První fonendoskopy byly listy papíru složené do trubice nebo dutých bambusových tyčinek a mnozí lékaři používali pouze svůj vlastní sluchový orgán. Ale všichni chtěli slyšet, co se děje uvnitř lidského těla, zvláště když jde o tak důležitý orgán, jakým je srdce.
Srdeční zvuky jsou zvuky, které se tvoří při kontrakci stěn myokardu. Normálně má zdravý člověk dva tóny, které mohou být doprovázeny dalšími zvuky, v závislosti na tom, který patologický proces se vyvíjí. Lékař jakékoli specializace musí být schopen naslouchat těmto zvukům a interpretovat je.
Srdeční cyklus
Srdce bije rychlostí šedesát až osmdesát tepů za minutu. To je samozřejmě průměrná hodnota, ale devadesát procent lidí na planetě pod ni spadá, což znamená, že to můžete brát jako normu. Každý zdvih se skládá ze dvou střídajících se složek: systoly a diastoly. Systolický srdeční zvuk se zase dělí na síňový a ventrikulární. Časově to trvá 0,8 sekundy, ale srdcemá čas na stažení a relaxaci.
Systole
Jak bylo zmíněno výše, jedná se o dvě složky. Nejprve dochází k systole síní: jejich stěny se stahují, krev vstupuje do komor pod tlakem a klapky ventilů se zabouchnou. Je to zvuk zavírání ventilů, který je slyšet přes fonendoskop. Celý tento proces trvá 0,1 sekundy.
Poté přichází komorová systola, což je mnohem složitější práce než síně. Nejprve si uvědomte, že proces trvá třikrát déle – 0,33 sekundy.
První perioda je napětí komor. Zahrnuje fáze asynchronních a izometrických kontrakcí. Vše začíná tím, že se eklektický impuls šíří myokardem, nabudí jednotlivá svalová vlákna a způsobí jejich spontánní kontrakci. Z tohoto důvodu se tvar srdce mění. Díky tomu se atrioventrikulární chlopně těsně uzavírají, čímž se zvyšuje tlak. Poté dochází k silné kontrakci komor a krev vstupuje do aorty nebo plicní tepny. Tyto dvě fáze trvají 0,08 sekundy a ve zbývajících 0,25 sekundy krev vstoupí do velkých cév.
Diastole
Ani zde není vše tak jednoduché, jak by se na první pohled mohlo zdát. Relaxace komor trvá 0,37 sekundy a probíhá ve třech fázích:
- Protodiastolický: poté, co krev opustí srdce, tlak v jeho dutinách se sníží a chlopně vedoucí do velkých cév se uzavřou.
- Izometrická relaxace: svaly pokračují v relaxaci,tlak klesá ještě více a vyrovnává se s tlakem v síních. Tím se otevírají atrioventrikulární chlopně a krev ze síní vstupuje do komor.
- Ventrikulární plnění: Tekutina plní dolní komory srdce podél tlakového gradientu. Když se tlak vyrovná, průtok krve se postupně zpomaluje a poté se zastaví.
Pak se cyklus znovu opakuje, počínaje systolou. Jeho trvání je vždy stejné, ale diastolu lze zkrátit nebo prodloužit v závislosti na rychlosti srdečního tepu.
Mechanismus tvorby tónu I
Bez ohledu na to, jak divně to může znít, ale 1 srdeční zvuk se skládá ze čtyř složek:
- Ventil - je lídrem ve vytváření zvuku. Ve skutečnosti se jedná o výkyvy cípů atrioventrikulárních chlopní na konci komorové systoly.
- Svalové - oscilační pohyby stěn komor během kontrakce.
- Cévní - protahování stěn hlavních cév v okamžiku, kdy do nich pod tlakem vstupuje krev.
- Atriální – systola síní. Toto je bezprostřední začátek prvního tónu.
Mechanismus tvorby II tónu a přídavných tónů
Druhá srdeční ozva tedy obsahuje pouze dvě složky: chlopenní a vaskulární. Prvním je zvuk, který vzniká údery krve na chlopně artie a plicního kmene v okamžiku, kdy jsou ještě zavřené. Druhá, tedy cévní složka, je pohyb stěn velkých cév, když se chlopně konečně otevřou.
Kromě dvou hlavních jsou zde ještě 3. a 4. tón.
Třetím tónem jsou fluktuace myokardukomory během diastoly, kdy krev pasivně odtéká do oblasti s nižším tlakem.
