V článku se budeme zabývat fázemi vývoje peritonitidy. Tato patologie je difúzní nebo lokální zánět serózního krytu pobřišnice. Hlavními příznaky patologie jsou bolesti břicha, svalové napětí, nevolnost a zvracení, zadržování plynu, horečka, vážný stav.
Popis
Proces zánětu pobřišnice je doprovázen závažnými příznaky, rozvojem orgánového selhání. Úmrtnost je v tomto případě přibližně 20-30% au těžkých forem dosahuje 50%.
Pobřišnice je tvořena dvěma serózními listy - parietální a viscerální, které pokrývají vnitřní orgány a stěny dutin. Jedná se o polopropustnou, aktivní membránu, která plní mnoho funkcí: vstřebávání exsudátu, bakterií, produktů lýzy, sekrece serózní tekutiny, mechanická a antimikrobiální ochrana orgánů atd. Důležitou ochrannou vlastností je schopnost pobřišnice ohraničit zánět kvůli srůstům a jizvám, stejně jako humorálnía buněčné mechanismy.
Než zvážíme stadia peritonitidy, promluvme si o příčinách onemocnění.
Příčiny zánětu pobřišnice
Hlavní příčinou peritonitidy je bakteriální infekce reprezentovaná nespecifickou mikroflórou trávicího traktu. Může to být Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa nebo Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aeroby, eubakterie, Peptococcus, Clostridia. V 80 % pozorování je peritonitida vyprovokována asociací patogenních mikrobů. Méně často je výskyt tohoto procesu způsoben specifickou mikroflórou - Mycobacterium tuberculosis, hemolytický streptokok, gonokoky, pneumokoky. Při volbě racionální terapie peritonitidy proto hraje hlavní roli bakteriologická kultivace se stanovením citlivosti na antibakteriální léky.
Fáze průběhu peritonitidy budou zváženy níže.
S přihlédnutím k etiologii se rozlišuje primární a sekundární peritonitida. Primární bakterie se vyznačují průnikem bakterií do dutiny břišní hematogenní nebo lymfogenní cestou nebo vejcovody. Zánět pobřišnice může být spojen s enterokolitidou, salpingitidou, tuberkulózou genitálií nebo ledvin. Primární peritonitida je vzácná.
Poslední stadium peritonitidy je velmi nebezpečné.
V lékařské praxi se častěji setkávají se sekundární peritonitidou, která vzniká v důsledku destruktivně-zánětlivého procesu nebo poranění. Nejčastěji se peritonitida vyskytuje po apendicitidě (flegmonózní, perforativní, gangrenózní), perforovaném vředužaludek, pyosalpinx, ruptury vaječníků, střevní obstrukce, okluze mezenterických cév, Crohnova choroba, flegmonózní-gangrenózní cholecystitida, divertikulitida, pankreatitida, pankreatická nekróza a další patologie.
Posttraumatická peritonitida se může objevit v důsledku otevřených nebo uzavřených poranění orgánů. Příčinou pooperační peritonitidy může být defekt v aplikaci ligatur, poškození pobřišnice, infekce dutiny atd.
Klasifikace peritonitidy a fáze kurzu jsou uvedeny níže.
Klasifikace
V klinické medicíně se rozlišuje abakteriální (toxicko-chemická, aseptická) a bakteriální peritonitida. První se vyvíjejí v důsledku podráždění pobřišnice neinfekčními agens (krev, žluč, žaludeční nebo pankreatická šťáva, moč). Taková peritonitida rychle nabývá charakteru bakteriální infekce v důsledku přidání infekce z lumen gastrointestinálního traktu.
S přihlédnutím k povaze peritoneálního výpotku je izolována serózní, hemoragická, fibrinózní, žlučová, fekální, purulentní, hnilobná peritonitida.
V závislosti na průběhu onemocnění se tato patologie dělí na akutní a chronickou peritonitidu. S přihlédnutím k prevalenci lézí v pobřišnici se rozlišují lokální (pánevní, subdiafragmatické, subhepatické, appendikulární, interintestinální) a difuzní. O difuzní peritonitidě můžeme mluvit, když zánět nemá žádné limity a jasné hranice.
Fáze peritonitidy
Jak tato patologie probíhá?
První fáze peritonitidy je reaktivní, která netrvá déle než 24 hodin. Je charakterizována silnou bolestí v břiše, nutící pacienta zaujmout nucenou polohu - na boku s nohama ohnutými k žaludku. Bolest se rozšiřuje do celé břišní dutiny.
