Toxickým poškozením jater se rozumí patologické strukturální změny ve tkáni (vratné i nevratné) pod vlivem škodlivých chemikálií. Kód ICD 10 pro toxickou hepatitidu je K71.
Etiologie
Příčiny chronické hepatitidy jsou: drogy, alkohol, domácí, rostlinné a průmyslové jedy.
- Drogové toxické poškození jater. Příznaky se mohou objevit při jedné velké dávce nebo dlouhodobém užívání malých kumulativních dávek určitých léků. Například při použití tetracyklinu, paracetamolu. Některé látky mohou inhibovat enzymy hepatocytů. Jsou to např.: "Erythromycin", "Rifampicin", "Clarithromycin", alkohol, kouření, antimykotika a antiretrovirová léčiva, peniciliny. Také takové antiepileptické látky mají toxický účinek: "Oxacilin", "Flucloxacillin", "Amoxicilin", "Klavulonát"("Amoxiclav"), sulfonamidy, "Co-trimaxazol", "Sulfosalazin", "Nifurantoin", "Isoniaid", "Tubazid", "Ftivazid", antikonvulziva. Obecný kód pro MKN 10 pro toxickou hepatitidu z lékové geneze je K71. Dále se označuje v závislosti na morfologických změnách v orgánu.
- Alkohol, drogy. Obecný kód pro MKN 10 pro toxickou hepatitidu alkoholického původu je K70.
- Průmyslové jedy. Pesticidy, arsen, fosfor, insekticidy, fenoly, aldehydy, chlorované uhlovodíky atd.
- Rostlinné jedy. Gorchak, starček, houbové jedy atd. Obecný kód ICD 10 pro toxickou hepatitidu způsobenou chemickými nebo rostlinnými jedy je také K71.
Pathogeneze
Jednou z funkcí jater je bariéra. Neutralizuje jedovatou chemikálii do neaktivní formy.
- Při vstupu hepatotoxické látky do těla se v játrech tvoří aktivní metabolity, které mohou mít přímý toxický účinek na buňku nebo imunitně zprostředkovaný (určeno mechanismem hypersenzitivity). Oba tyto procesy způsobují cytolýzu, nekrózu hepatocytu. Rozvíjí se akutní nebo chronická hepatitida.
- Také léky a jejich metabolity mohou snižovat mitochondriální oxidaci v buňce a přenášet v ní metabolismus do anaerobní dráhy. Syntéza lipoproteinů s nízkou hustotou je narušena a triglyceridy se hromadí v hepatocytu. U pacienta se rozvine tuková degeneracejátra. Velké množství tukových inkluzí v buňce vede k její steatonekróze.
- Funkce enzymů a transportních proteinů v buňce mohou být také narušeny, aniž by došlo k poškození samotného hepatocytu, dochází k hyperbilirubinemii a zvýšení gama-glutamyltransferázy. Jiné jaterní testy se nemění.
- Blokáda transportních enzymů, poškození hepatocytů způsobuje cholestázu, poruchu syntézy nebo transportu žluči. Žluč se tvoří v hepatocytu ze žlučových kyselin, bilirubinu a cholesterolu. Poté se dostane do žlučovodu. Intrahepatální cholestáza je intralobulární a extralobulární. Existuje také extrahepatální cholestáza, charakterizovaná obstrukcí toku žluči v extrahepatálních žlučovodech.
Toxická látka tedy může způsobit akutní poškození jater s masivním odumíráním hepatocytů a chronické - při opakovaném příjmu malých dávek toxické látky.
- Při nekróze hepatocytů bez výskytu autoimunitních procesů a cholestázy dojde ke zvýšení AST, ALT.
- Pokud se spojí hepatocelulární cholestáza, pak dojde ke zvýšení 2 norem alkalické fosfatázy, ALT, AST, GGTP.
- U duktulární cholestázy s buněčnou nekrózou je obrázek stejný, ale ALP se zvyšuje o více než 2 normy.
- U autoimunitních procesů se přidává více než 1,5násobné zvýšení imunoglobulinů.
