Co je to ambulantní karta? Odpověď na tuto otázku se dozvíte z tohoto článku. Kromě toho bude vaší pozornosti předložena informace o tom, proč takový dokument vzniká, jaké položky obsahuje atd.
Obecné informace
Ambulantní karta je lékařský doklad. Ošetřující lékaři v něm vedou záznamy o předepsané terapii a anamnéze svého pacienta. Nutno podotknout, že takový průkaz je jedním z hlavních dokladů pacienta, který ambulantně i ambulantně podstupuje léčbu a vyšetření. Forma zdravotní karty je pro všechna zdravotnická zařízení stejná. Takový dokument je vytvořen pro každého pacienta při jeho první návštěvě nemocnice.
Zdravotní záznam a jeho role v praxi
Ambulantní karta je především základem pro případné právní kroky. Správné vyplnění pacientovy anamnézy má navíc pro lékaře velký edukační význam, protože posiluje jeho smysl pro zodpovědnost. Je třeba také poznamenat, že tento dokument je velmičasto se používá v pojistných případech (pro případ ztráty zdraví pojištěné osoby).
Špatně vyplněné karty
Pokud byl lékařský záznam ambulantního pacienta vyplněn nesprávně nebo byl ztracen v registru, mohou pacienti uplatňovat přiměřené nároky na instituci. Mimochodem, na některých klinikách existuje taková praxe, jako je úmyslná ztráta lékařské dokumentace. To se obvykle děje se špatnými klinickými výsledky, chybami při předepisování léků a procedur atd.
Jedním z prostředků, jak zlepšit bezpečnost ambulantních karet, je zavedení jejich elektronické verze. Tato metoda má ale dvě stránky: díky takovým dokladům je celkem snadné sledovat sled jejich změn, vydaná elektronická karta však nemá právní sílu.
Obsah karty
Ambulantní zdravotní záznam obsahuje formuláře pro provozní a dlouhodobé informace. Zvažte jejich obsah podrobněji.
- Formuláře provozních informací se skládají z formalizovaných příloh pro záznam první návštěvy pacienta u lékaře, stejně jako pro pacienty s chřipkou, angínou a akutním respiračním onemocněním. Navíc obsahují přílohy pro zpětnou návštěvu, milník epikrize pro poradní výbor. Tyto formuláře se vyplňují, když pacient kontaktuje lékaře doma nebo při ambulantní schůzce, a jsou nalepeny na hřbet karty.
- Dlouhodobé informační formuláře obsahují signálznámky, informace o preventivních prohlídkách, seznamy záznamů již stanovených diagnóz a listy pro předepisování případných omamných látek. Tyto vložky jsou obvykle připevněny ke krytu karty.
Základní principy vedení karty
Ambulantní karta je vyžadována pro:
- popis pacientova stavu, výsledky terapie, léčebná a diagnostická opatření a další informace;
- dodržování chronologie událostí, které ovlivňují přijímání organizačních a klinických rozhodnutí;
- odrazy fyzických, sociálních, fyziologických a dalších faktorů ovlivňujících pacienta v průběhu patologického procesu;
- pochopení a dodržování všech právních nuancí své činnosti ze strany ošetřujícího lékaře, jakož i významu lékařské dokumentace;
- doporučení pro pacienta po dokončení vyšetření a ukončení léčby.
Požadavky na kartu
Ambulantní kartu musí vyplnit lékař přísně podle pravidel. Musí:
- titulní stranu vyplňte pouze v souladu s vyhláškou č. 255 Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22.11.2004;
- odrážet všechny stížnosti pacienta, anamnézu, klinickou diagnózu, výsledky objektivního vyšetření, lékařská a diagnostická opatření, opakované konzultace a informace týkající se pozorování pacienta v přednemocniční fázi;
- zaznamenejte a identifikujte rizikové faktory, které mohou zhoršit závažnost a průběh onemocnění a také dopad na jeho výsledek;
- opravitčas a datum každého záznamu;
- poskytněte přiměřené a objektivní informace, které zajistí ochranu zdravotnického personálu před možnými
- projednat jakékoli doplňky a změny s uvedením data jejich zavedení a podpisem lékaře;
- odkázat pacienta včas na sociální vyšetření nebo na schůzku lékařské komise;
- ospravedlnit předepsanou terapii pacientům, kteří jsou příjemci;
- pro pacienty zvýhodněné kategorie zajistěte vystavení receptů ve třech kopiích, z nichž jedna musí být vložena do karty.
stížnosti nebo soudní spory;
Každý záznam podepisuje pouze ošetřující lékař s přepisem jeho celého jména. Záznamy, které nemají nic společného s péčí o tohoto pacienta, nejsou povoleny. Všechny známky v lékařské dokumentaci musí být promyšlené, logické a konzistentní. Zvláštní pozornost je věnována záznamům, které byly vedeny u složitých diagnostických případů a také při poskytování neodkladné péče.
