Mnoho zajímá: "Syndrom kompartmentu - co to je?" Tuto patologii lze pozorovat ve všech oblastech, kde jsou svaly obklopeny silnou fascií - jedná se o oblast hýždí, stehen, ramen, spodní části zad a zad.
Syndrom kompartmentu je soubor změn vyvolaných zvýšením tlaku v omezené oblasti těla. V závislosti na tom, co vyvolalo zvýšení tlaku uvnitř tkání, je obvyklé rozlišovat akutní nebo chronickou formu onemocnění.
Příčiny rozvoje patologie
Nejčastější příčiny rozvoje onemocnění jsou:
- fracture;
- rozsáhlá porucha měkkých tkání;
- porušení integrity krevních cév;
- komprese končetiny během polohové komprese;
- nesprávně aplikovaný sádrový odlitek;
- burn;
- dlouhé traumatické operace.
V lékařství se zmiňují případy vstřikování tlakových tekutin do žíly nebo tepny a také uštknutí jedovatými hady.
Vysoké riziko rozvoje patologie existuje při zavádění léků na ředění krve a obecně připorucha srážlivosti krve. Iatrogenní příčiny, nepozorný přístup k pacientům v bezvědomí nejsou vyloučeny.
Chronická forma syndromu
Syndrom kompartmentu se stává chronickým v případě dlouhodobé opakované fyzické aktivity. Je také spojena se zvýšením tlaku ve tkáních v oblasti holeně. Intenzivní fyzická aktivita, která překračuje povolenou hranici, vyvolává nárůst svalového objemu až o 20%, což způsobuje kompresi v odpovídajícím segmentu. Kompartment syndrom je často diagnostikován u profesionálních běžců.
Patofyziologický základ
Patofyziologie syndromu je způsobena lokální tkáňovou homeostázou pod vlivem traumatu, zvýšeným tlakem uvnitř tkání a svalových pochev, sníženým průtokem krve v kapilárách, narušeným venózním odtokem krve a následně arteriálním přítokem. Nakonec se v důsledku nedostatku kyslíku rozvine nekróza tkáně.
Symptomatika
Příznaky kompartment syndromu, vyskytující se v akutní formě, se projevují v rychle narůstajícím otoku, který je určen palpací (stanoví se stupeň hustoty postižené oblasti). Objevují se také bubliny, bolest je zaznamenána při pasivním pohybu svalu (flexe a extenze nohy), citlivost se ztrácí.
Je třeba poznamenat, že nejnápadnějším příznakem takové patologie, jako je kompartment syndrom, je bolest, jejíž úroveň udává intenzitu poškození. Často to není možné zastavit ani po zavedenínarkotické léky proti bolesti.
Tento příznak je také charakteristický pro plynovou gangrénu.
Základní formy kompartment syndromu
Syndrom kompartmentu se může vyskytovat ve dvou formách: abdominální a myofasciální (syndrom lokální ischemie na pozadí zvýšeného tlaku).
Myofasciální forma je charakterizována sníženou svalovou perfuzí, ischemií, nekrózou a rozvojem kontraktury. Důvody pro zvýšení hladiny pidfasciálního tlaku spočívají v posttraumatickém hematomu, zánětlivém edému, poziční kompresi a progresivním nádoru.
Syndrom myofasciálního kompartmentu je diagnostikován fyzikálním vyšetřením.
V úvahu se berou následující ukazatele:
- čas od zranění do přijetí do nemocnice;
- čas od vzniku otoků;
- míra nárůstu otoků (během 6–12 hodin po zranění);
- doba aplikace turniketu a prevence ischemie (odstranění turniketu na krátkou dobu).
Bolesti jsou hluboce pulzující. Jsou intenzivnější než při běžném poškození, nezastaví je animobilizace poškozené oblasti a analgetika v konvenčních dávkách.
Bolest nastává, když je zraněný sval pasivně natažen. Tím se změní poloha prstů.
Metoda měření nitrotkáňového tlaku
Jak se zjišťuje kompartment syndrom? Diagnostika patologie se provádí pomocí metody Whiteside (1975), která umožňujeměřit intersticiální tlak.
