V břišní chirurgii, zabývající se léčbou nemocí a poranění orgánů a stěn dutiny břišní, existuje mnoho neshod ve výkladu nemoci, která se rozvíjí při absenci zdroje zánětu břišní dutina. Většina chirurgů vychází z definice formulované G. A. Bairovem, který považuje akutní zánět pobřišnice za primární zánět pobřišnice, který není komplikací zánětlivých procesů v dutině břišní. Ve své studii použil zobecněný název, analyzoval jeho rysy a identifikoval patologické faktory přispívající k jeho rozvoji. To vše pomáhá najít racionální přístup k volbě léčebných metod a pomáhá konsolidovat výsledky.
Klasifikace peritonitidy
Podle klinického průběhu se peritonitida dělí na akutní a chronickou. Ten se obvykle vyvíjí s ascitem, syfilis, mykózou nebo tuberkulózou.
Poetiologie a povaha invaze mikroorganismů do dutiny břišní rozlišuje primární, sekundární a terciární peritonitidu. co to je Primární se vyvíjí v důsledku vstupu mikroflóry do peritonea lymfogenní nebo hematogenní cestou. Může se jednat o spontánní zánět pobřišnice u dětí i dospělých. Sekundární nastává, když mikroorganismy proniknou po destrukci břišního orgánu nebo defektu v jeho stěně. Dodává se v následujících typech:
- Perforované. Infekce proniká do břišní dutiny při perforaci dutých orgánů spolu s jejich obsahem.
- Infekční-zánětlivé. Vyskytuje se s akutní střevní obstrukcí, apendicitidou, pankreatitidou, cholecystitidou.
- Pooperační. Vyskytuje se, když infekce pronikne do pobřišnice během operace, špatně aplikované stehy, odumření tkáně během podvázání cévními závity.
- Traumatické. Je výsledkem uzavřených a otevřených zranění.
Terciální se tvoří bezprostředně po sekundární peritonitidě. Je způsobena oportunními patogeny nebo houbami. Podle mikrobiologických charakteristik se onemocnění dělí na:
- mikrobiální – specifické a nespecifické;
- aseptický - je podporován účinkem žaludeční šťávy, žluči, krve na pobřišnici;
- granulomatous;
- reumatoidní;
- parazitický;
- karcinomatózní.
Při peritonitidě může být v břišní dutině exsudát – serózně-fibrinózní, serózní, purulentní, purulentně-fibrinózní nebo patologická příměs, sestávající z krve, žluči nebo stolice.
Podle povahy poškození povrchu pobřišnice se rozlišují následující typy onemocnění:
- limited;
- unlimited;
- lokální – postižena je jedna část pobřišnice;
- difuzní – zánět pobřišnice zabírá dvě až pět oblastí;
- celkem – šest nebo více dotčených oddělení.
Podle doby průběhu se rozlišují následující stadia peritonitidy:
- Reaktivní – rozvíjí se během jednoho dne po začátku onemocnění. Bolest je soustředěna v místním místě, žaludek je napnutý.
- Toxický – tvoří se až 72 hodin. Bolest ustupuje, ale intoxikace těla roste.
- Terminální – začíná později než za 72 hodin a s perforací – více než jeden den. Zdravotní stav pacienta je extrémně obtížný, infekce se šíří po celém těle.
Příčiny zánětu pobřišnice
Peritonitida se vyskytuje v důsledku infekce v břišní dutině, důvody pro to mohou být:
- Zánětlivé procesy břišních orgánů. Nejčastější příčinou je apendicitida, ke které dochází při prasknutí zaníceného apendixu.
- Hematogenní infekce. Primární peritonitida nastane, když patogenní mikroorganismy proniknou do krve a lymfy z orgánu, který je mimo pobřišnici.
- Perforace orgánů. Při zánětlivém procesu dochází k perforaci orgánu umístěného v dutině břišní.
- Zranění. Vznikají při pádu z výšky, při dopravních nehodách, při poranění pobřišnice různými předměty. Infekce prostřednictvím rány nebo zánětu orgánupo modřině způsobí zánětlivý proces v orgánu.
Příznaky peritonitidy
Klinický obraz onemocnění je ovlivněn příčinou onemocnění a stádiem peritonitidy, které se vyznačují následujícími příznaky:
- Bolest. Onemocnění má akutní začátek. V místě zánětu se objevují bolestivé pocity, které se postupně šíří do celého břicha.