Čtvrtý tón se objevuje na konci systoly a je spojen s koncem vypuzení krve ze síní.
charakteristiky tónu I
Srdeční zvuky závisí na mnoha příčinách, intrakardiálních i mimokardiálních. Sonorita 1 tónu závisí na objektivním stavu myokardu. Takže v první řadě je objem zajištěn těsným uzavřením srdečních chlopní a rychlostí, jakou se komory stahují. Takové rysy, jako je hustota hrbolků atrioventrikulárních chlopní, stejně jako jejich poloha v dutině srdce, jsou považovány za sekundární.
První srdeční zvuk je nejlepší poslouchat na jeho vrcholu – ve 4.–5. mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti. Pro přesnější souřadnice je nutné v této oblasti poklepat hrudník a jasně vymezit hranice srdeční tuposti.
2 tónové charakteristiky
Abyste ho mohli poslouchat, musíte nasadit zvonek fonendoskopu na základnu srdce. Tento bod je mírně vpravo od xiphoidního výběžku hrudní kosti.
Hlasitost a jasnost druhého tónu závisí také na tom, jak pevně se uzavírají ventily, pouze nyní pololunární. Navíc rychlost jejich práce, tedy zavírání a kmitání stoupaček, ovlivňuje reprodukovaný zvuk. A další vlastnosti jsou hustota všech struktur, které se podílejí na tvorbě tonusu, stejně jako poloha chlopní při vypuzování krve ze srdce.
Pravidla pro poslech srdečních ozvů
Zvuk srdce je pravděpodobně nejvíceuklidňující na světě, po bílém šumu. Vědci mají hypotézu, že je to on, kdo slyší dítě v prenatálním období. Ale pouhé naslouchání tlukotu srdce k odhalení poškození srdce nestačí.
Nejprve musíte provést auskultaci v tiché a teplé místnosti. Postoj vyšetřované osoby závisí na tom, kterou chlopeň je potřeba pozorněji poslouchat. To může ležet na levé straně, vzpřímeně, ale s tělem nakloněným dopředu, na pravé straně atd.
Pacient by měl dýchat zřídka a mělce a na žádost lékaře zadržet dech. Aby bylo možné jasně pochopit, kde je systola a kde diastola, musí lékař souběžně s poslechem prohmatat krční tepnu, jejíž puls se zcela shoduje se systolickou fází.
Objednávka na auskultaci srdce
Po předběžném stanovení absolutní a relativní srdeční tuposti lékař poslouchá srdeční ozvy. Začíná se zpravidla od horní části varhan. Mitrální chlopeň je jasně slyšitelná. Poté přecházejí na chlopně hlavních tepen. Nejprve do aorty - ve druhém mezižeberním prostoru vpravo od hrudní kosti, poté do plicní tepny - ve stejné úrovni, pouze vlevo.
Čtvrtý bod, kterému je třeba naslouchat, je základ srdce. Nachází se na základně xiphoidního procesu, ale může se pohybovat do stran. Takže lékař musí zkontrolovat, jaký je tvar srdce a elektrickou osu, aby přesně poslouchal trikuspidální chlopeň.
Dokončete auskultaci v Botkin-Erbově bodě. Zde můžete slyšet aortuventil. Nachází se ve čtvrtém mezižeberním prostoru na levé straně hrudní kosti.
Další tóny
Zvuk srdce ne vždy připomíná rytmické cvakání. Někdy, častěji, než bychom chtěli, má bizarní formy. Lékaři se naučili některé z nich identifikovat pouze poslechem. Patří mezi ně:
- Cvaknutí mitrální chlopně. Je slyšet v blízkosti srdečního hrotu, souvisí s organickými změnami na cípech chlopně a objevuje se pouze u získaného srdečního onemocnění.
- Systolické kliknutí. Další typ onemocnění mitrální chlopně. V tomto případě se jeho ventily těsně neuzavírají a během systoly se jakoby otáčejí ven.
- Perekardton. Nachází se u adhezivní perikarditidy. Souvisí s nadměrným natahováním komor v důsledku vnitřního ukotvení.
- Křepelčí rytmus. Vyskytuje se při mitrální stenóze, která se projevuje zvýšením prvního tónu, akcentem druhého tónu na plicnici a cvaknutím mitrální chlopně.
- Rytmus cvalu. Důvodem jeho vzhledu je snížení tonusu myokardu, objevuje se na pozadí tachykardie.
