Zhoršení zraku u hypertenze je sekundárním jevem. Je spojena se změnami v cévách. Stupeň poškození zrakových orgánů může být různý a projevuje se ve formě edému bradavky zrakového nervu, krvácení, odchlípení, nekrózy sítnice a dalších degenerativních procesů. Oči jsou spolu s ledvinami, mozkem a krevními cévami cílovými orgány nejvíce postiženými hypertenzí.
Oči jsou zrcadlem kardiovaskulárních patologií
Podle různých odborníků je změna dne oka u hypertenze pozorována u 50–95 % pacientů. Pravidelné prohlídky oftalmologem jsou jedním z povinných typů diagnostických studií pro takové pacienty. Kontrola nad stavem cílových orgánů se provádí za těmito účely:
- určení prognózy arteriální hypertenze (AH);
- kontrola průběhu onemocnění a zhoršování zraku;
- posouzení účinnosti a bezpečnostiterapeutické techniky.
V moderních mezinárodních doporučeních pro management pacientů s arteriální hypertenzí je soustavně aktualizován a rozvíjen systém kritérií charakterizujících riziko a stupeň poškození různých orgánů u hypertenze. Změny očního pozadí u hypertenze jsou zvláště důležité v počátečních fázích tohoto onemocnění, protože zhoršení je často asymptomatické.
Přívod krve do zrakového nervu uvnitř orbity je přes zadní ciliární tepny. Centrální žíla sítnice zajišťuje krevní oběh v sítnici. Porušení průtoku krve pod vlivem nepříznivých faktorů vede ke zhoršení metabolismu v sítnici a zrakovém nervu.
Klasifikace
Změna fundu u hypertenze prochází několika fázemi (Keith-Wagnerova klasifikace):
- Rozptýlené nebo segmentové, mírné zúžení malých krevních cév a tepen. Žádná hypertenze (vysoký krevní tlak).
- Silnější vazokonstrikce, posunutí sítnicových žil do jejích hlubších vrstev, vznik otlaků s tepnami v důsledku tlaku tepenných stěn.
- Poškození sítnice v důsledku závažných vaskulárních poruch (její edém, malé a velké krvácení, výskyt nekrvavých ložisek, jako jsou „vatové skvrny“). Celkový stav pacienta je charakterizován poruchou srdeční a ledvinové aktivity, vysokou hypertenzí.
- Zhoršení nebo úplná ztráta zraku v důsledku vážného zúžení tepen a arteriol, otoku sítnice a optické ploténkynerv (ON), výskyt pevných exsudátů kolem něj. Vážný stav pacienta.
Tato klasifikace byla poprvé navržena v roce 1939 a v současné době je nejběžnější v lékařské praxi. Zároveň bylo prokázáno, že stav fundu u hypertenze je prognostickým parametrem letálního výsledku u pacientů s hypertenzí. Nevýhody této klasifikace zahrnují potíže s určením počátečního stadia poškození sítnice (retinopatie), nedostatek jasného vztahu mezi stadiem a závažností hypertenze. Některé znaky se mohou vyvíjet nekonzistentně, což souvisí s individuálními charakteristikami prokrvení orgánů zraku.
Výskyt retinopatie
Změny ve fundu pod tlakem jsou způsobeny následujícími mechanismy:
- Krátkodobé zúžení malých krevních cév v počáteční fázi v důsledku spuštění mechanismu autoregulace krevního toku. Zvýšení rychlosti krve v důsledku zvýšení tlaku. Změna vaskulárního odporu jako výsledek adaptivní schopnosti těla udržovat stabilní průtok krve.
- Ztluštění vnitřní vrstvy tepen a žil v důsledku chronického zvýšení vaskulárního tlaku, aktivní novotvary vláken hladkého svalstva a destrukce fibrilárního proteinu. Generalizované zúžení malých tepen.
- S růstem destruktivních procesů pronikají velké molekuly z krevních cév do sítnice, smrtbuňky hladké svalové tkáně a vrstva lemující tepny. Zásobování sítnice krví je výrazně zhoršeno.
