí do normálu, jsou mu předepsány opakované krevní testy na biochemické parametry, splenoportografii a tonometrii. Podle výsledků diagnostiky v dynamice zotavení je akceptovánorozhodnutí o volbě další léčebné metody.
dieta
Během prvního týdne od chvíle, kdy je pacientovi dovoleno jíst jídlo orálně, může být pacient krmen pouze tekutou stravou. V prvních dnech můžete pít studený kefír nebo mléko. Při zavádění nových potravin do jídelníčku musíte být velmi opatrní. Teprve čtvrtý den je povolena tekutá bramborová kaše, krupice, kuřecí vývar.
Od osmého dne je jídelníček výrazně rozšířen, nově může jídelníček pacienta obsahovat nakrájené vařené nebo dušené libové maso, rýžovou nebo pohankovou kaši, dušenou zeleninu.
Chirurgie
Současně s konzervativní léčbou se lékař často rozhoduje pokusit se krvácení mechanicky zastavit, čehož dosáhne zavedením Blackmoreovy obstrukční sondy do jícnu. Zatímco je zařízení v jícnu, pacientovi jsou předepsány sedativa a léky proti bolesti. Pokud se krvácení během sondování nezastaví, vyvstává otázka naléhavé chirurgické operace.
Výběr metody intervence závisí na celkovém blahu pacienta a také na tom, zda daná osoba již podstoupila operaci portální hypertenze. U pacientů, kteří prodělali předchozí splenektomii s vytvořením orgánových anastomóz, se operace redukuje na podvázání křečových žil nebo srdeční části žaludku. Chirurgie má za cíl snížit tlak v portální žíle snížením průtoku krve dorozšířené cévy jícnu.
Technika ligace jícnové žíly
Tato metoda se používá nejen k odstranění krvácení, ale také k jeho prevenci v budoucnu. Pacient zaujme polohu na pravé straně pro torakotomii v levém sedmém mezižeberním prostoru. Manipulace se provádí v celkové anestezii. Při otevírání pleurální dutiny se plíce posune nahoru, poté se otevře mediastinální pohrudnice a jícen se v dolní části odstraní o 6-8 cm a pod něj se umístí pryžové držáky.
Dalším krokem při operaci je podélná ezofagotomie v oblasti 5-6 cm. V lumen orgánu a submukózní vrstvě jsou jasně patrné velké uzly žil. Na ně je šachovnicově umístěn kroutící steh a rána jícnu je uzavřena dvouřadými stehy ve vrstvách. Chirurg sešije i mediastinální pleuru, poté se pomocí přístroje rozšíří plíce a sešije se rána na hrudníku.
Tato operace má řadu nevýhod, protože v době sešívání uzlů křečových žil existuje vysoké riziko propíchnutí cévy a rozvoj těžkého krvácení. Samotný proces ezofagektomie je navíc často komplikován infekcí mediastina, rozvojem hnisavé pleurisy nebo mediastenitidy.
Prevence relapsu
Aby se předešlo opakujícím se epizodám jícnového krvácení a snížil se průtok krve do změněných žil, provádí se Tannerova operace. Prevence krvácení z křečových žil jícnuspočívá v probliknutí žil prekordiální oblasti bez otevření lumen žaludku. Taková manipulace má pozitivní vliv na výsledek operace, což je zvláště důležité pro komplexní nepřetržité i chronické krvácení.
