V lékařské terminologii pojem „šok“označuje kritickou úroveň mikrocirkulace v lidském těle, při které vaskulární kapacita jako celek neodpovídá množství cirkulující krve.
Mezi důvody tohoto stavu může patřit akutní ztráta krve – její okamžitý náhlý odchod za hranice cévního řečiště. Takový šok, který se objeví v důsledku patologické akutní ztráty krve více než 1-1,5 % tělesné hmotnosti, se nazývá hemoragický nebo hypovolemický.
Selhání více orgánů a snížené prokrvení orgánů, které tento stav doprovázejí, se klinicky projevují jako tachykardie, nízký krevní tlak a bledost sliznic a epidermis.
Důvody
Příčiny hemoragického šoku při akutní ztrátě se dělí do tří hlavních krvácivých skupin:
- posttraumatické;
- spontaneous;
- pooperační.
Často pojmenovaný stav se vyskytuje v porodnictví a je jednou z hlavních příčin úmrtí ženy. Zpravidla k tomu vedou:
- placenta previa nebo předčasné přerušení;
- krvácení po porodu;
- uterinní atonie a hypotenze;
- porodnická poranění genitálního traktu a dělohy;
- mimoděložní těhotenství;
- smrt plodu v děloze;
- vaskulární embolie plodovou vodou.
Další faktory
Kromě toho mohou být příčinou hemoragického šoku onkologická onemocnění a sepse, které vyvolávají rozsáhlou nekrózu tkání a erozi cévní stěny.
Nemenší význam pro výskyt popsané patologie má rychlost ztráty krve. Pokud je krvácení pomalé, pak se aktivují kompenzační mechanismy, a proto se hemodynamické poruchy objevují postupně a nevedou k významným následkům. A při rychlé ztrátě krve (i když je její objem menší) to vede k vážným hemodynamickým poruchám, které končí hemoragickým šokem.
Příznaky
Pro diagnostiku hemoragického šoku na základě posouzení hlavních klinických příznaků:
- na pacientově duševním stavu;
- barva viditelné kůže a sliznic;
- dechová frekvence;
- hodnota a stav pulsu;
- hladiny žilního a systolického tlaku;
- množství diurézy, tedy množství vyloučené moči.
Navzdory významu hodnoceníukazatelů, je krajně krátkozraké a nebezpečné spoléhat se pouze na subjektivní pocity pacienta. Klinicky významné příznaky se objevují především již v nekompenzovaném, druhém stadiu hemoragického šoku v porodnictví, přičemž nejvýznamnější z nich je systematický pokles krevního tlaku, který ukazuje na vyčerpání kompenzačních mechanismů pacientky.
Určení stupně ztráty krve
Aby bylo možné účinně a adekvátně provádět terapii hemoragického šoku, je velmi důležité včas a přesně stanovit stupeň krevní ztráty. Mezi klasifikacemi, které v současnosti existují, je v praxi nejrozšířenější tato:
- Mírný stupeň (ztráta krve od 10 do 20 % objemu krve), který nepřesahuje jeden litr.
- Střední stupeň (ztráta krve od 20 do 30 %) – až jeden a půl litru.
- Silná (asi čtyřicetiprocentní ztráta krve), dosahující dvou litrů.
- Masivní nebo extrémně závažná ztráta krve – ztratí se více než 40 % objemu krve, tedy více než dva litry.
V některých případech se při intenzivní ztrátě krve rozvinou nevratné poruchy homeostázy, které nenapraví ani okamžité doplnění objemu krve.
Různé ztráty krve
Jak se klasifikuje krvácení při hemoragickém šoku? Lékaři se domnívají, že následující typy ztrát krve mohou být smrtelné:
- Ztráta během dne100 % její celkové částky.
- Ztráta za 3 hodiny 50 %.
- Okamžitá ztráta 25 %.
- Nucená ztráta krve až 150 ml za minutu.
Posuzování
K určení závažnosti hemoragického šoku a krevní ztráty se používá komplexní hodnocení hemodynamických, paraklinických a klinických parametrů. Velký význam má výpočet Algoverova šokového indexu, který je definován jako kvocient jako výsledek dělení srdeční frekvence systolickým tlakem.
Rokový index je normálně menší než jedna. V závislosti na závažnosti šoku a úrovni ztráty krve to může být index v rozsahu:
- 1-1, 1 – odpovídá mírnému stupni;
- 1, 5 – střední stupeň;
- 2 – těžký;
- 2, 5 – extrémně závažné.
Kromě Algoverova indexu můžete vypočítat objem ztracené krve měřením centrálního žilního a arteriálního tlaku, sledováním hodinové a minutové diurézy, obsahu hemoglobinu v krvi a také zjištěním poměru s hodnotou hematokritu, tj. specifická hmotnost červených krvinek v celkovém objemu krve.
Mírná ztráta krve je indikována následujícími příznaky:
- Srdeční frekvence pod 100 tepů za minutu.
- Suchost, bledost a nízká teplota pokožky.
- Hodnota hematokritu je v rozmezí 38–32 %.
- Centrální žilní tlak – tři až šest milimetrůvodní sloupec, výdej moči přes třicet mililitrů.
Střední ztráta krve je ještě výraznější:
- Zvýšení srdeční frekvence až na 120 tepů za minutu.
- Úzkost a neklid, vzhled nemocného pacienta ve studeném potu.
- Snížení CVP na tři až čtyři centimetry vodního sloupce.
- Snížení hematokritu o 22–30 %.
- Výdej moči pod třicet mililitrů.