Navrhuje použití:
- systém včetně rtuťového manometru;
- třícestný ventil;
- vstřikovací jehly o průměru alespoň 1 mm;
- systémy trubek;
- 20ml stříkačka.
V současné době se k určení pidfasciálního tlaku používají zařízení, která provádějí dlouhodobé monitorování. Získané výsledky jsou porovnány s indikátorem srdečního tlaku. Tlak v myofasciálním prostoru končetiny by neměl překročit 10 mm Hg. Umění. Přítomnost kompartment syndromu je stanovena, pokud index pidfasciálního tlaku překročí kritickou značku o 40 mm Hg. Umění. a pod diastolickým. Jeho zvýšení během 4-6 hodin může vyvolat ischemii.
Klasifikace myofasciálního tvaru
- Nepatrná léze – distální segment končetiny je při nahmatání teplý. Na hlavních tepnách je zaznamenána bezpečnost pulsu. Indikátor subfasciálního tlaku při 40 mm Hg. Umění. pod diastolickou hodnotou.
- Střední léze - kůže na poškozené oblasti končetiny má nižší teplotu než na zdravé. Existuje hyperestézie nebo anestezie prstů končetiny. Puls je slabě hmatný. Subfasciální tlak je stejný jako disstolický.
- Těžká porážka – puls hlavních tepen není hmatatelný. Zaznamenává se anestezie prstů. Subfasciální tlak vyšší než diastolický.
Diagnostika
Syndrom kompartmentu je třeba odlišit od poškození hlavních cév, přítomnosti arteriální trombózy, poškození nervových kmenů klostridiovou a neklostridiovou myositidou.
Diferencovaná diagnóza by měla být provedena v souladu s řadou kritérií:
- přítomnost zvlnění;
- puffiness;
- nedostatek citlivosti končetin;
- otrava krve;
- zvýšený počet bílých krvinek;
- ukazatel pidfasciálního tlaku.
Zranění svalu předloktí
Svaly na předloktí jsou rozděleny fascií do tří kostěných fasciálních oddílů: laterální v oblasti radiálního svalu, přední (svaly zodpovědné za flexi prstů) a zadní (svaly zapojené do extenze prstů).
Pokud pacient nemůže natáhnout prsty, pak je diagnóza stanovena jako syndrom předního kompartmentu předloktí. Pokud pacient nemůže ohnout prsty, je postižena zadní pochva.
Zranění holenního svalu
Svaly bérce jsou rozděleny fascií do čtyř kostě-fasciálních případů:
- laterální (peroneální svaly);
- přední (zodpovědné za prodloužení chodidla);
- posterior (povrchní soleus);
- hluboký vzadu (zodpovědný za ohýbání).
Pokud pacient není schopen ohnout nohu a prsty a pokus o to mu způsobuje akutní bolest, pak můžeme mluvit o přítomnosti syndromu předního kompartmentu, a pokud nemůže narovnat prsty, pak toto je pohled zezadu.
Tvar břicha
Normální tlak v dutině břišní závisí na tělesné hmotnosti a je přibližně nulový. Břicho je zásobárna tekutiny, ve které je tlak na povrch a ve všech oblastech stejný. Nitrobřišní tlak lze měřit kdekoli v břiše.
Jaké jsou rizikové faktory pro rozvoj syndromu břišní hypertenze? Hlavním důvodem jsou střevní parézy, četná poranění, urgentní laparotomie u pacienta, který dostává intenzivní infuzní terapii. To vede ke zvýšení objemu tekutiny v břiše.
U mnoha pacientů po operaci v břiše se tlak v břišní dutině zvýší o 3-13 mm Hg. Umění. bez jakýchkoli klinických příznaků
Při abdominoplastice se tlak uvnitř břicha zvýší o 15 mm Hg. Art., který vyvolává rozvoj syndromu břišního kompartmentu.
Při 25 mm Hg. Umění. a více dochází k selhání průtoku krve velkými cévami v pobřišnici, což vede k selhání ledvin a narušení srdce a krevních cév.
Tlak v břiše nad 35 mm Hg. Umění. může způsobit úplnou zástavu srdce.
