Jednou z nebezpečných infekčních nemocí, která v posledních letech nabírá na síle, je záškrt. Nebezpečný není ani tak zánětlivými procesy v horních cestách dýchacích, kůži, očích a genitáliích, ale otravou organismu toxiny patogenů – záškrtovými korynebakteriemi. Porážka hlavních systémů těla (nervových a kardiovaskulárních) může být docela nebezpečná a také vést k smutným následkům. O morfologii a mikrobiologii Corynebacterium diphtheria, jejich patogenitě a toxikogenitě, cestách infekce, příznacích a léčbě onemocnění si přečtěte článek
Záškrt včera a dnes
Tato nemoc je lidstvu známá již od starověku. Ve svých spisech ji popsal Hippokrates (460 př. n. l.), v 17. století epidemie záškrtu kosily obyvatele měst Evropy a od 18. století obyvatele Severní a Jižní Ameriky. Název nemoci (z řeckého Diphthera, což znamená "film") zavedený do medicínyFrancouzský pediatr Armand Trousseau. Původce onemocnění – bakterii Corynebacterium diphtheriae – poprvé objevil v roce 1883 německý lékař Edwin Klebs. Ale jeho krajan, mikrobiolog Friedrich Leffler, izoloval bakterii do čisté kultury. Poslední jmenovaný patří k objevu toxinu vylučovaného difterickými korynebakteriemi. První vakcína se objevila v roce 1913 a vynalezl ji Emil Adolf von Behring, německý mikrobiolog a lékař, laureát Nobelovy ceny za fyziologii.
Od roku 1974 výskyt a úmrtnost na záškrt výrazně poklesla ve všech zemích, které jsou členy Světové zdravotnické organizace, díky programům hromadného očkování. A pokud předtím na světě onemocnělo ročně více než milion lidí a zemřelo až 60 tisíc, pak po aplikaci očkovacích programů jsou zaznamenány pouze ojedinělé případy propuknutí záškrtu. A čím větší procento občanů podstoupilo preventivní očkování, tím menší je pravděpodobnost epidemií. Pokles proočkovanosti populace SNS v 90. letech tedy vedl k propuknutí nemoci, kdy bylo registrováno asi 160 tisíc případů.
Dnes je podle zdravotnických úřadů asi 50 % populace očkováno proti záškrtu a vzhledem k tomu, že očkovací kalendář zahrnuje přeočkování každých 10 let, můžete stále častěji slýchat v médiích informace o možném epidemiologické propuknutí záškrtu v Rusku a bývalých zemích SNS.
Už nedětská nemoc
Záškrt je akutní, převážně dětské infekční onemocnění. Je charakterizován fibrinózním zánětem v místě lokalizace difterického bacilu a těžkou intoxikací těla jeho toxiny. Ale za posledních 50 let tato nemoc „vyrostla“a lidé, kteří jsou mnohem starší než 14 let, jí trpí stále častěji. U dospělých pacientů je záškrt vážným onemocněním s možným smrtelným koncem.
Nejvnímavější rizikovou skupinou jsou děti ve věku od 3 do 7 let. Zdrojem infekce mohou být nemocní i zdraví přenašeči patogenu. Nejvíce nakažliví jsou pacienti se záškrtem horních cest dýchacích, protože hlavní cestou infekce je vzduch. Pacienti se záškrtem očí a kůže mohou přenášet infekci kontaktem. Zdrojem nákazy se navíc mohou stát lidé, kteří nemají vnější projevy onemocnění, ale jsou přenašeči korynebakterie záškrtu – inkubační doba onemocnění je až 10 dní. Proto se příznaky neobjeví okamžitě.
Záškrt je nebezpečná nemoc pro neočkované osoby. Při absenci okamžitého podání antidifterického séra je pravděpodobnost úmrtí 50 %. A i při jeho včasném podání zůstává 20% šance na smrt, jejíž příčiny jsou udušení, toxický šok, myokarditida a respirační paralýza.
Rod Corynebacterium
Původce záškrtu Corynebacterium diphtheriae (bacil diphtheria, nebo Lefflerův bacil) je zahrnut do rodu grampozitivníchbakterie, která má více než 20 druhů. Mezi bakteriemi tohoto rodu jsou patogeny jak lidí, tak zvířat a rostlin. Pro praktickou medicínu jsou kromě difterického bacilu důležití i další zástupci tohoto rodu:
- Corynebacterium ulcerans – způsobuje faryngitidu, kožní infekci často se vyskytující v mléčných výrobcích.
- Corynebacterium jeikeium – způsobuje zápal plic, endokarditidu a peritonitidu, infikuje kůži.
- Corynebacterium cistitidis – může být iniciátorem tvorby kamenů v močových cestách.
- Corynebacterium minutissimum – vyvolává plicní absces, endokarditidu.
- Corynebacterium xerosis a Corynebacterium pseudodiphtheriticum – byly dříve považovány za původce konjunktivitidy a zánětu nosohltanu a dnes jsou považovány za saprofyty žijící na sliznicích jako součást jiné mikroflóry.