Extrakardiální příčiny zesílení a zeslabení tónů
Srdce bije v těle celý můj život, bez přestávek a odpočinku. Když se tedy opotřebuje, objeví se v měřených zvucích jeho práce outsideři. Důvody pro to mohou, ale nemusí přímo souviset s poškozením srdce.
Tóny jsou vylepšeny:
- kachexie, anorexie, tenká hrudní stěna;
- atelektázaplíce nebo jejich část;
- nádor v zadním mediastinu, pohybující plíce;
- infiltrace dolních laloků plic;
- buly v plicích.
Slabé srdeční ozvy:
- nadváha;
- rozvoj svalů hrudní stěny;
- podkožní emfyzém;
- přítomnost tekutiny v hrudní dutině;
– výpotková perikarditida.
Intrakardiální příčiny zvýšených a snížených srdečních ozvů
Srdeční zvuky jsou jasné a rytmické, když je člověk v klidu nebo ve snu. Pokud se začal pohybovat, například vyšplhal po schodech do ordinace lékaře, může to způsobit zvýšení srdečního zvuku. Také zrychlení pulsu může být způsobeno anémií, onemocněním endokrinního systému atd.
Tlumený srdeční zvuk je slyšet u získaných srdečních vad, jako je mitrální nebo aortální stenóza, chlopňová nedostatečnost. Aortální stenóza přispívá k rozdělením v blízkosti srdce: vzestupná část, oblouk, sestupná část. Tlumené srdeční ozvy jsou spojeny s nárůstem hmoty myokardu a také se zánětlivými onemocněními srdečního svalu, což vede k dystrofii nebo skleróze.
Srdeční šelesty
Kromě tónů může lékař slyšet i další zvuky, tzv. ruchy. Vznikají z turbulence toku krve, která prochází dutinami srdce. Normálně by neměly být. Všechny zvuky lze rozdělit na organické a funkční.
- Organické se objevují při anatomických, nevratných změnách chlopněsystém.
- Funkční zvuky jsou spojeny se zhoršenou inervací nebo výživou papilárních svalů, zvýšením srdeční frekvence a rychlosti průtoku krve a snížením její viskozity.
Hudba může doprovázet srdeční zvuky nebo na nich může být nezávislá. Někdy se hluk z pleurálního tření u zánětlivých onemocnění překrývá se srdečním tepem a pak musíte pacienta požádat, aby zadržel dech nebo se předklonil a znovu auskultoval. Tento jednoduchý trik vám pomůže vyhnout se chybám. Zpravidla se při poslechu patologických zvuků snaží určit, ve které fázi srdečního cyklu se vyskytují, najít místo nejlepšího poslechu a shromáždit charakteristiky hluku: sílu, trvání a směr.
Vlastnosti hluku
Tímbrem se rozlišuje několik typů hluku:
- měkké nebo foukající (obvykle není spojeno s patologií, často u dětí);
- hrubé, škrábání nebo řezání;
- muzikál.
Rozlišuje se podle délky trvání:
- krátké;
- dlouhé;
Volume:
- tichý;
- hlasitě;
- klesající;
- rostoucí (zejména se zúžením levého atrioventrikulárního ústí);
- rostoucí-klesající.
Změna hlasitosti se zaznamenává během jedné z fází srdeční činnosti.
Výška:
- vysokofrekvenční (s aortální stenózou);
- nízkofrekvenční (s mitrální stenózou).
Při auskultaci šelestů existují některé obecné vzorce. Za prvé, jsou místy dobře slyšetumístění ventilů, kvůli patologii, z níž byly vytvořeny. Za druhé, hluk vyzařuje ve směru toku krve, a ne proti němu. A za třetí, stejně jako srdeční ozvy, patologické šelesty jsou nejlépe slyšet tam, kde srdce není zakryto plícemi a je pevně připojeno k hrudníku.
Systolické šelesty jsou nejlépe slyšitelné v poloze na zádech, protože proudění krve z komor je snazší a rychlejší a diastolické šelesty jsou nejlépe slyšet v sedě, protože vlivem gravitace se tekutina ze síní dostává do komor rychleji.
Hluky je možné rozlišit podle jejich lokalizace a fáze srdečního cyklu. Pokud se hluk na stejném místě objeví jak v systole, tak v diastole, znamená to kombinovanou lézi jedné chlopně. Pokud se v systole hluk objeví v jednom bodě a v diastole v jiném bodě, pak se již jedná o kombinovanou lézi dvou chlopní.