Silná ztráta krve je charakterizována následovně:
- Tachykardie nad 120 tepů za minutu.
- Nižší krevní tlak nižší než 70 mm Hg, žilní tlak nižší než 3 mm H2O.
- Projevující se bledost kůže, která je doprovázena lepkavým potem, nedostatkem moči (anurie).
- Hematokrit méně než 22 % a hemoglobin méně než 70 gramů na litr.
Uvažujme fáze hemoragického šoku v porodnictví.
Stupně závažnosti
Stupeň manifestace klinického obrazu tohoto stavu je určen množstvím krevní ztráty a v závislosti na tom je distribuován následovně:
- první (snadné);
- sekunda (uprostřed);
- třetí (těžký);
- čtvrté (extrémně obtížné).
U pacienta s hemoragickým šokem prvního stupně nedosahuje ztráta krve více než 15 % celkového objemu. V této fázi jsou pacienti v kontaktu, jejich vědomí je zachováno. Bledost sliznic a kůžedoprovázené častějším pulzem (dosahujícím 100 tepů), nízkou arteriální hypotenzí a oligurií, tedy snížením množství produkované moči.
Příznaky šoku druhého stupně jsou kromě uvedených také vysoké pocení, úzkost, akrocyanóza, tedy cyanóza prstů a rtů. Dochází ke zvýšení tepu na 120 tepů, dýchání má frekvenci až 20 za minutu, krevní tlak klesá, zvyšuje se oligurie. Nedostatek CC se zvyšuje na 30 %.
U třetího stupně hemoragického šoku dosahuje ztráta krve čtyřicet procent. Pacienti jsou zmatení, mramorování a bledost kůže jsou silně výrazné, tepová frekvence je více než 130. U pacientů v tomto stavu je pozorována oligurie a dušnost (až třicet dechů za minutu), arteriální systolický tlak je nižší než 60 milimetrů rtuti.
Čtvrté stadium hemoragického šoku je charakterizováno nedostatkem CK nad 40 % a také supresí životně důležitých funkcí: chybí vědomí, puls a žilní tlak. Kromě toho mají pacienti mělké dýchání, anurii a areflexii.
Mechanismy ovlivňující závažnost šoku
Patologické procesy při rozvoji hemoragického šoku u lidí jsou založeny na náhlém snížení objemu krve, která cirkuluje cévami. Snížení počtu částí krve vypuzovaných srdcem reflexně způsobuje cévní křeče v různých orgánech, včetně těch pro život důležitých, jako je mozek, plíce a srdce.
Ředění krve (hemodiluce),ke kterému dochází v důsledku přechodu tekutiny do cévy z tkání, mění reologické vlastnosti krve (agregace erytrocytů) a způsobuje trvalý křeč arteriol, což způsobuje nevratné poruchy mikrocirkulace v orgánech a tkáních.
Katastrofické změny v mikrocirkulačních procesech, ke kterým dochází po krizi makrocirkulace, jsou nevratné, život ohrožující pacienta.
Pohotovostní péče pro hemoragický šok
Hlavním cílem urgentních postupů je najít zdroj ztráty krve a odstranit jej, což často vyžaduje chirurgický zákrok. K zastavení krvácení na chvíli použijte obvaz, turniket nebo endoskopickou hemostázu. Dalším krokem, který eliminuje šok a zachraňuje život pacienta, je okamžité doplnění množství cirkulující krve.
Pomoc při hemoragickém šoku by měla být okamžitá.
Rychlost infuze
Rychlost intravenózní infuze roztoků by měla být alespoň o 20 % vyšší než rychlost ztráty krve. K jeho určení se používají ukazatele jako srdeční frekvence, CVP a krevní tlak. Mezi naléhavá opatření patří také katetrizace velkých cév, která zajišťuje spolehlivý přístup do krevního řečiště a požadovanou rychlost účinků.
V terminálním stádiu se používají infuze do tepny. Důležitá mimořádná opatření jsou také: mechanická ventilace, inhalace kyslíku pomocí masky, péče o pacienta (zahřívání),správná anestezie.
Léčba hemoragického šoku
Po zastavení krvácení a žilní katetrizaci má intenzivní léčba následující cíle:
- Odstranění hypovolemie, stejně jako doplnění množství CK.
- Zajištění správného srdečního výdeje a mikrocirkulace.
- Detoxikace.
- Obnova předchozích ukazatelů kapacity krve transportující kyslík a osmolarity.
- Prevence agregace červených krvinek (DIC).
- Obnovení rovnováhy a udržení diurézy.
Abyste jich dosáhli, poskytuje se výhoda infuzní léčby:
- roztoky HES (až jeden a půl litru denně) a normalizace onkotického krevního tlaku;
- krystaloidní intravenózní roztoky až do dvou litrů, dokud se krevní tlak nevrátí k normálu;
- koloidní roztoky (dextrany a želatiny) v poměru 1:1 k objemu infuze jako celku;
- erytrocytová maska a další krevní náhrady s pozorováním CVP do stupně hematokritu v rozmezí 32-30%;
- použití dárcovské krve;
- maximální dávky glukokortikosteroidů.
trental.
Doporučení pro hemoragický šok by mělabýt přísně dodržován.
Komplikace
U dekompenzované formy šoku se může objevit reperfuzní syndrom, DIC, asystolie, kóma, ischemie myokardu, fibrilace komor. Po několika letech se mohou vyvinout endokrinní onemocnění a chronické patologické stavy vnitřních orgánů, které vedou k invaliditě.