Morfologie difterických korynebakterií je podobná morfologii všech zástupců tohoto rodu. Difterický bacil má pouzdro a zúžení (pil). Diphtheria corynebacteria v nátěru jsou tyčovité a uspořádané pod úhlem vůči sobě navzájem, připomínající římské pětky. Mezi různými zástupci tohoto typu bakterií existují jak toxikogenní formy (produkující exotoxiny s patogenním vlivem), tak bakterie, které toxiny nevylučují. Existují však důkazy, že i netoxické kmeny Lefflerových tyčinek obsahují v genomu geny odpovědné za produkci toxinů. To znamená, že za vhodných podmínek tyto geny mohouzapni.
Virulence a perzistence
Původce záškrtu je ve vnějším prostředí poměrně stabilní. Korynebakterie si zachovávají virulenci na površích předmětů pro domácnost až 20 dní při pokojové teplotě. Mikroorganismy dobře snášejí sušení a nízké teploty. Bakterie umírají:
- Při tepelné úpravě při teplotě 58 °C po dobu 5-7 minut a při vaření po dobu 1 minuty.
- Na oblečení a lůžkoviny – po 15 dnech.
- V prachu zemřou za 3–5 týdnů.
- Při vystavení dezinfekčním prostředkům - chloramin, sublimát, kyselina karbolová, alkohol - za 8-10 minut.
Mechanismus progrese onemocnění
Vstupními branami (sliznice mandlí, nosu, hltanu, pohlavních orgánů, kožních lézí, spojivek) se do těla dostávají korynebakterie záškrtu, kde se množí a produkují exotoxin. V přítomnosti vysoké antitoxické imunity je toxin neutralizován. V budoucnu jsou však možné dvě možnosti rozvoje původce záškrtu:
- Korinebakterie umírají a člověk zůstává zdravý.
- Při nedostatečném imunitním stavu a vysoké virulenci se difterické bacily množí v místě invaze a způsobují zdravého bakterionosiče.
Pokud neexistuje antitoxická imunita, toxigenní corynebacterium diphtheria vede k rozvoji klinických a morfologických příznaků infekce. Toxin proniká do tkání, lymfatického a oběhového systému, způsobujeparézy cév a zvýšená propustnost jejich stěn. V mezibuněčném prostoru se tvoří fibrinogenní exsudát, rozvíjejí se procesy nekrózy. V důsledku přeměny fibrinogenu na fibrin se na povrchu postižených sliznic objevují filmy vazivového plaku - charakteristický znak záškrtu. S krví se toxin dostává do oběhových orgánů a nervového systému, nadledvin a ledvin a dalších orgánů. Tam vede k narušení metabolismu bílkovin, buněčné smrti a jejich nahrazení buňkami pojivové tkáně.
Patogenní toxiny
Záškrtové korynebakterie se vyznačují vysokou patogenitou díky schopnosti vylučovat exotoxin, který zahrnuje několik frakcí:
- Neurotoxin, který vede k nekróze slizničních epiteliálních buněk, rozšiřuje cévy a zvyšuje jejich propustnost. V důsledku toho se kapalná složka krve dostává do mezibuněčného prostoru, což vede k edému. Krevní fibrinogen navíc reaguje s nekrotickými buňkami a vytváří vláknité filmy.
- Druhá frakce toxinu se skládá z látky podobné struktuře jako cytochrom C, protein všech tělesných buněk, který zajišťuje dýchání. Toxin korynebakterií nahrazuje normální cytochrom buňky a vede k jejímu nedostatku kyslíku a smrti.
- Hyaluronidáza – zvyšuje otok a propustnost cévních stěn.
- Hemolyzující prvek – vede k destrukci červených krvinek.
Tyto vlastnosti Corynebacterium diphtheria, jejichž úkolem je šířit patogenní působení prostřednictvím toxinů po celémtěla a jsou příčinou komplikací této infekce.
Klasifikace onemocnění
Záškrt je onemocnění s mnoha formami a projevy. Podle lokalizace invaze se rozlišují lokalizované a rozšířené formy onemocnění.
Rozlišuje se tvar a varianta proudění:
- Záškrt orofaryngu - lokalizovaný (s katarálním, ostrovním nebo filmovým zánětem), častý (nálety jsou lokalizovány mimo nosohltan), toxické (1, 2 a 3 stupně), hypertoxické. Vyskytuje se v 90–95 % všech případů.
- Záškrt – lokalizovaný (larynx), rozšířený (larynx a průdušnice), sestupný (infekce se šíří do průdušek).
- Záškrt nosu, očí, kůže a genitálií.
- Kombinovaná forma onemocnění, kdy je postiženo několik orgánů najednou.
Podle stupně intoxikace organismu může mít onemocnění tyto formy: netoxická (způsobená netoxickými kmeny corynebacterium diphtheria), subtoxická, toxická, hemoragická a hypertoxická difterie.
