Palpace je jednou z nejinformativnějších diagnostických metod, kterou provádí lékař ve fázi vstupního vyšetření pacienta. Dnes o něm budeme mluvit.
Anatomie jater
Před přistoupením ke studiu problematiky palpace jater je nutné určit anatomii a funkce orgánu. Játra jsou umístěna bezprostředně pod bránicí, na pravé straně na samém vrcholu břišní dutiny, a pouze malá část orgánu u dospělého je umístěna vlevo (v souladu se střední čarou). U novorozenců zabírají játra významnou část břišní dutiny.
Topograficky mají játra dva povrchy a dva okraje. Předozadní (horní) povrch přiléhá k povrchu bránice a vystupuje v souladu s jejím zakřivením. Spodní je umístěn za a pod, má několik otisků ze sousedních orgánů. Dolní a horní plocha jsou odděleny spodní ostrou hranou, druhá hrana (posterior superior) je naopak velmi tupá, a proto ji lze přičíst zadní ploše orgánu.
V játrech jsou dva laloky: velký pravý a menší levý, oddělené falciformním vazem, v jehož volné části leží vláknitý hustý provazec - tzv. kruhový vaz, který se táhne od pupek a nenínic než přerostlá pupeční žíla.
Pravý lalok je rozdělen brázdami na několik sekundárních laloků. V jedné z těchto rýh jsou žlučník a dutá žíla (dolní), oddělené kouskem jaterní tkáně, což se nazývá caudate proces.
Jednou z důležitých částí orgánu je příčná hluboká rýha, která se nazývá brány jater. Prostřednictvím této formace se do orgánu dostávají velké jaterní tepny, portální žíla a nervy a opouští ho eferentní jaterní vývod (odvádění žluči do žlučníku) a lymfatické cévy.
V pravém laloku orgánu je izolován čtvercový lalok, který je ohraničen branami jater, kulatým vazem a jamkou ze žlučníku a ocasním lalokem, umístěným mezi branami žlučníku. játra a portální žíla.
Funkce jater
- Metabolický (kontrola výměny tekutin, stopových prvků a vitamínů, hormonů, aminokyselin, lipidů, bílkovin, sacharidů).
- Ukládání (BJU, vitamíny, stopové prvky, hormony se hromadí v těle).
- Secretory (produkce žluči).
- Detoxikace (provádí se díky přirozenému spečenému filtru - jaterním makrofágům).
- Vylučovací (díky vazbě toxických látek kyselinami glukuronovými a sírovými: indol, tyramin, scotol).
- Homeostatická (účast jater na kontrole antigenní a metabolické hemostázy těla).
Vzhledem k morfologickým a funkčním vlastnostemjátra jsou poměrně často postižena řadou nepřenosných a infekčních onemocnění. Proto je při první návštěvě pacienta nutné tento orgán prohmatat.
Pohmat a perkuse jater
Před sondováním jater se doporučuje určit jejich hranice pomocí poklepu. To umožní nejen předpokládat zvýšení orgánu, ale také pochopit, kde přesně by měla palpace začít. Při poklepu vydává jaterní tkáň tupý (hluchý) zvuk, ale vzhledem k tomu, že ji spodní část plíce částečně překrývá, je možné určit dvě hranice: pravou a absolutní jaterní otupělost, častěji však pouze hranici (spodní a horní) absolutní tuposti je určena.
Pohmat orgánu (technika)
Při sondování jater je třeba dodržovat určitá pravidla:
- Poloha subjektu leží na zádech, hlava je mírně zvednutá a nohy jsou sotva pokrčené v kolenou nebo narovnané. Ruce spočívají na hrudi, aby se omezila jeho pohyblivost při nádechu a uvolnily se břišní svaly.
- Lékař je umístěn vpravo čelem k pacientovi.
- Lékař položí svou mírně pokrčenou pravou dlaň naplocho na břicho pacienta v oblasti pravého hypochondria, o tři až pět centimetrů níže, než je hranice jater, předem určená poklepem. Levou rukou lékař zakryje hrudník (jeho spodní část vpravo), přičemž čtyři prsty musí být umístěny vzadu a jeden (palec) prst by měl být položen na žeberní oblouk. Tato technika zajistí nehybnost hrudníku během nádechu a zvýší posun bránice směrem dolů.
Když pacient vydechne, lékař bez námahy stáhne kůži a ponoří prsty pravé ruky do břišní dutiny a vyzve pacienta, aby se zhluboka nadechl. V této době okraj (spodní část) orgánu klesá, proniká do vytvořené kapsy a klouže po prstech. V tomto případě by měla sonda zůstat nehybná. Pokud z nějakého důvodu nebylo možné játra nahmatat, postup se opakuje, ale prsty jsou posunuty o několik centimetrů nahoru. Tato manipulace se provádí, pohybuje se výš a výš, dokud pravá ruka nenarazí na žeberní oblouk nebo dokud není prohmatán jaterní okraj
Funkce
- Játra se obvykle palpují podél přímého břišního svalu (jeho vnějšího okraje) nebo střední klavikulární pravé linie. Pokud však taková potřeba nastane, provádí se sondování podél pěti linií (od přední axilární vpravo k peristernální levé).
