Mnoho infekčních onemocnění je způsobeno patogenními bakteriemi, které se do našeho těla dostávají různými způsoby. V procesu jejich aktivního života se do lidského těla uvolňuje spousta škodlivých látek, které mohou způsobit infekční toxický šok (ITS). Tento stav je nebezpečný, protože jeho první příznaky mnozí vnímají jako nachlazení. Lidé k lékaři nikam nespěchají, snaží se léčit léky, které jsou v tomto případě zcela zbytečné a intoxikaci dále prohlubují. Mezitím v těle pokračují závažné patologické změny, které mohou vést až ke smrti. Všeruská organizace zabývající se medicínou katastrof společně s Profilovou komisí Ministerstva zdravotnictví Ruské federace vypracovala klinická doporučení pro léčbu a diagnostiku infekčně-toxického šoku. Vycházejí z více než 20 let zkušeností a umožňují lékařům srozumitelně a rychle pracovat na záchraně lidského života. Tato doporučení jsou zaměřena na výskyt TSS v mimořádných situacích, ale všechna jejich ustanovení jsou relevantní.a v každodenním životě.
Obecná definice
Toxický šok je naléhavý patologický stav, který vyžaduje co nejrychlejší lékařskou pomoc. Bakterie absolutně všech druhů, které pronikly do jakéhokoli orgánu lidského těla, se začnou rychle množit. U infikované osoby tento proces vyvolává příznaky charakteristické pro každou nemoc. Člověk se přitom otráví látkami zvanými exotoxiny. V průběhu života je vylučují bakterie. Pokud nebudete léčit antibiotiky, stav pacienta se výrazně zhorší. Může nastat i smrt.
Mýlíte se však, pokud si myslíte, že antibiotika problém zcela vyřeší. Při likvidaci bakterií ze svých zničených mrtvých buněk se do lidského těla uvolňují jednotlivé strukturální složky, které se nazývají endotoxiny. Svou povahou nejsou o nic méně nebezpečné než exotoxiny.
Oba typy těchto látek škodlivých pro člověka, které se dostávají do krve, způsobují narušení její transportní funkce, kyslíkové hladovění tkání a v důsledku toho závažné patologie životně důležitých orgánů.
Kód toxického šoku podle ICD 10. revize - A48.3. Tato klasifikace byla přijata v roce 1989. Je to hlavní statistická základna zdravotní péče ve všech zemích světa. Předchozí revize byla provedena v roce 1975. I když dnes již zastaralou klasifikaci téměř nikdo nepoužívá, lze ji v některých učebnicích stále najít. Aby bylo jasné cou dotyčného onemocnění podotýkáme, že kód pro infekčně toxický šok podle 9. revize MKN je 040.82.
Tento stav se může objevit u lidí jakéhokoli věku, od miminka až po velmi starého muže. Jeho výskyt je určen silou imunitního systému pacienta a typem mikroba.
Obecně lze TSS popsat jako kombinaci těžkého zánětlivého procesu (základního onemocnění) a oběhového selhání.
Pathogeneze
Mikrobiologické studie umožnily dostatečně podrobně studovat patogenezi infekčně-toxického šoku. Bez terapie se do krve pacienta dostávají bakteriální toxiny, které ničí buňky. Tyto toxické látky jsou specifické pro každého mikroba, ale všechny jsou velmi nebezpečné. Například 0,0001 mg botulotoxinu zabije morče.
Při intenzivní antibiotické terapii proniká do krve pacienta obrovské množství cytokinů, adrenalinu a dalších látek, které způsobují křeče v arteriolách a venulách. V důsledku toho krev nemůže dodávat kyslík a živiny do tkání orgánů. To vede k jejich ischemii (hladovění kyslíkem) a narušení acidobazické rovnováhy těla jako celku (acidóza).
V další fázi dochází k uvolňování histaminu, snížení citlivosti cév na adrenalin, paréze arteriol. Klinicky v tomto případě krev vytéká z cév do mezibuněčného prostoru.
Tento proces je doprovázen nejen krvácením, ale také poklesem krve v cévách těla (hypovolémie). Je to nebezpečné pro její srdcevrací méně, než je potřeba pro normální provoz.