Chirurg v reaktivním stadiu peritonitidy vyšetří pacienta a identifikuje následující známky zánětu pobřišnice:
- Blumberg-Shchetkin příznaky – lékař tlačí na žaludek a na 2 sekundy připevňuje prsty k přední stěně. Prudké trhnutí rukou vyvolává u pacienta s peritonitidou silnou bolest.
- Mendelovy příznaky – poklepávání na břicho, které u této patologie způsobuje zvýšení bolesti a pomáhá určit lokalizaci procesu.
- Frenicus-symptom - tlak v supraklavikulární oblasti. Podobný příznak je charakterizován podrážděním bráničního nervu, ke kterému dochází při akutních procesech v pobřišnici, dokonce i v první fázi peritonitidy.
- Příznaky vzkříšení – když pacient vydechne, odborník přejede prsty od žeber směrem ke kyčelní kosti. Zvýšená bolestivost svědčí o podráždění břišní dutiny.
V této fázi se objevuje zvracení, nevolnost, hypertermie, zvýšený tlak, zrychlená srdeční frekvence.
II stadium zánětu pobřišnice - toxické, které trvá asi 2-3 dny. Zvyšující se intoxikace zatlačuje lokální příznaky do pozadí. Bolest břicha a příznaky, které naznačují podráždění pobřišnice, se stávají méně výrazné. Jaké jsou příznaky toxického stadia peritonitidy?
V klinické praxiobrazu dominuje střevní paréza a plynatost se zácpou a zvratky nabývají páchnoucího zápachu. Puls se výrazně zvyšuje, tlak klesá.
III stadium peritonitidy – terminální, které nastává za tři dny. Intoxikace způsobuje těžkou dehydrataci. Rozvíjí se tkáňová ischemie, acidóza a zvýšená srážlivost krve, což vede k selhání více orgánů. Dýchání pacienta se stává častým a povrchním, jeho tlak klesá na kritickou úroveň. V terminálním stadiu zánětu pobřišnice zvracení evakuuje obsah střeva, břicho je silně oteklé, nelze určit perist altiku ani při poslechu fonendoskopem. Nervový systém reaguje na intoxikaci adynamií. Pacient přitom může být v euforii, aniž by cítil bolest. Má zmatek, delirium.
V nejtěžším, terminálním stadiu rozvoje peritonitidy se stav pacienta stává extrémně obtížným: kůže a sliznice jsou nezdravě namodralé, bledé nebo nažloutlé, jazyk je suchý, na něm se objevuje tmavý hustý povlak. povrch. Dochází také k výraznému otoku vnitřních orgánů, v důsledku čehož je narušen proces vylučování moči, vzniká dušnost, srdeční tep se zvyšuje na kritické úrovně a pacient pravidelně ztrácí vědomí. Tato fáze je považována za extrémně nebezpečnou a zároveň jsou předpovědi velkým zklamáním. Pokud se neléčí, pacient do jednoho dne zemře. Níže uvažujeme o močové peritonitidě, fázích vývoje aklinika.
Urinární peritonitida
Poranění močovodů, perforace močového měchýře může způsobit rozvoj tzv. „močové“peritonitidy, která se vyznačuje výronem moči do dutiny břišní. Tyto jevy však často zůstávají při chirurgických zákrocích nerozpoznány - pouze u 4 z 23 žen bylo poranění močovodů identifikováno peroperačně, u 16 pacientek s urogenitálními píštělemi - vznikly v důsledku poranění močových orgánů, které nebylo identifikováno při chirurgická operace. Jejich poškození se projevuje odtokem moči v různých časech po operacích.
Úplné dělení ureterů obvykle končí nehojícími se jizvovými stenózami a píštělemi, které způsobují hydronefrotické změny a močovou peritonitidu.
Když se moč rozlije do periureterálního prostoru, může se opouzdřit vazivovým pouzdrem, a tak vytvořit urinom, který často zabírá celý retroperitoneální prostor a může sestoupit do oblasti pánve. Současně se rozvíjí malátnost, bolest v odpovídající části břicha a někdy příznaky akutního břicha. Podobný útvar, který vznikl v důsledku poranění močovodu, způsobuje závažné destruktivní změny v ledvinách a močových cestách téměř u každého druhého pacienta.
Ve fázi rozvoje močové peritonitidy je chirurgickou léčbou lumbotomie doprovázená vyprázdněním urinomu.
Postupy chirurgů jsou stejné jako u všech ostatních, jediný rozdíl jepříznaky a trvání patologického procesu.
Diagnostika peritonitidy
Palpace břicha pomáhá identifikovat pozitivní peritoneální příznaky: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Poklepání na něj se vyznačuje tupostí zvukových vjemů, což ukazuje na výpotek ve volné pobřišnici; auskultační obraz ukazuje na snížení nebo úplnou absenci jakéhokoli střevního hluku, jsou slyšet příznaky „smrtelného ticha“, „šplouchání“. Vaginální a rektální vyšetření u této patologie nám umožňuje podezření na zánětlivý proces v malé pánvi (pelvioperitonitida), přítomnost exsudátu v Douglasově prostoru nebo krve.