- Nevolnost a zvracení. Dochází k úplnému vyprázdnění žaludku.
- Napjatý žaludek. Svaly břišní stěny se napínají, připomínající válec.
- Zvýšená tělesná teplota. Vyskytuje se v důsledku zánětlivého procesu a může vystoupit nad 38 stupňů.
- Tachykardie. Srdeční kontrakce se zvyšují se zvýšením celkové intoxikace těla.
- Snížený krevní tlak. To je obvykle pozorováno v terminálním stadiu primární peritonitidy, kdy se tělo přestává vyrovnávat se zánětlivým procesem.
- Žízeň. Pití velkého množství vody vaši žízeň neuhasí. Na začátku onemocnění se na jazyku objeví bílý suchý povlak, který později zhnědne.
- Suchá dermis. Veškerá kůže a sliznice vysychají, rysy obličeje se zostřují.
- Křeče. Vznikají v důsledku ztráty velkého množství tekutin v dolních končetinách a postupně se šíří výše.
- Oligurie. Množství vyloučené moči klesá, což v případě primární peritonitidy vede ke zvýšené intoxikaci organismu.
- Imaginárnípohodu. Bolest na krátkou dobu ustane, pacient se uzdraví a může odmítnout lékařskou péči. Po chvíli se stav prudce zhorší.
- Inhibice střevní motility. Kontrakce střevní stěny se zpomalí nebo úplně zastaví.
- Zmatek. Vyskytuje se při těžké intoxikaci těla a bolesti.
Při léčbě peritonitidy jsou důležité symptomy a příčiny onemocnění.
Diagnostika nemoci
Nemoc může rychle vést k vážným komplikacím, proto je důležité provést rychlou diagnózu, včetně následujících:
- Sběr anamnézy. Provádí se podrobný průzkum pacienta s identifikací všech příznaků onemocnění a pacientových stížností.
- Vyšetření pacienta s palpací břicha.
- Obecná analýza krve a moči k detekci zánětu.
- Biochemický krevní test. Poskytuje informace o patologii vnitřních orgánů.
- Hemostasiogram. Umožňuje určit úroveň srážení krve.
- Ultrazvuk. Pomáhá detekovat přítomnost exsudativní tekutiny v pobřišnici.
- Rentgen. Detekuje oblasti zánětu.
- Píchání břišní dutiny. Tekutina odebraná tenkou jehlou z pobřišnice se vyšetřuje na přítomnost infekce.
- Laparoskopie. Provádí se v problematických případech ke vzniku zánětu v pobřišnici.
Při správné diagnóze zánětu pobřišnice je stanovena přesná diagnóza a je operativníléčba.
Chirurgická léčba
Terapii peritonitidy je nutné zahájit ihned po stanovení přesné diagnózy. Jakékoli zpoždění může být fatální. Hlavním úkolem chirurga je odstranit příčinu, která onemocnění způsobila, a sanovat břišní dutinu. Operace se provádí laparotomickou metodou s cílem získat široké operační pole a rychlý přístup k ohnisku zánětu.
Při operaci zánětu pobřišnice chirurg odstraní nebo sešije poškozený orgán. Pomocí antiseptických roztoků se peritoneum umyje, okraje řezu se sešijí a vloží se trubice pro odvodnění. Prostřednictvím něj bude exsudát uvolněn ven, aby se vyčistila břišní dutina.
Konzervativní léčba
Pooperační stehy jsou denně ošetřovány zdravotnickým personálem antiseptickými roztoky, načež je aplikován sterilní obvaz. Pomocí konzervativní terapie je původce infekce zcela zničen, narušené funkce těla jsou obnoveny a dochází k úplnému uzdravení. K tomu se po operaci provedené na Chirurgickém oddělení léčí zánět pobřišnice pomocí následujících prostředků:
- Infuzní roztoky. Pro obnovení rovnováhy vody a elektrolytů a snížení intoxikace.
- Diuretické léky. Stimuluje vylučování moči a tím i toxinů.
- Antikoagulanty. Zabraňují rychlému srážení krve a tvorbě krevních sraženin.