Jak se projevuje syndrom břišního kompartmentu?
Syndrom břišního kompartmentu se projevuje povrchovým namáhavým dýcháním a poklesem srdečního výdeje. Je také zaznamenána přítomnost diurézy, saturace krve.
V lékařství existují čtyři typy hypertenze v peritoneu:
- 1. stupeň - indikátor tlaku12-15 mmHg st.
- 2. stupeň - indikátor tlaku 16-20 mm Hg. st.
- 3. stupeň - indikátor tlaku 21-35 mm Hg. st.
- 4. stupeň - indikátor tlaku nad 35 mm Hg. st.
Metody pro měření tlaku v peritoneální oblasti
Tlak v břiše se obvykle měří přes močový měchýř. Dobře napnutá stěna působí jako pasivní vodič nitrobřišního tlaku, pokud objem tekutiny v pobřišnici nepřesáhne 50-100 ml. Při velkém objemu je měření ovlivněno napětím svalů močového měchýře.
Terapie abdominálního syndromu
Jak se kompartment syndrom léčí? Léčba spočívá v nápravě nebo odstranění příčin (odstranění kompresního prádla, vysoká poloha čela lůžka, sedativa). Provádí se oxygenoterapie, při které se používá nazogastrická sonda.
Aby se zabránilo hemodynamické dekompenzaci, obnoví se saturace krve kyslíkem a optimalizuje se koagulace. Indikováno je také monitorování intraperitoneálního tlaku a dalších funkcí.
Kompartmentový syndrom v břišní chirurgii je eliminován dekompresní laparostomií. Katetrizace močového měchýře se provádí za účelem zvětšení objemu pobřišnice.
Základní opatření pro konzervativní léčbu
Při konzervativní léčbě se provádějí následující činnosti:
- odpadá komprese postiženého místa (odstranění obvazů, sádrových dlah, oslabení trakce skeletu, lokalizacepostižené končetiny ve stejné úrovni jako srdce, což zabraňuje rozvoji ischémie);
- optimalizuje krevní oběh, odstraňuje křeče v cévní oblasti a zvýšenou koagulaci;
- zlepšená reologie krve;
- používají se léky proti bolesti (analgetika na bázi omamných látek, ale i omamných látek);
- opuch je odstraněn;
- acidóza se zastaví.
Pokud konzervativní léčba nepřináší očekávané výsledky, je hladina subfasciálního tlaku nad kritickou úrovní, je pozorován svalový tonus a otok, pak je indikována operace (použití dekompresní fasciotomie). Může to být léčebné nebo preventivní.
Co je to dekompresní fasciotomie?
Dekompresní fasciotomie je chirurgický zákrok zaměřený na prevenci a zmírnění kompartment syndromu. K operaci se uchýlí v případě poškození tepny a žil ramene. Odstraňuje také kompartment syndrom mediální složky loketního kloubu, následky poranění loketní jamky a tepen a žil pod kolenem. Fasciotomie se většinou provádí na dolních končetinách.
Indikace pro profylaktickou fasciotomii
Mezi hlavní indikace patří:
- přítomnost žilní nedostatečnosti;
- poškození tepny pod kolenem;
- neúspěšná rekonstrukce tepen;
- pozdní drženírekonstrukce tepen;
- výrazný otok měkkých tkání končetiny.
Provádění terapeutické fasciotomie
Operace se provádí u pacientů s výrazným subfasciálním tlakem identifikovaným během studie. Indikátor je nad 30 mm Hg. Umění. klasifikováno jako patologické.
Zvýšení subfasciálního tlaku je absolutním indikátorem lékařské operace.
Hlavními indikátory takového chirurgického zákroku jsou následující příznaky:
- přítomnost parestézie;
- bolest při pasivních pohybech končetin;
- přítomnost paralýzy s neporušeným nervem;
- snížený periferní pulz.
Upozornění
Tato operace by se neměla provádět v oblasti kyčle nebo ramen. Manitol a antibiotika jsou předepisována podle uvážení lékaře.
