Strübingova choroba - Marchiafava, nebo Marchiafava choroba - Micheli - je vzácné hematologické onemocnění, život ohrožující a charakterizované žilní a arteriální trombózou, intravaskulární hemolýzou, systémovými lézemi vnitřních orgánů. Klinické příznaky onemocnění jsou velmi různorodé. Mezi nejtypičtější příznaky patří záchvatovitá bederní, bolesti břicha, celková slabost, tmavá moč. Hlavní diagnostickou metodou pro stanovení paroxysmální noční hemoglobinurie je průtoková cytometrie (nízká exprese proteinů souvisejících s GPI na krvinkách). Jako hlavní patogenetická terapie se používají monoklonální protilátky. Používají se také foláty, doplňky železa, krevní transfuze.
Obecná charakteristika nemoci
Paroxysmální nochemoglobinurie je závažná chronická patologie krve, která je založena na hemolýze uvnitř cév. Nemoc se vyznačuje vysokou úmrtností. Při tomto onemocnění dochází ke změně struktur erytrocytů, krevních destiček a neutrofilů. Marchiafava-Micheliho nemoc byla poprvé podrobně popsána v roce 1928 italským patologem E. Marchiafavou, stejně jako jeho studentem Michelim. Prevalence patologie ve světě (na 100 000 lidí) je 15,9 případů. Průměrný věk manifestace patologického procesu ve většině případů je 30 let. O něco častěji touto nemocí trpí ženy. Patologie je často kombinována s aplastickou anémií a myelodysplastickým syndromem.
Příčiny výskytu
Základní příčinou paroxysmální noční hemoglobinurie (v patologickém kódu MKN-10 D59.5) jsou somatické mutace v kmenových buňkách lokalizovaných v kostní dřeni, které vedou k hemolýze, dysregulaci komplementového systému, arteriální a venózní trombóza, selhání kostní dřeně. Mutace je lokalizována zpravidla v X-vázaném genu fosfatidylinositolglykanu třídy A (PIG-A). Tato nemoc, navzdory povaze svého původu, není dědičná, ale získaná v průběhu života.
V přítomnosti abnormálního buněčného klonu v periferní krvi může mnoho fyziologických faktorů aktivovat systém komplementu a vyvolat exacerbaci nebo počáteční klinickou manifestaci Marchiafava-Micheliho choroby. Takové faktory jsou funkčníintervence, různé infekční nemoci a dokonce i intenzivní fyzická aktivita a stresové situace. Hlavní příčinou exacerbace paroxysmální noční hemoglobinurie u žen je těhotenství. Nyní zvažte patogenezi patologie.
Pathogeny paroxysmální noční hemoglobinurie
Systém komplementu je nejdůležitější strukturou lidského imunitního systému. Při jeho aktivaci se v těle tvoří speciální proteiny (komplementární složky), které ničí cizorodé mikroorganismy (viry, bakterie, plísně). Aby takové proteiny nenapadaly jejich vlastní krvinky, vytvářejí se na jejich membránách speciální ochranné prvky – inhibitory komplementu. S rozvojem paroxysmální hemoglobinurie se v důsledku mutace rozvíjí deficit glykosylfosfatidylinositolové kotvy, který přispívá ke změně struktur krevních buněk: snížení exprese proteinů na buněčném povrchu. Je pozorována nadměrná aktivace některých prvků systému komplementu. C5b tvoří membránový atakující komplex, který způsobuje hemolýzu erytrocytů uvnitř cév. V tomto případě se velké množství hemoglobinu uvolní do cévního oběhu, následně pronikne do moči, čímž získá tmavou, v některých případech až černou barvu.
Navíc jsou zničeny neutrofily (granulocytární leukocyty). C5a stimuluje aktivaci a agregaci krevních destiček, což vede k arteriální a žilní trombóze v celém těle. Vpatoanatomické vyšetření často odhalí hemosiderózu ledvin, dystrofii a nekrózu tubulů ledvin, ložiska hydrochloridového hematinu. Ve strukturách kostní dřeně se objevují známky aplazie – snížení počtu krvetvorných klíčků.
Klasifikace
Hlavními kritérii, která jsou základem klasifikace Marchiafava-Micheliho choroby, jsou detekce patologických klonů v krvi, nepřítomnost nebo přítomnost hemolýzy, jakož i doprovodné patologické procesy doprovázené selháním kostní dřeně - myelodysplastický syndrom, aplastický anémie, myelofibróza. V lékařství existují tři typy této nemoci:
- Klasický tvar. Existují laboratorní a klinické známky hemolýzy bez selhání kostní dřeně.
- Subklinická forma. Diagnostikováno u pacientů, jejichž krev obsahuje buňky s fenotypem PNH, ale bez známek hemolýzy.
- Marchiafava-Micheliho syndrom s krevními patologiemi. Taková diagnóza se provádí v případech, kdy lidé mají příznaky hemolýzy, v krvi je detekován klon buněk s fenotypem PNH.
Symptomatika
Ve většině případů se patologie vyvíjí postupně. Hlavní příznaky Marchiafava-Micheliho choroby přímo souvisejí s hemolýzou. Za prvé, pacient má výraznou celkovou slabost, závratě, malátnost. Kůže, skléra a ústní sliznice někdy získávají žlutou barvu. Mnoho pacientů má potíže s dýcháním a polykáním. Přibližně čtvrtinapacienti si všimnou, že moč nadměrně ztmavne nebo dokonce zčerná (nejčastěji ráno nebo v noci). Muži mohou mít erektilní dysfunkci.