Někdy jsou pacientovi podávány krevní složky, nesteroidní protizánětlivé léky, antipyretika aantiemetika.
Apendicitida. Komplikace
Apendicitida je akutní onemocnění, které způsobuje zánět procesu slepého střeva. Důvody, proč se slepé střevo zanítí, nejsou dobře známy. Příznaky tohoto onemocnění jsou následující:
- bolest břicha je často na pravé straně, nad tříselnou rýhou;
- vysoká teplota stoupající na 38 stupňů;
- nevolnost, zvracení a řídká stolice;
- všeobecná slabost.
Lékař stanoví diagnózu pomocí rozhovoru s pacientem, pohmatem, laboratorními daty a ultrazvukem.
Apendicitida se léčí pouze chirurgicky. Často po apendicitidě se peritonitida vyskytuje jako komplikace po operaci. Může se jmenovat:
- špatně šité;
- infekce zavedená během operace;
- vnitřní krvácení;
- stagnace tekutých biologických látek v důsledku onemocnění ledvin a jater;
- střevní obstrukce;
- nekróza střevní stěny.
Na chirurgickém oddělení může být velmi obtížné určit zánět pobřišnice, který začal po operaci k odstranění apendicitidy. Stanovení diagnózy pacientům výrazně ztěžuje užívání léků, které jsou předepisovány v pooperačním období. Pro nemoc jsou charakteristické následující příznaky:
- V pravé dolní části břicha je silná bolest. Výrazně se zvyšuje, když je pacient prohmatán.
- Přichází dočasnénepřítomnost bolestivých pocitů, které se pak znovu objeví.
- Začíná horečka a zimnice.
- Nadýmání, zadržování plynu.
- Nevolnost, zvracení.
- Sporné močení.
- Žízeň.
- Dýchavičnost a bušení srdce.
- Mdloby.
Léčba se provádí v závislosti na příčinách onemocnění. U primární formy zánětu pobřišnice se používají antibakteriální látky, jinak se opět provádí chirurgická léčba. Kromě toho se používají léky proti bolesti, imunomodulátory a vitamínové komplexy.
Primární peritonitida u dětí
U tohoto typu zánětu pobřišnice se u dětí rozvíjí zánět v dutině břišní, aniž by došlo k porušení integrity peritoneálních orgánů. Infekce se šíří hematogenní cestou z jiných orgánů. Onemocnění u dětí může vyvolat infekční enterokolitidu při vstupu stafylokoků do dutiny břišní, dále záněty žlučníku a vaječníků, ruptury a poranění orgánů mimo pobřišnici. Závažnost onemocnění a příznaky závisí na věku dítěte. Zvláště pro nejmenší pacienty je obtížné ji vydržet kvůli nedostatečnému rozvoji vnitřních orgánů a nízké imunitě. Hlavní příznaky, podle kterých je peritonitida u dítěte určena, jsou následující:
- zhoršení celkového stavu dítěte;
- zvýšení tělesné teploty až o 39 stupňů;
- nevolnost a zvracení;
- dítě se stává vzrušeným nebo naopak pasivním;
- mučení řídké stolice;
- rychlý tep a dýchání začínají;
- silná bolest vžaludek;
- s rozvojem procesu se stav dítěte zhoršuje;
- obchází velká žízeň;
- kůže se stává zemitou;
- sliznice suché, jazyk potažený bílým povlakem;
- zastavuje se vylučování moči (velké nebezpečí pro dítě představuje porušení rovnováhy voda-sůl).
Při identifikaci takových příznaků musí pacient urychleně zavolat sanitku. Správnou diagnózu může stanovit pouze lékař po dodatečné diagnostice pomocí ultrazvuku, vyšetření krve a moči.
Léčba nemocí u dětí
Pro přesnou diagnózu onemocnění se dítě podrobuje laparoskopii, která spolehlivě určí kryptogenní peritonitidu. V tomto případě je eliminována potřeba chirurgického zákroku. Léčba primární peritonitidy u dětí se provádí konzervativními metodami. K tomu se odsaje exsudát a do břišní dutiny se vstříknou antibakteriální látky. Dítě je pod neustálým dohledem zdravotnického personálu, který bedlivě sleduje změny srdeční frekvence a krevního tlaku. Kromě toho se provádí systematická studie moči a krve. Pro zmírnění bolesti jsou dítěti podávány léky proti bolesti, je předepsána terapie, která pomáhá obnovit obranyschopnost těla, a šetřící dieta k normalizaci funkce střev. Rodiče musí dbát na zdraví svých dětí a včas léčit všechny infekční nemoci.