Fasciotomie je operace, která může způsobit komplikace (infekce, chronická bolest, parestézie, otoky, osteomyelitida). Je třeba poznamenat, že se objevují zřídka, ale pravděpodobnost stále existuje. Proto je před zákrokem nutné pečlivé vyšetření pacienta.
Dekompresní fasciotomie v předloktí
Chirurgická intervence k odstranění patologie, jako je syndrom kompartmentu předloktí, zahrnuje použití lokální anestezie. Řez se vede od epikondylu k oblasti zápěstí. Fascie je otevřena přes flexorový sval v oblasti lokte. Pohybuje se mediálně. Povrchový sval zodpovědný za flexise pohybuje do stran. Fascie je vypreparována nad hlubokým flexorem. Fascie každého svalu se otevře podélným řezem.
V případě potřeby je volární řez doplněn o dorzální. Živý sval okamžitě nabobtná. Je pozorována její hyperemie.
Neživotaschopný sval (obvykle flexor umístěný v hloubce) je zbarven žlutě, což je charakteristické pro nekrózu. Fascie není sešitá. Kožní rána se sešije bez napětí. Pokud taková manipulace není možná, pak je kožní rána ponechána otevřená pod obvazem.
Pro obvazy se používají antiseptická činidla nebo sorbenty. V budoucnu se budou používat masti s vodní emulzí.
Sekundární stehy se zavádějí pět dní po operaci. Někdy zůstává rána otevřená i měsíc. V některých případech se k uzavření rány používají další laxativní řezy nebo různé typy plastické chirurgie.
Technika pro fasciotomii na ruce
Operace zahrnuje provedení podélného řezu v oblasti tenoru první záprstní kosti. Takový řez je veden rovnoběžně s pátou zápěstní kostí. V tomto případě se projekce ulnárního nervu neprotíná. Dekomprese mezikostního svalu se provádí ze samostatných řezů na hřbetu ruky.
Fasciotomie na bérci
Syndrom holenního kompartmentu je eliminován chirurgickým zákrokem za použití lokální anestezie.
Pokud má pacient potíže s ohýbáním chodidla a prstů kvůli akutní bolesti, paklze usuzovat na přítomnost syndromu předního kompartmentu. Pokud nemůže narovnat dolní nohu, pak se jedná o syndrom zadního kompartmentu dolní nohy.
Chcete-li otevřít všechna pouzdra, uchovejte se ke dvěma nebo třem podélným řezům na bérci, jejichž délka je 15 cm. V případě potřeby může mít řez fascie tvar Z.
Pokud se krevní oběh v chodidle po několika minutách nezlepší, pak se mediální řez prohloubí a pouzdro umístěné vzadu se otevře nůžkami. Incize této fascie se neprovádí skalpelem, protože může poškodit zadní tibiální tepnu a tibiální nerv.
Incize fascie zůstává otevřená. Pokud je to možné, rána na kůži se sešije bez napětí. Pokud není možné šití, je rána ponechána otevřená pod obvazem. Sekundární stehy se obvykle zavádějí po 5 dnech.
Technika pro operaci nohou
Tato operace vyžaduje čtyři přístupy. Podél 2. a 4. metatarzu jsou provedeny dva dorzální řezy, kterými jsou obnaženy čtyři prostory mezi kostmi a centrálním pouzdrem na chodidle. Je provedeno několik dalších řezů laterálně a mediálně. Otevírají případy.
Operace provedená před nekrózou svalové tkáně má vysoký stupeň účinnosti. Třetí den po dekompresi otok klesá a je možné uzavření rány. Pokud byla během dekomprese zjištěna nekróza svalové tkáně, je indikováno odstranění mrtvé oblasti. Konečná komprese je v tomto případě odložena o týden.
Prognóza onemocnění
Předpověďonemocnění je přímo závislé na včasné terapii a plném provedení chirurgické intervence. Pokud bolest ustane, objeví se neurologické poruchy, pak to zpravidla naznačuje nevratnost patologických změn. Další provádění nekrektomie a dalších výkonů není schopno končetinu zachránit, je indikována její amputace. Aby se situace nedostala do extrému, doporučuje se včas přijmout všechna opatření, která směřují k prevenci rozvoje kompartment syndromu.