Klinika a příznaky
Při kontaktu s pacienty nebo nositeli toxického kmene je pravděpodobnost infekce asi 20%. První příznaky v podobě horečky do 38-39°C, bolesti v krku a potíží s polykáním se objevují ve dnech 2.-10.
Vzhledem k tomu, že první příznaky nejběžnější formy záškrtu s atypickou prezentací jsou podobné příznakům bolesti v krku, doporučuje se provádět stěry při prvních příznacíchdetekce patogenu. Ale kromě příznaků podobných angíně má typická forma onemocnění charakteristické znaky, které spočívají ve specifické lézi mandlí. Na nich vytvořený vláknitý plak tvoří husté filmy. Čerstvé se snadno odstraňují, ale jak ztloustnou, zůstane po jejich odstranění krvácející rána. Ale záškrt je hrozný ne s filmy na sliznicích, ale se svými komplikacemi způsobenými působením difterického toxinu.
Možné komplikace
Jak se patogen množí, uvolňovaného toxinu je stále více a více a šíří se po těle krevním řečištěm. Je to toxin, který způsobuje rozvoj komplikací, které mohou být následující:
- Toxický šok.
- Postižení srdečního svalu (myokarditida).
- Destrofické léze ledvin (nefróza).
- Poruchy srážlivosti krve (DIC - syndrom).
- Poranění periferního nervového systému (polyneuropatie).
- Kruózní projevy (stenóza hrtanu).
Diagnostika nemoci
Hlavní diagnostickou metodou je mikrobiologické vyšetření. U všech podezřelých tonzilitid je tato analýza předepsána pro identifikaci korynebakterií. Pro jeho provedení se z postižených mandlí odeberou nátěry a materiál se umístí do živného média. Analýza trvá 5-7 dní a poskytuje pochopení toxigenity kmene difterický bacil.
Dodatekem k této metodě je analýza protilátek v krvi. Existuje mnoho metod pro provedení této analýzy, ale podstatou je, že pokud je v krvipacient nemá protilátky proti difterickému toxinu, pak kontakt s infekcí, pravděpodobnost infekce se blíží 99 %.
Nespecifická studie záškrtu je kompletní krevní obraz. Nepotvrzuje ani nevyvrací přítomnost patogenu v těle, pouze ukazuje stupeň aktivity infekčního a zánětlivého procesu u pacienta.
Léčba výhradně v nemocnici
Je velmi důležité zahájit léčbu záškrtu okamžitě, jedině tak je pravděpodobnost komplikací minimální. Pacienti s podezřením na infekci jsou okamžitě hospitalizováni na infekčním oddělení. Je zajištěna izolace, klid na lůžku a celá řada terapeutických opatření, jmenovitě:
- Specifická terapie. Toto je injekce antitoxického anti-difterického séra obsahujícího protilátky proti toxinu.
- Antibakteriální terapie. Použití nejúčinnějších antibiotik proti korynebakteriím (erythromycin, ceftriaxon a rifampicin).
- Dieta, jejímž účelem je snížit dráždivost sliznic orofaryngu.
Aktivní prevence záškrtu
Ochranou proti této nebezpečné infekční nemoci je očkování. Protože hlavní poškození není způsobeno samotným bacilem záškrtu, ale jeho toxinem, pak se očkování provádí toxoidem. V reakci na jeho zavedení do těla se tvoří protilátky specificky proti toxinům bakterií.
Preventivní očkování se dnes provádí přidruženými komplexními vakcínami proti černému kašli, záškrtu a tetanu(DTP). V Rusku je registrováno několik komplexních vakcín, včetně difterického toxoidu, domácí i zahraniční výroby. Difterický toxoid je absolutně neškodný, nezpůsobuje anafylaktický šok a alergické reakce. V některých případech (10 %) se mohou vyvinout lokální alergické reakce ve formě otoků, zarudnutí kůže a bolestivosti, které samy vymizí během 2-3 dnů. Kontraindikací očkování mohou být alergické reakce na kteroukoli složku komplexní vakcíny, použití imunosupresiv, imunodeficitní stavy.
V souladu s očkovacím kalendářem se očkují děti ve věku 3 až 6 měsíců. Opakovaná přeočkování se provádí v 1,5 roce, v 7 a 14 letech. U dospělých se doporučuje přeočkování každých 10 let.
Přirozená ochrana
Očkování podporuje i fakt, že po infekci se u člověka vytváří dosti nestabilní imunita, která trvá až 10 let. Po tomto období se zvyšuje pravděpodobnost nákazy tímto onemocněním. A přestože opakovaný záškrt je v mnoha případech mírnější, pacient ho mnohem snáze snáší, ale výskyt intoxikace je poměrně pravděpodobný.
Problémy s očkováním vyvolávají v dnešní společnosti mnoho otázek. Ale v našem případě by se člověk při rozhodování neměl řídit emocemi, ale fakty.
Filmy proti záškrtu mohou zablokovat dýchací cesty během 15–30 minut. Nouzová pomoc v tomto případě může být pouzeprofesionální - zavedení tracheostomické trubice. Jste připraveni riskovat svůj život a životy svých blízkých - vyberte si.