Klinika
Pokud došlo k jaterní toxicitě, příznaky se mohou vyvinout jak akutně, tak pomalu (chronicky). Pacient si stěžuje na bolest a tíhu v pravém hypochondriu, nevolnost, nedostatekchuť k jídlu, slabost. Může se objevit svědění kůže, řídká stolice, krvácení. Pacient je retardovaný. Při vyšetření jsou kůže a skléry ikterické. Při cholestáze barva moči ztmavne, výkaly se stanou světlými. Dochází ke zvětšení jater a sleziny. Možný ascites, horečka. Příznaky toxické hepatitidy a léčba závisí na aktivitě zánětlivého procesu.
Diagnostika
Při podezření na toxickou hepatitidu je diagnóza stanovena na základě klinických, anamnestických, laboratorních a instrumentálních údajů. Je předepsán obecný test krve a moči, biochemická analýza: vyšetřují se jaterní testy, hladiny bílkovin, koagulační systém, lipidogram. Je také předepsána analýza imunoglobulinů, ultrazvuk břišních orgánů, endoskopie, MRI, jaterní biopsie.
Léčba
Mezi hlavní léky používané k léčbě poškození jater patří:
- Kyselina ursodeoxycholová UDCA („Ursofalk“, „Ursosan“, „Ursodez“). Snižuje cholestázu (stázu žluči), zvyšuje vylučování žlučových kyselin, má membránově stabilizační účinek (ochrana buněčné stěny před expozicí toxinům), dále hepatoprotektivní, imunomodulační, protizánětlivý (podobný prednisolonu), hypocholesterolemický, antiapoptotická (zpomaluje stárnutí hepatocytů), litolytická (rozpouští cholesterolové kameny), při cholelitiáze, antifibrotická (zpomaluje postup cirhózy, zabraňuje jejímu vzniku), kardioprotektivní, zvyšuje citlivost na inzulín, zlepšuje metabolismuslipidů a glukózy v játrech, působí jako vazodilatátor.
- Esenciální fosfolipidy ("Essentiale") obnovují integritu buněčných membrán, mají antifibrotický účinek.
- S-ademeteonin („Heptral“) zvyšuje množství látek v buňce, které bojují s toxiny, snižuje cholestázu a peroxidaci lipidů.
- Přípravky "Alfa" kyselina lipoová ("Berlition", "Thioctacid") bojují proti rozvoji jaterní steatózy.
- Přípravky z artyčoku mají choleretický účinek.
- Silymarinové přípravky ("Karsil", "Legalon") mají přímý antifibrotický účinek.
Algoritmus přiřazení
Co je tedy toxická hepatitida? Příznaky a léčba co to je? Přidejme pár upřesnění. Podle klinických doporučení pro toxickou hepatitidu, pokud jsou GGTP, alkalická fosfatáza zvýšené (existuje cholestáza) a AST a ALT jsou normální nebo stoupají nejvýše o dvě normy, pak je UDCA předepsána v dávce 15 mg na kg (750 - 1000 mg denně ve dvou dávkách) po dobu tří měsíců nebo déle. Pokud jsou více než dvě normy (3 - 5), pak se "Heptral" přidává intravenózně v dávce 400 - 800 mg denně po dobu 10 - 15 dnů.
Při normální hladině alkalické fosfatázy (bez cholestázy) a zvýšení ALT a AST až na 5 norem je předepsána UDCA 10 mg na kg. Jmenován na 2-3 měsíce "Essentiale", "Berlition" v závislosti na příčinách onemocnění.
Pokud AST, ALT, bilirubin vícenež 5 norem, pak se přidávají glukokortikoidy. "Prednisolon" je předepsán intravenózně až do 300 mg denně po dobu až 5 dnů s následným převodem na tablety a postupným snižováním dávky. UDCA a "Geptral" jsou předepsány podle výše uvedeného schématu (kde je zvýšená alkalická fosfatáza). Navíc jsou potřeba vitamíny B1, B12, B6, PP.