Diagnostika
Vyšetření fundu na hypertenzi se provádí dvěma hlavními metodami:
- Oftalmoskopie - vyšetření oftalmoskopem, které je součástí standardní diagnostiky oftalmologem
- Fluoresceinová angiografie. Před zákrokem se intravenózně vstříkne speciální látka fluorescein sodný. Při ozařování světelným zdrojem se pak pořídí série fotografií, v důsledku čehož tato sloučenina začne vyzařovat elektromagnetické vlny. Normálně barvivo neproniká za cévní stěnu. Pokud se vyskytnou vady, stanou se na obrázku vidět. Délka procedury je asi půl hodiny.
U starších lidí nad 65 let může být hypertenzní syndrom chybně diagnostikován, protože retinální krvácení a únik tekutiny krevními cévami jsou často způsobeny jinými příčinami. Podle některých údajů je diagnóza hypertenze na základě výsledků oftalmologického vyšetření správná pouze u 70 % pacientů. V pozdní fázi onemocnění je nepřítomnost specifických změn v retinálních cévách pozorována pouze u 5–10 % pacientů.
Diferenciální diagnostika během studia fundu u hypertenze se provádí s patologiemi, jako jsou:
- diabetes mellitus;
- důsledky vystavení radiaci;
- obstrukce lumen žil a krční tepny (oční ischemický syndrom);
- onemocnění pojivové tkáně.
Klíčovým příznakem hypertenzní retinopatie je změna krevního tlaku.
Popis fundu u hypertenze
V oftalmologii existují 2 typy změn na fundu – s retinopatií a bez retinopatie. V prvním případě jsou pozorovány počáteční přeměny vaskulární sítě, tepny mají stále přímočarý průběh, ale jejich stěny se již stávají hustými a tlačí na žíly a snižují jejich průsvit. Při dlouhodobém stavu dochází k retinopatii, která je komplikována krvácením a sekrecí exsudátu z malých tepen.
V očním fundu s hypertenzí se vyskytují následující patologické procesy:
- angiopatie;
- arterioskleróza;
- retino- a neuroretinopatie.
U pacientů s vysokým krevním tlakem se může vyvinout infarkt sítnice, který vede k trvalému poškození zraku. Vnitřní povrch oka normálně vypadá takto:
Fotografie fundu u hypertenze, v závislosti na povaze lézí, je uvedena níže.
Změny v krevních cévách
V dolní části oka vystupují 2 cévní stromy: arteriální a venózní, které se vyznačují několika parametry:
- expresivita;
- větvení a jeho funkce;
- poměr průměrů (normální arterio-venózní poměrje 2:3; s hypertenzí se snižuje);
- krutost větví;
- reflex světla.
Při hypertenzi se tepny často stávají méně "jasnými", struktura krevních cév se zhoršuje (stejný jev je pozorován u krátkozrakosti). To je způsobeno snížením intenzity průtoku krve. S přibývajícím věkem vypadá tepenný strom také méně nápadně kvůli ztluštění cévní stěny. Žíly naopak získávají tmavší barvu a jsou lépe vizualizovatelné. U některých pacientů s dobrou vaskulární elasticitou je v arteriálním i venózním stromě pozorována nadbytek.
Zúžení tepen během studie fundu u hypertenze pozorované pouze u poloviny pacientů. Může mít následující vlastnosti:
- arteriální asymetrie v pravém a levém oku;
- nerovný průřez jedné tepny ve formě řetězce svěrných a dilatovaných úseků;
- změňte pouze jednotlivé pobočky.
V počátečních stádiích hypertenze je to způsobeno nerovnoměrným stahováním krevních cév v různých oblastech a v období sklerotických změn, kdy jsou funkční tkáně nahrazeny pojivovou tkání, je to způsobeno místním ztluštěním krevních cév. stěny nádoby. Dlouhodobá hypertenze vede k chronické hypoxii sítnice, narušení jejích funkcí, proteinové dystrofii.