- V případě nahromadění velkého objemu tekutiny v břiše je palpace obtížná. Pak se uchýlí k hlasitému trhanému sondování orgánu. K tomu druhý, třetí a čtvrtý prst pravé ruky provádějí šokové šoky na přední stěnu břicha, počínaje spodní částí a končící žeberním obloukem, dokud není nalezen hustý útvar - játra. Během tlaku se orgán nejprve dostane hluboko a pak se vrátí a narazí do prstů (příznak se nazývá "plovoucí led").
Interpretace výsledků (norma)
Jaké výsledky by měla palpace jater ukázat?
- BNormálně se u 88 % pacientů nachází dolní okraj orgánu poblíž žeberního oblouku v souladu se střední klavikulární linií vpravo.
- U zdravého člověka je okraj orgánu ostrý nebo mírně zaoblený. Je měkký, nebolestivý, při dotyku se snadno zasune, dokonce.
Vyhodnocení přijatých dat (patologie)
- Pokud jsou játra zvětšená, budou při palpaci umístěna pod žeberním obloukem, což může také naznačovat jejich posunutí. K potvrzení toho či onoho tvrzení je nutné provést perkuse, aby se určily hranice orgánu.
- Pokud se velikost jater nezmění, ale hranice jaterní tuposti jsou posunuty dolů, je to známka prolapsu orgánu.
- Posunutí pouze dolního okraje indikuje zvýšení jater, ke kterému dochází při žilní kongesci, zánětu žlučových cest a jater, akutních infekcích (malárie, cholera, břišní tyfus, úplavice), cirhóze (na počátku etapa).
- Pokud se dolní hranice posune nahoru, pak lze předpokládat zmenšení velikosti orgánu (například v terminálních stádiích cirhózy).
- Změna umístění horní hranice jater (dolů nebo nahoru) jen zřídka naznačuje poškození samotného orgánu (například echinokokózou nebo rakovinou jater). Častěji je to pozorováno kvůli vysoké poloze bránice během těhotenství, ascitu, plynatosti, kvůli nízkému umístění bránice při enteroptóze, pneumotoraxu, emfyzému a také v případech oddělení bránice od jater plynatostí akumulace.
- Infarkt plic, svraštění spodní části, zápal plic, pravostrannýPleurisy mohou také napodobovat posun horního okraje orgánu směrem nahoru.
- V některých případech je k dispozici nejen palpace okraje jater, ale i celého orgánu. K tomu jsou prsty umístěny přímo pod pravým žeberním obloukem. Lékař jemným stisknutím a klouzavými pohyby zkoumá játra, přičemž hodnotí jejich povrch (kopcovitý, hladký, rovný), konzistenci (hustá, měkká), přítomnost / nepřítomnost bolesti.
- Měkký, rovný, hladký povrch a zaoblená, bolestivá hrana při palpaci jsou známkami zánětlivých procesů v orgánu nebo projevem akutní stáze krve v důsledku srdečního selhání.
- Kopcovitý, nerovný, hustý okraj pozorovaný u echinokokózy a syfilis. Velmi hustá ("dřevěná") játra se zjistí, když je orgán poškozen rakovinnými buňkami.
- Hustý okraj jater naznačuje hepatitidu a v kombinaci s tuberositou - cirhózu.
- Bolest při palpaci jater se může objevit v důsledku zánětlivých procesů nebo v důsledku přetažení jejich pouzdra (při městnavých játrech).
Prohmatání jater u dětí
Palpace jater novorozence se zpravidla provádí na úrovni střední klavikulární a přední axilární linie posuvnou palpací. Ruka vyšetřujícího pediatra přitom sklouzne z okraje jater, což umožňuje nejen určit velikost orgánu, ale i prohmatat jeho okraj. Normou pro novorozence je protruze jaterního okraje zpod žeberního oblouku.dva (ale ne více) centimetry. Hodnocení se provádí podél střední klavikulární linie. Okraj orgánu by měl být nebolestivý, hladký, ostrý a měkce elastický.
U zdravých dětí do sedmi let hrana jater zpravidla vyčnívá zpod pravého žeberního oblouku a je přístupná pro palpaci. U zdravých dětí do tří let se považuje za normální určit okraj jater 2 nebo 3 centimetry pod pravým hypochondriem. Po sedmi letech hranice jater odpovídají těm u dospělých.
Vyšetření jater Kurlovovou metodou
Pro potvrzení diagnózy konkrétní patologie, která vede ke zkreslení velikosti orgánu, je nutné palpovat játra podle Kurlova. K tomu se pomocí poklepu (perkuse) určí horní mez a poté se palpací (nebo poklepem) určí dolní mez. Navíc, v souladu se šikmým průběhem spodního okraje jeho okraje, stejně jako vzdálenost mezi horním a dolním okrajem, jsou určeny třemi body.
První odpovídá střední klavikulární linii, druhá – střední klavikulární linii a třetí – žebernímu levému oblouku. V místnosti by měly být rozměry 9, 8, 7 cm v tomto pořadí.