Primární peritonitida vholky
Kryptogenní peritonitida se nejčastěji vyskytuje u dívek ve věku od tří do sedmi let. Bylo zjištěno, že dutina břišní je infikována přes pochvu zánětem sliznice vejcovodů. S věkem je onemocnění u dívek vzácné. To je vysvětleno skutečností, že ve vagíně se objevují tyčinky Dederlein, které ji chrání před pronikáním patogenních mikroorganismů a rozvojem infekce. S rozvojem laparoskopie se nakonec potvrdilo, že příčinou primární peritonitidy u dívek je infekce, která se do pobřišnice dostala přes pochvu. Na dně dutiny břišní se hromadí zakalený hlenový výpotek, a to především v dutině pánevní. Vejcovody a děloha se zanítí. Všechny tyto znaky charakterizují zánětlivý proces. S progresí onemocnění se výpotek stává hnisavým. Vejcovody bobtnají a zesílí.
Klinika a diagnostika onemocnění
Podle klinického průběhu onemocnění se u dívek rozlišují dvě formy primární peritonitidy:
- Toxický. Má prudký a ostrý nástup. Objevují se silné bolesti v podbřišku, teplota stoupá na 39 stupňů, objevuje se opakované zvracení, řídká stolice. Celkový stav dítěte je vážný: začíná být neklidné, kůže bledne, jazyk je suchý s bílým povlakem, při palpaci břicha se objevuje ostrá bolest, poševní výtok je hlenovitě hnisavý, vysoký obsah leukocytů v krvi.
- Místní. Má vymazaný klinický obraz. Intoxikace je mírná, bolest je lokalizována pouze v dolní částibřicho nebo vpravo, teplota nepřesahuje 38 stupňů, přítomnost akutních respiračních virových infekcí je zaznamenána během vyšetření nebo přenesena den předem.
U obou forem zánětu pobřišnice je za použití tradičních taktik obtížné vyloučit diagnózu akutní apendicitidy, proto se provádí operace. V moderní praxi dětské chirurgie se primární peritonitida u dívek po potvrzení diagnózy laparoskopií léčí konzervativní terapií, odsáváním hnisu a užíváním antibiotik.
Období zotavení po operaci
Doba hojení břišní stěny u pacientů závisí na zdravotním stavu pacienta a individuálních vlastnostech organismu. Poprvé po operaci je nutné při kašli a smíchu držet rukou žaludek, opatrně vstát z postele, opírat se o ruku a nezatěžovat břicho. Pro zmírnění stavu se doporučuje použít obvaz. V prvních dnech je třeba omezit chůzi, s postupem rekonvalescence pomáhá aktivní pohyb předcházet srůstům v dutině břišní. Pro urychlení hojení pooperační jizvy je pacientovi předepsána laserová terapie nebo UHF. Dietní výživa navíc pomáhá pacientovi zotavit se po operaci:
- V prvních dnech je nutné omezit množství konzumovaného jídla. Je vhodné jíst tekutou krupicovou kaši připravenou bez mléka, pít hodně vody a používat želé.
- Vylučte potraviny, které podporují kvašení a tvorbu plynu: zelí, čočka, fazole, hrách, mléko, čerstvý chléb, kvas, čokoláda.
- Nekonzumujte smažená a uzená jídla,obsahující tuk, hodně soli, koření.
- Postupně lze jídelníček rozšířit o dušenou zeleninu, mleté dietní maso, libové ryby. Všechny potraviny musí být pečené v páře, pečené nebo vařené.
- Doporučuje se vrátit se k obvyklé stravě nejdříve týden až dva po operaci. Vyhněte se syceným nápojům a rychlému občerstvení.
Dodržování všech doporučení lékaře pomůže použití fyzioterapie a správné stravy vyhnout se komplikacím v pooperačním období a rychle se vrátit do normálního života. U primární peritonitidy dochází k infekci pobřišnice průtokem krve nebo lymfy, proto je pro její prevenci nutné včas léčit ložiska chronické infekce v těle.