Vzájemné umístění
Jedním z běžných příznaků angiopatie je porušení normálního větvení a uspořádání krevních cév ve fundu s hypertenzí. U zdravého člověka jsou tepny rozděleny na dvěstejné větve, které se rozbíhají v ostrém úhlu. U pacientů s hypertenzí je tento úhel zvětšen (příznak „býčích rohů“). K tomu dochází v důsledku zvýšených tepů krve. Zvětšení úhlu divergence přispívá ke zpomalení průtoku krve v této oblasti, což vede k následujícím negativním důsledkům:
- sklerotické změny;
- ucpání krevních cév;
- zničení arteriální stěny v důsledku laterálního a podélného natahování.
Jedním z nejdůležitějších a nejběžnějších diagnostických příznaků poruch očního pozadí u hypertenze je dekusace tepen a žil, nazývaná Gunn-Salusův symptom. Tento jev je však také charakteristický pro arteriosklerózu bez hypertenze.
V tomto případě jsou žilní cévy stlačeny. Tento jev se vyvíjí ve 3 fázích:
- zúžení průměru žíly pod tepnou;
- zmáčknutí cévy a její posunutí hluboko do sítnice;
- úplná komprese žil, žádná vizualizace krevní cévy.
Arterioskleróza sítnice
Charakteristické příznaky retinálních lézí u hypertenze spojené s arteriosklerózou sítnice jsou následující:
- Vzhled světlých pruhů podél cév (v oftalmologii se jim říká „pouzdra“). Tento jev je spojen se ztluštěním cévní stěny a zhoršením její průsvitnosti.
- Široký a méně jasný reflex na arteriálních cévách.
- Syndrom "měděného drátu" (žlutý odstín, detekovaný hlavně na velkých větvích) a "stříbrného drátu" (jasně bílá záře, která se nejčastěji vyskytuje na malých tepnách, jejichž průměr nepřesahuje 50 mikronů).
Výskyt světelného reflexu podél cév se vysvětluje sklerotickými změnami v nich, impregnací jejich stěn exsudátem a také usazeninami tukových látek. Nádoby zároveň zblednou a zdají se prázdné.
Krvácení
Krvácení v očním fundu s hypertenzí se objevují z následujících důvodů:
- únik krevních buněk přes porušenou vaskulární bariéru;
- ruptura aneuryzmatu (místa, kde se stěna tepny natahuje a vyboulí) v důsledku vysokého krevního tlaku;
- mikrotrombóza.
Nejčastěji se objevují v blízkosti optického disku ve formě radiálně směrovaných tahů, „jazyků plamene“a pruhů. V centrální oblasti sítnice jsou hemoragie lokalizovány také radiálně k periferii. Méně často se krvácení tvoří ve vrstvě nervových vláken ve formě skvrn.
Exsudáty
Dalším příznakem negativních změn na očním pozadí u hypertenze jsou exsudáty šedobílé barvy, měkké, sypké konzistence, připomínající vatu. Rychle se vyvíjejí během několika dní, ale vzájemně se neslučují. Ve svém jádru tyto útvary představují infarkt vrstvynervových vláken, vznikající v důsledku zhoršení průtoku krve v cévách. Dochází k narušení spojení mezi tělem neuronu a jeho koncem. Nervová vlákna bobtnají a následně kolabují. Tyto nekrotické procesy jsou také charakteristické pro jiné patologie:
- diabetická retinopatie;
- blokáda lumen centrální retinální žíly trombem;
- kongestivní ONH neboli otok oční ploténky v nepřítomnosti zánětu, který je důsledkem zpomalení toku tekutiny z oční bulvy do mozku (tento stav může nastat při změně intrakraniálního tlaku).
Struktura pevných exsudátů v sítnici zahrnuje tuky, vysokomolekulární proteiny, zbytky buněk a makrofágy. Tyto útvary mohou mít různé tvary a velikosti. Jejich vzhled je spojen s pronikáním krevní plazmy přes stěny malých krevních cév a degenerací okolních tkání. Exsudáty mohou spontánně vymizet během několika měsíců, pokud existuje trend zlepšení.