Ischémie a hypovolémie způsobují narušení všech systémů. Pacientovi je diagnostikováno selhání ledvin, problémy s dýcháním, nepravidelný srdeční rytmus a další nebezpečné příznaky.
Etiologie
Infekční-toxický šok se ve většině případů vyskytuje u nemocí doprovázených bakteriémií (mikrobiální cirkulace v krvi), jako je leptospiróza, břišní tyfus. Často se však stává komplikací takových onemocnění:
- Pneumonie.
- Salmonelóza.
- Dyzentérie.
- HIV nebo AIDS.
- Scarlet fever.
- Záškrt.
Některá virová onemocnění mohou také způsobit TSS:
- Chřipka.
- Neštovice.
Ohrožení jsou také pacienti s diagnózou:
- Tracheitida.
- Sinusitida.
- Poporodní sepse.
- Komplikovaný potrat.
- Pooperační infekce.
- Uzavřené rány (v nose).
- Alergická dermatitida.
- Otevřené rány, včetně popálenin.
U žen se může vyvinout TTS z používání tamponů, které někdy pomáhají S. aureus vstoupit do pochvy.
V lékařské praxi byly zaznamenány případy infekčně-toxického šoku při používání nedostatečně sterilní vaginální antikoncepce.
TTS se také může objevit u obou pohlaví, kteří užívají drogy.
Stav před výbojem
Existují tři stupně toxického šoku, nazývaného kompenzovaný, dekompenzovaný a nevratný. Mnoho lékařů však také rozlišuje čtvrtý stupeň, nazývaný předšokový nebo časný.
Tento stav může mít následující příznaky:
- Krevní tlak je stabilní a tepová frekvence je nízká.
- Tachykardie.
- Bolest hlavy.
- Mírná nevolnost.
- Slabost.
- Bolest svalů.
- Nezpůsobená deprese, úzkost.
- Pokožka je teplá, studené mohou být jen nohy nebo ruce.
- Barva pleti je normální.
- Někteří lidé mají horečku 39–40 stupňů.
- Krvácení na sliznici oka.
Index šoku menší než 1,0.
Když se takové příznaky objeví na pozadí infekčního onemocnění, je nutné zavolat sanitku, protože toxický šok není možné léčit doma. Pohotovostní pomoc, kterou by měli poskytnout příbuzní pacienta, se skládá z následujících akcí:
- Zajistěte v prostorách čerstvý vzduch.
- Sejměte (nebo rozepněte) z pacienta těsné oblečení.
- Dejte mu pod nohy vyhřívací podložku a pod hlavu objemný polštář.
Je důležité si uvědomit, že i v případě předšokových symptomů je hospitalizace povinná.
První stupeň
Nazývá se výrazný nebo kompenzovaný šok. V této fázi má pacient:
- Snížení krevního tlaku na kritickou úroveň.
- Slabý a rychlý tep (přes 100 tepů za minutu).
- Pokožka je studená a vlhká.
- Cyanóza.
- Inhibice reakcí.
- Apatie.
- Tachypnoe. U dospělých je to 20 nádechů/výdechů za minutu. Pro děti - 25, pro miminka - 40.
Index šoku je v rozmezí 1,0-1,4.
Lékařská péče pro toxický šok druhého stupně by měla být poskytnuta okamžitě. Zahrnuje aktivity k detoxikaci těla, obnovení normálního krevního oběhu, zajištění stabilního dýchání a srdečního tepu.
Druhý stupeň
Jmenuje se dekompenzovaný šok. Stav pacienta se stále zhoršuje. Má:
- Krevní tlak při 70 mm. rt. Umění. a níže.
- Vysoká tepová frekvence.
- Obecná cyanóza.
- Dýchavičnost.
- Někdy je vidět žloutenka nebo mramorování.
- Oligurie.
- U některých pacientů se může objevit vyrážka s nekrózou.
Index šoku je 1,5. V této fázi dochází k těžkému, někdy nevratnému poškození orgánů. Takové patologie v centrálním nervovém systému jsou obzvláště nebezpečné. S včasnou a kompetentní lékařskou péčí však může být pacient stále zachráněn.
