Ppunkce ramene je chirurgický zákrok, při kterém lékař zavede jehlu do kloubního pouzdra. Podobný postup se provádí pro diagnostické účely nebo podle dostupných lékařských indikací. Účelem tohoto postupu je snížit množství synoviální tekutiny v kloubu.
Dva typy vpichu
Chirurgové rozdělují punkce na dva typy:
- Léčení.
- Diagnostika.
Anatomie kloubu
Při provádění punkce ramenního kloubu je nutné vzít v úvahu charakteristické rysy jeho anatomie. Synoviální membrána je membrána, která se svou strukturou a původem liší od serózních membrán (jako je membrána pohrudnice, pobřišnice, perikardu). Hlavní rozdíl je v tom, že její vnitřní strana, přivrácená k povrchové dutině, neobsahuje epiteliální kryt a endoteliální výstelku. Tloušťka membrány není stejná. Kromě toho má zvýšenou citlivost na tepelné, traumatické,infekční a chemické účinky.
Vzhledem ke zvýšené citlivosti synoviální membrány k různým infekcím je před punkcí i před otevřením kloubní dutiny nutné důsledné dodržování asepse. Navíc musí být utěsněna. Kloubní dutina obsahuje malé množství synoviální tekutiny, přibližně čtyři mililitry. Synoviální tekutina je sterilní, má žlutavě slámovou barvu a je zcela průhledná. Vyznačuje se vysokou viskozitou, obsahuje fagocyty a leukocyty, ale jeho baktericidní vlastnosti jsou velmi malé. Protože je synoviální tekutina nasycena mukopolysacharidy s vysokou specifickou hmotností, hromadí se v kloubu a nedifunduje z jeho dutiny.
Technika provádění punkce ramenního kloubu bude diskutována níže.
O kloubní tekutině
Dostat kloubní tekutinu a nevyvolat patologický proces je velmi obtížné kvůli jejímu malému množství, podtlaku a vysoké viskozitě. Zdravé klouby mají podtlak:
- Kotek: 270–210 milimetrů vody.
- Kolenní kloub: 75-90 milimetrů vodního sloupce.
Přítomnost podtlaku způsobuje osmózu tekutiny ze subchondrálních a synoviálních plotének, odkud je vyživována chrupavková tkáň kloubu.
Píchání ramene u zdravých lidí je vzácné.
Funkce synoviální tekutiny
KMezi hlavní funkce, které synoviální tekutina plní, patří:
- Lokomotorická funkce. Synoviální tekutina v tandemu s kloubní chrupavkou umožňuje volný pohyb kloubních kostních povrchů.
- Funkce metabolismu. Synoviální tekutina se účastní metabolických procesů probíhajících mezi cévním řečištěm a kloubní tekutinou.
- Trofická funkce. Synoviální tekutina vyživuje avaskulární vrstvy chrupavky.
Pokud v kloubu dojde k zánětlivému procesu, zvýší se obsah bílkovin v synoviální tekutině. To je způsobeno zvýšenou vaskulární permeabilitou. Tekutina se zakalí, zvýší se v ní obsah neutrofilních leukocytů v důsledku akutní traumatické synovitidy.
Píchání ramene: indikace
- Stanovení složení obsahu (na přítomnost hnisu, exsudátu nebo krve v něm). Pokud poškozený kloub obsahuje krev, pak může dojít k synovitidě, poškození chrupavky degenerativně-dystrofického charakteru a intraartikulárním srůstům. U traumatické hemartrózy jsou ztuhlost a záněty adhezivního charakteru způsobeny ve větší míře poškozením tloušťky chrupavky, nikoli působením vytékající krve. K regeneraci chrupavkové tkáně dochází při proliferativních změnách pojivové tkáně. V případě poškození membrány dochází poměrně rychle ke srážení krve a následně k tvorbě sraženin, které mohou vést k výraznému růstutkáně pochvy. V důsledku toho začíná obliterace kloubní dutiny.
- Stanovení poranění menisku v kolenním kloubu pomocí pneumoartrografie nebo radiografie.
- Zjištění přítomnosti „rýžových těl“nebo „kloubních myší“v kloubní dutině.
Za tímto účelem je předepsána diagnostická punkce ramenního kloubu.
Indikace pro lékařský typ punkčního postupu
- Odstranění krve při rozvoji hemartrózy.
