Je poměrně vzácné slyšet o takovém onemocnění, jako je Crigler-Najjarův syndrom. Ale bohužel, tato diagnóza může být stanovena na jedno dítě z milionu. Může se zdát, že jde o extrémně vzácné onemocnění, ale dnes, v době genetiky, se mutace odhalují velmi často. Podívejme se, co je to za nemoc a jaká je léčba v tomto případě.
Historie objevů
Je třeba říci, že tento syndrom byl objeven poměrně nedávno, v roce 1952 minulého století. Dva pediatři, Kriegler a Nayyar, pozorující novorozence, poprvé popsali neobvyklé příznaky žloutenky. Další výzkum vedl k identifikaci patologie v játrech. U dětí byl nepřímý bilirubin značně zvýšen, což následně mělo toxický účinek na tělo jako celek. Podle laboratorních testů byl bilirubin zvýšen na 765 µmol/l, přičemž v těchto mezích zůstal po celý život dítěte.
Po chvíli kolegové zjistili podobné příznaky u starších dětívěku, ale s jednou funkcí. Bilirubin byl pouze 15krát vyšší než normálně a během života se snižoval k normálu. Nedošlo k žádnému toxickému účinku na tělo. V důsledku těchto pozorování dostala nemoc svůj současný název: Crigler-Najjarův syndrom, který byl poprvé popsán dvěma pediatry.
Popis nemoci
Crigler-Najjarův syndrom je genetické onemocnění. Klinika onemocnění se projevuje jasnou žloutenkou a těžkými neurologickými poruchami. Žloutenka je detekována v prvních hodinách po narození a přetrvává po celý život. Léze se vyskytují stejně u chlapců i dívek. Vzhledem k tomu, že žloutenka je projevem problémů s játry, u některých pacientů je tento orgán zvětšen.
Znaky poškození CNS se objevují v kojeneckém věku, někdy v prvních dnech života. Vyjadřují se ve svalovém napětí, mimovolním škubání očí, vyklenutí zad a křečích. Nemocné děti zpravidla zaostávají v duševním a fyzickém vývoji. Existují dva typy této poruchy. Crigler-Najjarův syndrom typu 1 a 2 může mít různé příznaky.
Příznaky 1. typu
Crigler-Najjarův syndrom 1. typu je bohužel charakterizován progresivním průběhem. První příznaky se objevují v prvních hodinách života. U miminka se stává výraznější zežloutnutí očního bělma a kůže, které se liší od běžné poporodní žloutenky. Po několika dnech nezmizí a k příznakům se přidávají křeče,mimovolní pohyby těla a očí. Postupem času lze pozorovat mentální retardaci spojenou s bilirubinovou encefalopatií.
Ukazatele volného bilirubinu se během analýz zvyšují na 324-528 µmol/l, ve skutečnosti je to 15-50krát více než je norma. Intoxikace mozku v tomto případě vede během krátké doby ke smrti. Ve výjimečných případech se tyto děti dožijí školního věku.
Příznaky 2. typu
První příznaky onemocnění se objevují mnohem později než u typu 1. Onemocnění se může projevit v prvních letech života. U některých dětí se žloutenka objeví až v dospívání a neurologické abnormality jsou vzácné. Příznaky jsou podobné jako u typu 1, ale ne tak závažné. Bilirubinová encefalopatie se může objevit po infekci nebo silném stresu.
Biochemické parametry krve u typu 2 jsou mnohem nižší - hladina bilirubinu je asi 200 µmol/l. Tento indikátor ukazuje, že aktivita enzymu glukuronyltransferázy je nižší než 20% normy. Žluč obsahuje bilirubin-glukuronid. Diagnóza pomocí fenobarbitalu je pozitivní.
Bilirubinová encefalopatie
Co je tak hrozného na Crigler-Najjarově syndromu? Příznaky onemocnění se projevují při otravě mozku ve čtyřech fázích. Miminko se v první fázi chová apaticky a velmi malátně. To se projevuje špatným sáním, uvolněným stavem, ostrou reakcí na cizí zvuky. Zároveň je pláč dítěte monotónní, ončasto plivá a může i zvracet, jeho oči bloudí, jako by něco ztratil. Dýchání může být pomalé.