Třetí stupeň
Tento stav se vyvíjí u pacientů, kteří nejsou léčeni včas. Říká se tomu pozdní stadium nebo nevratný šok. Současně ve vnitřních orgánechnevratné přeměny, často neslučitelné se životem. klinika toxického šoku v této fázi:
Hypotermie (tělesná teplota pod 35 stupňů).
- Kůže je studená, nažloutlá.
- Cyanóza kolem kloubů.
- Nedobrovolné pohyby střev.
- Anuria.
- Velmi namáhavé dýchání.
- Zamaskujte obličej.
- Puls je vláknitý (někdy není vůbec slyšet).
- Ztráta vědomí.
- Kóma.
- Shock index nad 1,5.
Všimněte si, že TSS se ve většině případů vyvíjí velmi rychle. U některých pacientů jsou první dvě fáze tak prchavé, že je nelze odlišit. Proto není třeba pokoušet osud, pochybovat a doufat v zázrak. Pokud se objeví výše popsané příznaky před šokem, musíte okamžitě zavolat sanitku. Pamatujte, že třetí (konečná) fáze může proběhnout do 1 hodiny.
Toxický infekční šok u dětí
U kojenců, stejně jako u dospělých, se TSS vyskytuje v důsledku otravy těla endo- a exotoxiny vylučovanými patogenními mikroby. Jeho rysy jsou v rychlém (někdy bleskově rychlém) rozvoji poklesu krevního oběhu v cévách, což vede ke smrti buněk ve všech orgánech. Největší nebezpečí pro děti (zejména kojence) představují stafylokoky a streptokoky. Miminka zpravidla ještě nemají silnou imunitu, takže bakteriální onemocnění jsou pro ně obtížnější.
Velmi často se u dětí rozvine infekční toxicitašok při zápalu plic. Plíce mladých pacientů jsou velmi zranitelné vůči jedovatým toxinům. Se zastavením krevního oběhu v mikrocévách a kapilární paréze je v alveolech pozorována mikroembolie, která vede k hypoxii. Dítě nemusí zemřít na základní onemocnění (v tomto případě zápal plic), ale na udušení.
Další nebezpečné nemoci a stavy, které mohou vést k TSS:
- Kopřivka.
- Alergie.
- Dysbakterióza.
- Dyzentérie.
- Neštovice.
- HIV/AIDS.
- Scarlet fever.
- Záškrt.
Rodiče by měli věnovat pozornost následujícím příznakům u dítěte:
- Náhlé zvýšení teploty.
- Horečka.
- Malá vyrážka na rukou a nohou.
- Letargie (dítě jako hadr) způsobená prudkým poklesem krevního tlaku.
- Mramorování nebo jiné zabarvení kůže.
- Snížený výdej moči (lze vidět z frekvence výměn plen).
- Zvracení, průjem (vodnatá stolice).
- Konjunktivitida (nemusí se objevit ve všech případech).
Každý rodič by měl jasně pochopit, že samoléčba je nepřijatelná. Při sebemenším podezření na infekčně-toxický šok existuje jediné doporučení - okamžitě zavolat sanitku. Před jejím příchodem by mělo být dítěti umožněno vypít vodu pokojové teploty. Pokud má zimnici a ledové končetiny, musíte dítě zahřát a při vysoké teplotě z něj naopak odstranit přebytečné (zejména vlněné) oblečení. Také musíte v místnosti otevřít okno, které zajistí čerstvý vzduch.
PokudTSS se vyskytly při léčbě antibiotiky, je nutné je vysadit před příchodem lékařů. Rovněž je nepřípustné podávat dítěti antipyretika a léky „na průjem“. Při velmi vysokých teplotách můžete miminko svléknout a otřít vodou pokojové teploty, dát na čelo studený obklad, který je nutné pravidelně měnit.
Pohotovost
Vzhledem k velmi rychlému rozvoji infekčně-toxického šoku začínají pohotovostní lékaři často poskytovat pohotovostní péči přímo na místě.
První akcí je stabilizace dechu. V případě potřeby (pacient nedýchá) se provádí umělá plicní ventilace a oxygenoterapie.