- Odstranění exsudátu, hnisu z kloubní dutiny, podání antibiotických roztoků.
- Zavedení roztoku novokainu během redukce dislokace.
- Zavedení kortikosteroidů v kombinaci s lidázou v případě deformující artrózy.
- Zavedení kyslíku nebo vzduchu pro šetrný postup k destrukci kloubních srůstů vzniklých v případě fibrózní fúze. Zavedení kyslíku je také možné za účelem obnovení motorických funkcí nebo pro postupnou nápravu.
Za tímto účelem lze provést punkci ramenního a kolenního kloubu.
Provádění postupu
Vzhledem k extrémní citlivosti synoviální tekutiny na infekce by při provádění punkce kloubu měla být přísně dodržována všechna pravidla antisepse a asepse.
Před provedením punkce by mělo být místo vpichu důkladně dezinfikováno. Vhodné je použít sedmdesát procent alkoholu. Po kůži v místě vpichubyl potřen pětiprocentním roztokem jódu, jeho zbytky by měly být odstraněny dvojnásobným otřením alkoholem. Odstranění zbytků jódu, zvláště při vydatné lubrikaci, je nutné vzhledem k tomu, že jód může spolu s jehlou pronikat do kloubní dutiny a tím dochází k podráždění synoviální membrány a silné popáleninové reakci. Jód je mimo jiné schopen absorbovat rentgenové záření a to může ovlivnit spolehlivost snímku – mohou se na něm objevit další stíny zkreslující obraz.
Použijte lokální infiltrační anestezii.
Jak se dělá vpich?
Délka jehly pro punkci je 5-6 centimetrů. Pokud se podává kyslík, pak by měla být jehla použita tenká, až do průměru jednoho milimetru. V opačném případě bude plyn schopen proniknout do měkkých tkání obklopujících kloub. Což zase vyvolá podkožní, periartikulární nebo svalový emfyzém.
Kůže v místě vpichu ramenního kloubu musí být posunuta na stranu. To vám umožní ohnout kanál rány zanechaný jehlou a po zákroku se kůže vrátí na své místo. Tato technika zabraňuje pronikání infekce z povrchu těla do kloubní dutiny.
Jehla by se měla zasouvat velmi pomalu a snažit se určit, kdy její konec projde do kloubního vaku. Pokud je v kloubní dutině krev, roztok novokainu v injekční stříkačce se zabarví, a pokud je tam hnis, roztok se zakalí.
Pokud jde o hloubku, ze které je nutné propíchnout,existují různé názory. Některá literatura říká, že jehla by měla proniknout maximálně jeden centimetr a jiná - 2-3 centimetry.
Tekutina během punkce musí být odsáta injekční stříkačkou o objemu 10 až 20 gramů. V případě potřeby se podávají léky. Po vyjmutí jehly se uvolní posunutá kůže, čímž se ohne kanálek rány, poté se místo vpichu ošetří alkoholem a přiloží se sterilní obvaz.
Technika punkce ramene
Píchání tohoto kloubu by mělo být provedeno ze strany, zepředu nebo zezadu. Pokud se postup provádí zepředu, pak musí být pacient uložen na záda. Poté by měl chirurg nahmatat korakoidní výběžek lopatky, který je o tři centimetry níže než distální konec klíční kosti. Jehlu je třeba zavést pod něj a vést mezi hlavici ramenní kosti a její výběžek ve směru zepředu dozadu. Jehla se zavede do hloubky 4 centimetrů.
Pokud punkci ramenního kloubu provádí chirurg ze strany, pak musí být pacient umístěn na opačnou stranu a jeho paže by měla být umístěna přísně podél těla. Šířka prstu mírně pod velkým tuberkulem je hlava humeru, jeho hlava. Jehla by měla být vložena pod část akromia, která nejvíce vyčnívá, a poté by měla být posouvána přes deltový sval ve frontální rovině.
Při provádění punkce zezadu musí být pacient položen na břicho. Poté chirurg sáhne po deltovém svalu a jeho spodním okraji. Na tomto místě je díramírně nižší než zadní okraj akromiálního výběžku. V tomto místě je nutné píchnout jehlu a zavést ji do hloubky 5 centimetrů ve směru korakoidního výběžku lopatky.