Vznik edému
Výskyt edému sítnice a optické ploténky ve fundu oka s hypertenzí ukazuje na maligní průběh hypertenze. Akumulace edematózní tekutiny v důsledku zhoršeného zásobování krví vede ke zvýšení obsahu bílkovin. V důsledku toho se sítnice stává neprůhlednou.
Edém zrakového nervu může mít různé formy – od mírné až po rozvoj městnavého ONH syndromu s krvácením, exsudáty v centrální zóně sítnice aohniska místního infarktu.
Soubor příznaků angiopatie popsaný výše, edém, krvácení a exsudáty jsou typickým obrazem hypertenzní neuroretinopatie (nezánětlivé léze sítnice a zrakového nervu). V jeho pozdní fázi je pozorována nevratná destrukce sklivce.
Vizuální funkce
Jedním z prvních subjektivních příznaků hypertenze je zhoršená adaptace vidění ve tmě. Ve vzácnějších případech si pacient může všimnout, že se zraková ostrost zhoršila. To je způsobeno krvácením a otokem v centrální části sítnice. Instrumentální výzkum také ukazuje následující změny, ke kterým dochází ve fundu oka s hypertenzí:
- zúžení zorných polí;
- posun čar odpovídajících oblastem sítnice se stejnou citlivostí na světlo;
- rozšíření „slepé skvrny“, oblasti sítnice necitlivé na světelné paprsky (výstupní bod zrakového nervu);
- skotomy – oblasti zorného pole, kde je oslabené nebo zcela chybí.
Pokles zrakové ostrosti u retinopatie v prvním a druhém stadiu je obvykle nevýznamný. V posledních stádiích je výraznější v důsledku edému sítnice a jejího odchlípení. Nebezpečí očních onemocnění jako komplikací hypertenze spočívá v tom, že když si pacient všimne negativních procesů, chirurgická korekce zraku je často neúčinná.
Prevence
Prevence a hlavní směry oční léčby u hypertenze jsou spojeny s léčbou základního onemocnění. Korekce tlakudokonce i v pokročilých stádiích může zlepšit zrakovou ostrost (nejčastěji se zbytkovou ztrátou zraku).
Existují 2 typy prevence:
- Primární. Je určen pro zdravé lidi, kteří jsou ohroženi výskytem hypertenze (dědičná dispozice, sedavý způsob života, časté fyzické a emoční přetěžování, pití a kouření, onemocnění ledvin, obezita, ženy po menopauze). Pokud je přítomen alespoň jeden z rizikových faktorů, i když tlak nepřekračuje normální hodnoty, doporučuje se zahájit preventivní opatření uvedená níže.
- Sekundární – udržování optimální hladiny krevního tlaku pomocí léků předepsaných lékařem a změny životního stylu podle doporučení primární prevence. Sekundární prevence se provádí u lidí, u kterých již byla diagnostikována hypertenze.
Preventivní balíček opatření obsahuje následující doporučení:
- snížit sůl (ne více než 1 čajovou lžičku denně), alkohol (ne více než 20 g a 30 g pro ženy a muže);
- kontrola tělesné hmotnosti a v případě potřeby její úprava (poměr výšky v cm k hmotnosti v kg by měl být v rozmezí 18-25);
- cvičení středně těžké vytrvalosti (chůze, plavání, běh, jízda na kole), zvýšení intenzity na 3–5 sezení týdně;
- jíst přirozené jídlo bez konzervantů, zvýšit množství ovoce a zeleniny ve stravědieta, omezení tuků živočišného původu, škrobová jídla a sladkosti (protože přispívají k obezitě);
- zvyšování odolnosti vůči stresu prostřednictvím psychologického tréninku, sportu, koníčků, komunikace s domácími mazlíčky;
- vzdání se špatných návyků.
Vzhledem k tomu, že negativní změny na očním pozadí při hypertenzi jsou v počátečních fázích asymptomatické, je nutné absolvovat pravidelné prohlídky u oftalmologa (1-2x ročně).