Rentgenové vyšetření peritonea u peritonitidy způsobené perforací orgánu může indikovat přítomnost volného plynu (srpkovitý symptom) pod bránicí; se střevní obstrukcí jsou pozorovány Kloiberovy misky. Nepřímým rentgenovým příznakem peritonitidy je omezená exkurze bránice, její vysoké postavení a přítomnost výpotku v pleurálním sinu. Volná tekutina v pobřišnici se určí ultrazvukem.
Změny v laboratorních krevních testech na peritonitidu (leukocytóza, zvýšená ESR, neutrofilie) svědčí o hnisavé intoxikaci.
Laparocentéza
Při diagnostice této patologie se navíc provádí laparocentéza, což je punkce břišní dutiny, a také diagnostická laparoskopie. Tyto metody diagnostiky peritonitidy jsou indikovány v případech nejistoty a umožňují identifikovat příčinua povaha patologického procesu.
Léčba peritonitidy – metody a léky
Při diagnostice zánětu pobřišnice by se neměly brát v úvahu pouze příznaky onemocnění. Diagnóza se provádí na základě laboratorních krevních testů (výrazná leukocytóza), ultrazvuku a rentgenu pobřišnice (objeví se oblast nahromaděných exsudátů). S pochybnými diagnostickými údaji by měl chirurg provést punkci a laparoskopii.
Postup
Léčba purulentní peritonitidy je obvykle redukována na časnou chirurgickou intervenci. Operace se skládá z následujících kroků:
- Přípravek, při kterém se podává anestezie a očista střev.
- Odstranit hlavní příčinu peritonitidy, kterou může být resekce vředu, excize slepého střeva atd.
- Odstranění exsudátu z pobřišnice a omytí antiseptickými prostředky.
- Instalace drenáže pro následný odtok nahromaděné tekutiny.
- Kromě chirurgického zákroku je pacientovi předepsána léková terapie.
- Boj proti infekci zahrnuje užívání antibakteriálních látek (Ampicilin, Ceftriaxon, Gentamicin).
- Detoxikace, což je nitrožilní infuze chloridu vápenatého, gemodez, Ringerova roztoku nebo glukózy. V případě potřeby se provádí plazmaferéza a hemosorpce.
- Regenerační opatření k normalizaci složení krve, při nichž jsou pacientovi předepisovány proteinové přípravky(Hydrolysin, Albumin), Plazma, Vitamin K.
- Prevence dalšího hromadění přebytečné tekutiny v břišní dutině. V tomto případě jsou pacientovi předepsána diuretika (Furosemid, Lasix).
- Symptomatická léčba, která zahrnuje užívání antiemetik ("Cerucal"), nesteroidních léků ("Ibuprofen"), odstranění střevních paréz ("Prozerin").
V případech difuzní peritonitidy se často provádí několik chirurgických zákroků, dokud není exsudace zcela potlačena. A přestože lékařská věda a praxe dnes dosáhly poměrně vysoké úrovně, celkový zánětlivý proces v pobřišnici vyvolává smrtelné následky v téměř 50% případů. Při omezené, lokalizované peritonitidě dochází k úmrtí pouze v 5 % případů, zejména u pacientů se selháním imunity a těžkou podvýživou.
Pooperační rekonvalescence pacientů zahrnuje antibakteriální a infuzní terapii, zavedení imunokorektorů, ozonizovaných roztoků a transfuzi leukocytové hmoty. Pro antimikrobiální terapii se používá kombinace aminoglykosidů, cefalosporinů a metronidazolu, která zajišťuje účinek na celé spektrum potenciálních patogenů.
Prevence a prognóza peritonitidy
Úspěch terapie tohoto patologického stavu do značné míry závisí na načasování chirurgického zákroku a úplnosti objemu pooperační léčby. Úmrtnost v případech rozsáhlé peritonitidy je extrémně vysoká - téměř každý druhý pacient zemře,a smrt nastává v důsledku těžké hnisavé intoxikace a selhání všech orgánů.
Vzhledem k tomu, že většina peritonitid je sekundární, vyžaduje jejich prevence okamžitou diagnostiku a léčbu základní patologie – žaludeční vředy, apendicitida, cholecystitida, pankreatitida atd. Prevence pooperační peritonitidy by měla zahrnovat adekvátní hemostázu, sanitaci pobřišnice, posouzení životaschopnosti anastomóz.