Druhá fáze může trvat několik dní až několik měsíců. Dítě se napíná, svaly těla zaujímají nepřirozenou polohu, paže jsou neustále sevřené v pěst, záda se vyklenují. Křik z monotónního přechází ve velmi ostrý, sací reflex a reakce na zvuky mizí. Objevují se křeče, chrápání, ztráta vědomí.
Třetí fáze se projevuje obdobím falešného zlepšení stavu. Všechny předchozí příznaky dočasně vymizí.
Čtvrtá fáze se může objevit ve věku 5 měsíců a projevovat se u ní jasné příznaky fyzické a mentální retardace. Miminko nedrží hlavičku, nesleduje pohybující se předměty, nereaguje na hlas blízkých. Objevují se u něj křeče, parézy, ochrnutí. Bohužel k otravě mozku 1. typu dochází velmi rychle a dítě zemře v dětství.
Příčiny onemocnění
Hlavní příčina onemocnění spočívá v genech. Narušují tvorbu určitého enzymu, který je zodpovědný za tvorbu bilirubinu. Z velké části tato nemoc postihuje asijskou populaci planety. Mutující gen se přenáší autozomálně recesivním způsobem. V tomto případě mohou být oba rodiče dítěte přenašeči mutace, ale sami být zdraví. Přenašečem může být i jeden z rodičů, pak bude pravděpodobnost manifestace onemocnění 50 až 50 %.
Dědičná genová mutace vede kskutečnost, že tělo není schopno vázat volný bilirubin s kyselinou glukuronovou. A to zase vede k tomu, že volný bilirubin otravuje tělo a proniká hematoencefalickou bariérou, která u novorozenců nefunguje. Dětský mozek je otráven, kde se hromadí toxický bilirubin.
Léčba
U dětí s diagnózou Crigler-Najjarova syndromu se léčba zaměřuje na odstranění volného bilirubinu z těla. Je také důležité zabránit rozvoji toxického poškození mozku.
K její léčbě se používají léky, které zvyšují aktivitu uridindifosfát-glukuronidázy, enzymu, který vede k nevratným procesům v játrech. K tomu se fenobarbital používá v dávce až 5 mg na kilogram tělesné hmotnosti za den. Nutno podotknout, že pozitivně působí výhradně na Crigler-Najjarův syndrom 2. typu. U typu 1 tělo prakticky nereaguje na fenobarbital.
U obou typů onemocnění se provádějí fototerapeutická sezení, injekce plazmy a výměnné transfuze. Všechny procedury se připravují na provedení transplantace jater – pro děti s typem 1 je to jediná šance na přežití.
Diagnostika
Dnes je medicína schopna zjistit příčiny nemocí, jako je Crigler-Najjarův syndrom. Příznaky a léčba jsou popsány již dlouho a nyní lze pomocí DNA testů předurčit genetickou dispozici k onemocněním i in utero. Po narození dítěte poskytuje diagnostika DNA přesnou odpověď o tom, zda existuje mutace v určitých genech.
S rozvíjející se žloutenkou se také provádí test s "fenobarbitalem". Výsledek analýzy ukazuje typ onemocnění.
Při podezření na Crigler-Najjarův syndrom se rodičům odebere anamnéza a pro potvrzení diagnózy se provedou testy DNA.
Prevence nemocí
Preventivní opatření pro Crigler-Najjar syndrom mají zabránit výskytu komplikací.
U syndromu I. typu je velmi důležité zabránit rozvoji bilirubinové encefalopatie, protože vede k předčasnému úmrtí pacienta.
U syndromu II. typu spočívá prevence v informování pacienta o okolnostech, které mohou vyvolat exacerbaci onemocnění. Jedná se o komplikující infekce, přetěžování, těhotenství, požívání alkoholu a drog bez dohledu ošetřujícího lékaře. To vše může způsobit zvýšení bilirubinu v krvi a vést k těžké intoxikaci. V tomto článku není možné popsat všechny případy, protože Crigler-Najjarův syndrom (léčba, příčiny, příznaky, které jsme zvažovali) se může projevit u dětí individuálně.