Doktoři ambulance dále podávají nitrožilní vasopresory - "Norepinefrin" nebo "Norepinefrin" s fyziologickým roztokem. Dávkování se může lišit v závislosti na věku pacienta a jeho stavu. Glukokortikosteroidy se také podávají intravenózně. Nejčastěji se používá Prednisolon nebo Dexamethason. Dětem lze ve výpočtu podat "Metipred bolus" - 10 mg/kg pro druhý stupeň, 20 mg/kg pro třetí, 30 mg/kg pro čtvrtý.
Na jednotce intenzivní péče nadále poskytovat neodkladnou péči. Pacienti vstupují katetry do močového měchýře a do podklíčkové žíly. Neustále sledujte dýchání a srdeční činnost, sledujte množství vyloučené moči. Pacientům je podáváno:
- Inotropní léky (regulují srdeční stahy).
- Glukokortikosteroidy.
- Koloidní roztoky (správné hemorheologické poruchy).
- Antitrombiny.
Diagnostika
Výzkum se provádí, když je pacient na jednotce intenzivní péče. Proveďte následující testy:
- Biochemická krev (používá se k určení typu patogenu, jeho reakce na antibiotika).
- Běžná moč a krev.
- Změřte množství moči vyloučené za den.
- V případě potřeby proveďte instrumentální diagnostiku, včetně ultrazvuku, MRI, EKG. Je potřeba k určení stupně patologických změn v životně důležitých orgánech.
Diagnostika toxického šoku je založena na klinických příznacích (dokud nebudou k dispozici výsledky testů). Jeho hlavní kritéria:
- Dynamický postup zhoršování během krátkého časového období.
- Cyanóza.
- Akutní respirační selhání.
- Vzhled kadaverózních skvrn na krku, trupu, nohách.
- Velmi nízký krevní tlak (až na nulu).
Léčba toxického šoku
Na jednotce intenzivní péče pacient pokračuje v mechanické ventilaci a kyslíkové terapii (pomocí masky nebo nosního katétru). Tlak se měří každých 10 minut, a když se stav stabilizuje - každou hodinu.
Pravidelně je také kontrolováno množství vylučované moči. Pokud indikátory dosahují hodnot 0,5 ml / min. - 1,0 ml / min, to znamená účinnost probíhající resuscitace.
Povinná infuzní terapie. Zahrnuje podání nitrožilního krystaloidního roztoku(1,5 litru), "Albumin" nebo "Reopoliglyukin" (1,5-2,0 l). Dávky se podávají dospělým. U dětí se počítají na kg hmotnosti.
K obnovení průtoku krve v ledvinách se podává "dolamin". Dávkování: 50 mg ve 250 ml glukózy 5 %.
Glukokortikosteroidy se podávají k obnovení průtoku krve v cévách. U pacientů s TSS prvního stupně se Prednisolon podává intravenózně každých 6-8 hodin a u pacientů se šokem třetího a druhého stupně každé 3-4 hodiny.
Je-li pozorována hyperkoagulace syndromu DIC, podává se "heparin". Nejprve se to provede v trysce a poté se kape. Zároveň je nutné neustále sledovat ukazatele srážlivosti krve.
Pacientovi je také podávána antibiotická terapie a detoxikace těla.
Po vyjmutí pacienta z ITS pokračuje intenzivní léčba, aby se vyloučilo jakékoli selhání (kardiální, plicní, ledvinové).
Prognózy
Bohužel pouze u prvního stupně infekčně-toxického šoku je prognóza příznivá. Pokud byl pacient převezen na jednotku intenzivní péče včas a byla mu poskytnuta nezbytná terapie, je obvykle po 2–3 týdnech propuštěn z nemocnice v uspokojivém stavu.
U druhého stupně TSS závisí prognóza na třech faktorech:
- Profesionalita lékařů.
- Jak silné je pacientovo tělo.
- Který mikrob způsobil TSS.
Přibližně 40–65 % úmrtí je pozorováno na druhém stupni.
S TSS třetího stupně přežívá velmi malé procento pacientů. Poté, co prodělal tak těžký stavlidé potřebují dlouhodobou rehabilitaci, aby maximálně obnovili fungování orgánů, ve kterých došlo ke změnám.
