Epiretinální membrána (zkráceně ERM) je běžné oční onemocnění, které se projevuje tvorbou tenkého průsvitného filmu na sítnici v oblasti makuly, což vede ke zhoršené jasnosti a zkreslení centrálního vidění bez ovlivnění bočního vidění. vidění. Podíl výskytu této patologie u řady očních poruch je 7 %. ERM nevede k úplné slepotě.
Co je ERM
Epiretinální membrána je tenká vrstva vláknitého buněčného materiálu, který vypadá jako celofánový film. Taková struktura se skládá z vláknité tkáně a je vytvořena v zóně žluté skvrny, která se nachází v zadní části oka. Tato část sítnice je zodpovědná za centrální vidění.
V medicíně má epiretinální membrána 2 synonymní označení:
- celofánová macula (tak pojmenovaná kvůli vizuální podobnosti s paketemfilm);
- epimakulární membrána (EMM).
Tyto koncepty lze stejně tak považovat za nemoc i za histologickou strukturu, která slouží jako její příčina.
Obecná charakteristika nemoci
Epiretinální membrána je převážně onemocnění související s věkem. Nejčastěji je diagnostikována u pacientů ve věku 65 až 70 let a pouze ve 3,7 % případů je detekována u osob mladších 60 let.
ERM se nejčastěji tvoří pouze v jednom oku, ale existuje i oboustranná patologie. Rychlost rozvoje onemocnění je velmi pomalá.
Struktura a tvorba ERM
Epiretinální membrána oka se skládá z vazivové jizvy a je tvořena na vitreomakulárním povrchu z buněk sítnice a (nebo) pigmentového epitelu umístěného pod ní.
Struktura ERM se skládá ze 2 hlavních součástí:
- cells;
- extracelulární matrix.
Poslední obsahuje kolagenová vlákna typu I, II, III, IV a VI schopná kontrakcí, stejně jako fibronektin a laminin. Poměr složek závisí na stupni vývoje membrány. Extracelulární matrix pozdní ERM se tedy skládá hlavně z kolagenu prvního a druhého typu, šestý je také přítomen ve velkém množství. Předpokládá se, že tato slouží k připojení epiretinální membrány k sítnici.
Kolagenová vlákna tvoří nehomogenní síť tenkých extracelulárních fibril orientovaných libovolným směrem. Jejich průměr se pohybuje od 6 do 15 nm. Jsou to kolagenové fibrilyposkytují schopnost ERM kontrahovat se, což zase vede ke zvrásnění povrchu sítnice v makule.
Příčiny onemocnění
Podle původu je ERM idiopatický (neznámého původu) nebo sekundární. V druhém případě má tvorba vazivového filmu charakter průvodní patologie a může doprovázet taková oční onemocnění jako:
- uveitis;
- tupá a penetrující poranění oka;
- slzy sítnice;
- vaskulární onemocnění sítnice;
- onkologické vzdělávání;
- diabetická retinopatie;
- odchlípení sítnice;
- Sklovité krvácení.
Ve většině případů je epiretinální membrána idiopatická a nemá žádnou souvislost s jinými očními chorobami. Důvodem tvorby filmu na povrchu makuly jsou v tomto případě přirozené (nejčastěji věkem podmíněné) změny ve struktuře sklivce, které vedou k uvolnění buněk ze sítnice a pigmentové vrstvy do jeho dutina. Usazují se na makule a začnou vylučovat kolagenová vlákna a tvoří ERM.
Pathogeneze
Klinický obraz ERM je způsoben dvěma faktory:
- film pokrývá povrch sítnice, brání přístupu světla a zkresluje jeho paprsky, což snižuje ostrost a správnost zrakového vjemu;
- smrštění kolagenových fibril způsobuje zvrásnění samotné sítnice, což způsobuje zkreslení centrálního vidění.
Úroveň symptomatických projevů v ERM závisína stupni rozvoje onemocnění. V časných stádiích není přítomnost vazivové membrány klinicky evidentní, protože je tenká a vrstva sítnice ještě neprošla deformací.
Typické příznaky progresivního ERM jsou:
- snížení ostrosti centrálního vidění;
- metamorphopsia;
- vizuální zdvojení objektů;
- rozmazané vidění;
- rozmazání obrazu;
- potíže se čtením malého textu.
Metamorfopsie je zkreslení viditelných obrysů objektů. S takovou vadou se mohou přímé čáry jevit jako zakřivené nebo zvlněné. Tento efekt je pozorován, když ERM silně napíná povrch sítnice v oblasti makuly. Periferní vidění přitom zůstává nezměněno.
V některých případech může progresivní epiretinální membrána vést k závažným patologickým poruchám sítnice (edém, odchlípení, ruptura) a také k fibrotickým změnám.