Trombóza
Příčinou bolesti u paroxysmální noční hemoglobinurie je trombóza. Tromby se mohou vytvořit kdekoli, ale jejich nejčastější lokalizací je bederní oblast a břišní dutina. Při trombóze mezenterických cév jsou pozorovány záchvaty bolesti břicha, s blokádou renálních cév - bolest v dolní části zad. Trombóza jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom) vyvolává bolest v pravém hypochondriu, rozvoj žloutenky, zvětšení velikosti břicha v důsledku hepatomegalie a hromadění tekutiny v pobřišnici. S rozvojem selhání kostní dřeně se objevuje hemoragický syndrom - krvácení dásní, krvácení z nosu, petechiální vyrážky.
Diagnostika Marchiafava-Micheliho choroby
Pacienti s touto patologií jsou sledováni hematology. Při vyšetření hodnotí barvu kůže a sliznic. Břicho je také prohmatáno, jsou zjištěny okolnosti, které předcházely nástupu příznaků (nachlazení, hypotermie, stres).
Program diagnostického vyšetření zahrnuje:
- Biochemický krevní test, který vykazuje známky hemolýzy – zvýšené hladiny laktátdehydrogenázy a nepřímého bilirubinu, nízké koncentrace haptoglobinu, feritinu asérové železo. Často dochází k nadbytku referenčních hodnot močoviny, jaterních transamináz a kreatininu.
- Obecné testy krve a moči, které ukazují pokles hladiny červených krvinek a hemoglobinu, zvýšení koncentrace retikulocytů. V některých případech je zjištěn pokles počtu granulocytárních leukocytů a krevních destiček. Analýza moči ukazuje vysoké hladiny hemosiderinu, železa a volného hemoglobinu.
- Ověřovacím testem, který je nejpřesnější metodou k potvrzení přítomnosti patologického procesu, je průtoková cytometrie. Pomocí monoklonálních protilátek lze detekovat snížení nebo absenci exprese ochranných proteinů na membránách erytrocytů, granulocytů a monocytů.
- Instrumentální studie, které se používají při podezření na arteriální nebo žilní trombózu. Tyto studie zahrnují echokardiografii, elektrokardiografii, CT mozku, břišní dutiny a hrudníku, někdy s kontrastem.
Léčba
Pacienti s Marchiafava-Micheliho nemocí jsou hospitalizováni na hematologickém oddělení a s těžkou anémií na jednotce intenzivní péče a intenzivní péče. Aby se předešlo smrtelnému výsledku, měli by lékaři zahájit cílenou (specifickou) léčbu co nejdříve. Pacienti se subklinickou formou patologie bez známek hemolýzy nepotřebují terapii – v tomto případě je indikováno pozorování hematologem a pravidelné sledování laboratorních testů.indikátory. Je třeba přísně dodržovat klinické pokyny pro paroxysmální noční hemoglobinurii.
Konzervativní terapie
Účinné konzervativní metody, které zcela eliminují projevy onemocnění, zatím neexistují. Terapeutická opatření se provádějí k udržení normálního stavu pacienta, snížení intenzity hemolýzy, pravděpodobnosti komplikací (selhání ledvin, trombóza). Konzervativní terapie paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) zahrnuje následující oblasti:
- Cílená léčba. Hlavním lékem, který je vysoce účinný a ovlivňuje hlavní článek v patogenezi onemocnění, je eculizumab. Jde o monoklonální protilátku, která je schopna se vázat na složku komplementu C5 a blokovat její štěpení na C5a a C5b. V důsledku toho je potlačena tvorba prozánětlivých cytokinů a komplexu atakujícího membránu, které způsobují hemolýzu, agregaci krevních destiček a destrukci neutrofilů.
- Symptomatická léčba. Pro zvýšení odolnosti červených krvinek se předepisuje kyselina listová a vitamín B12, při nedostatku železa - perorální formy léků na železo s vitamínem C. K léčbě a prevenci trombózy se předepisují antikoagulancia.
- Imunosupresivní léčba Marchiafava-Micheliho choroby. K obnovení a stabilizaci procesů krvetvorby se používají cytostatika (cyklosporin, cyklofosfamid). U malého počtu pacientů je účinný antithymocytární globulin.
- Jiné způsobyodstranění hemolýzy. K zastavení hemolýzy se také používají glukokortikosteroidy a androgeny, ale účinnost těchto léků je velmi nízká. Primární léčbou může být transfuze plné krve.
Chirurgická léčba
Jediným způsobem, jak dosáhnout vyléčení nemoci Marchiafava-Micheli, je alotransplantace kmenových buněk, která se provádí podle výsledků HLA typizace za účelem výběru vhodného dárce. K takovým operacím se přistupuje velmi zřídka, protože jsou spojeny s výskytem velkého počtu komplikací, které jsou neslučitelné se životem (venookluzivní onemocnění jater, reakce štěpu proti hostiteli). Chirurgie se doporučuje pro ty, kteří jsou odolní vůči konvenčním terapiím.
Komplikace
Toto onemocnění je charakterizováno velkým počtem nebezpečných komplikací. Nejčastější jsou trombózy, z nichž asi 60 % vede ke smrti v důsledku cévní mozkové příhody, infarktu myokardu, plicní embolie. Kvůli toxickému účinku hemoglobinu na tubuly ledvin má asi 65 % pacientů chronické onemocnění ledvin, které v 8–18 % případů způsobí smrt. Asi u 50 % pacientů vyvolává trombóza malých cév v plicích plicní hypertenzi. Méně často v důsledku selhání kostní dřeně lidé umírají na infekce a masivní krvácení.