Většina ERM je tenká, měkká a má malý nebo žádný vliv na vidění. Takové struktury jsou nejčastěji detekovány nikoli na základě stížností pacientů, ale při náhodném vyšetření. Klinická symptomatologie ERM se projevuje pouze v případě zvrásnění povrchu sítnice v důsledku stahu kolagenových fibril membrány, ke kterému dochází poměrně zřídka.
Fáze nemoci
Epiretinální membrána oka má 3 fáze:
- objevení se strukturálních poruch sítnice s průměrem ne větším než 400 mikronů;
- zvýšení průměru patologických změn (více400 mikronů);
- formace Weissových prstenů.
První stadium nemá žádný patologický účinek na fotoreceptory, a proto nemá žádné symptomatické projevy.
Nemoc je charakterizována dosti pomalým vývojem, při kterém se rozlišují 2 stádia:
- a-období – odpovídá vzhledu malé žluté skvrny v centrální jámě, která se nachází na vnitřní straně fundu;
- in-period - odpovídá vytvoření plochého kruhového obrysu na fossa.
Nejčastěji se patologický proces vyskytuje pouze v jednom oku. V případě bilaterální patologie se nemoc vyvíjí asymetricky.
Diagnostika
Počáteční detekce ERM se obvykle vyskytuje během rutinního vyšetření očního pozadí, během kterého oftalmolog vidí tento útvar ve formě lesklého, vrásčitého filmu pokrývajícího makulu. V raných stádiích onemocnění nemusí být tato struktura viditelná.
Vyšetření očního pozadí nemusí být účinné v přítomnosti zákalu průhledného média oka (skléry, čočky). V tomto případě, je-li podezření na ERM, je předepsán ultrazvuk oka.
K posouzení stupně vývoje epiretinální membrány a strukturálních poruch, které jsou jí způsobeny, jsou předepsány hlubší studie, které zahrnují:
- optická koherentní tomografie (OCT);
- fluoresceinová angiografie – umožňuje posoudit stupeň makulárního edému.
Hardwarové a vizuálníDiagnostika ERM je obvykle kombinována s očním testem, který zahrnuje konvenční visometrii (detekce ostrosti) a Amslerovu mřížku (stanovení stupně metamorfopsie).
Léčba
Jediným způsobem, jak ošetřit epiretinální membránu oka, je chirurgický zákrok, který zahrnuje odstranění výsledného vazivového filmu z povrchu sklivce. Vědecký název tohoto postupu je vitrektomie.
Aby bylo možné odstranit epiretinální membránu, je nejprve nutné získat přístup k povrchu sítnice. Proto se v první fázi operace na oční skléře provedou řezy a sklivcový gel se odstraní a nahradí se fyziologickým roztokem. Poté se pomocí speciálních nástrojů oddělí epiretinální membrána od sítnice. Operace se provádí v lokální anestezii. Otvory vytvořené ve bělmě jsou sešity.
V některých případech, aby se předešlo recidivě, se spolu s odstraněním ERM provádí membránový peeling sítnice. Účinnost tohoto postupu při snižování rizika recidivy celofánové makuly je však stále diskutabilní.
Podle odborných názorů na epiretinální membránu oka by vitrektomii měl určit chirurg na základě anamnézy a pečlivého vyšetření. V této věci se však přihlíží i k přání pacienta. Pokud tedy přítomnost ERM neznamená vážné komplikace a problémy se zrakem nejsou pro pacienta kritické, pak pacient sám určípotřeba ošetření.
Úspěch operace je určen třemi hlavními faktory:
- trvání ERM;
- stádium nemoci;
- membránový původ (léčba idiopatického onemocnění je úspěšnější než sekundární ERM).
Léčba epiretinální membrány oka lékařskými metodami nemá žádný účinek, protože léky nemohou změnit mechanické poruchy způsobené vazivovým filmem. Brýle a kontaktní čočky jsou v tomto případě také k ničemu.
Dříve používané léky k léčbě epiretinální membrány se v současnosti nepoužívají kvůli jejich vysoké toxicitě pro oči.
Komplikace po operaci
Vitrektomie je ve většině případů bez komplikací, a přesto je operace indikována pouze v případě znatelné poruchy zraku. Jinak je ERM jednoduše řízeno pozorováním pacienta oftalmologem.
Možné komplikace vitrektomie zahrnují:
- odchlípení sítnice (1 ze 100 případů);
- progrese katarakty – zakalení čočky v oku;
- endoftalmitida (1 z 1000 případů) – pooperační infekce, může vést ke slepotě;
- zvýšený nitrooční tlak.
Rizika operace zahrnují také krvácení, rozmazané vidění, zjizvení, pokleslá víčka a komplikace související s anestezií. V 10 procentech případů se po vitrektomii znovu vytvoří epiretinální membrána.
