Toto onemocnění je jedním ze stádií vývoje akutní pyelonefritidy. Při apostematózní pyelonefritidě dochází k zánětlivým procesům, při kterých se tvoří mnohočetné hnisavé malé abscesy (apostémy). Hlavním místem jejich lokalizace je kůra ledvin.
Primární forma
Apostematózní pyelonefritida se nejčastěji začíná rozvíjet s obstrukcí močovodu, méně často s nerušeným odtokem moči.
V ledvinách se malé pustuly tvoří následujícím způsobem: mikroorganismy se usazují v kapilárních kličkách glomerulů, v terminálních cévách ledvin a v peritubulárních kapilárách. V tomto případě se tvoří bakteriální krevní sraženiny, ty pak slouží jako zdroj pustul. Jsou umístěny na povrchu kůry ledvin, stejně jako pod vláknitým pouzdrem ve velkém množství. Při vyšetření jsou jasně viditelné. Apostémy jsou nažloutlé barvy, do velikosti 2 mm, mohou být uspořádány ve skupinách nebo jednotlivě.
Při apostematózní pyelonefritidě se ledvina zvětšuje a má třešňovou barvu. Perirenální tkáň má edém, dochází ke ztluštění vazivového pouzdra. Pustuly jsou viditelné na úseku ledviny, můžete je také najít v dřeni.
Apostematózní pyelonefritida, karbunkul a ledvinový absces
Druhou formou onemocnění je karbunkul ledvin. Existuje purulentní nekrotická léze orgánu, absces ledvin. V kůře se tvoří ložiska nekrózy. Carbuncle se může objevit při hematogenní cestě infekce. V takových případech jsou příčinami apostematózní pyelonefritidy pustulární onemocnění, karbunka, furunkulóza, mastitida, panaritium. Mechanismus tvorby karbunkulu je následující:
- Bakteriální trombus vstupuje do renální tepny ze vzdáleného ložiska hnisu, takže se karbunkul objeví v jedné z oblastí zásobení krví arteriální větve nebo v menších arteriálních větvích.
- Karbuncle se může vyvinout, když je velká intrarenální céva stlačena zánětlivým infiltrátem nebo v důsledku kontaktu se zánětlivým ložiskem ve stěně cévy.
Nejběžnější mikroorganismy, které způsobují vývoj karbunkulu, jsou Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Proteus a Escherichia coli.
Na řezu ledviny je karbunkul viditelný jako zaoblená vyboulenina z nekrotické tkáně, je prostoupena srostlými malými pustuly, klínovitě zasahujícími hluboko do parenchymu.
Akutní apostematózní pyelonefritida nejčastěji kombinuje karbunkul ledviny a apostematózní pyelonefritidu. V klinických projevech není významný rozdílpozorováno.
Klinický obraz apostematózní pyelonefritidy
Příznaky apostematózní pyelonefritidy a karbunkulu závisí na tom, jak je narušen odtok moči z ledvin.
Primární forma pyelonefritidy se nejčastěji vyskytuje náhle, obvykle po interkurentní infekci. Objevuje se zimnice, vysoká teplota (až 40 stupňů), nalévající se pot. Převládá hektický charakter horečky (vzestup teploty je vystřídán poklesem). Ohromná zimnice může trvat až jednu hodinu, častěji se vyskytuje na vrcholu zvýšení teploty. Po chladu, s poklesem teploty, začíná hojné pocení. Tyto příznaky mohou být během prvních tří dnů mírné.
Dále se bolest v dolní části zad začíná zesilovat. Při palpaci jsou ledviny zřetelně bolestivé, případně zvětšené. Pátý den dochází ke změnám v moči, objevuje se bakteriurie, proteinurie, leukocyturie.
Krevní obraz je charakterizován leukocytózou, granularitou leukocytů, zvýšenou ESR, anémií.
S progresivním procesem se může vyvinout sepse, která má metastatická ložiska hnisavého zánětu v játrech, plicích a mozku.
Klinika karbunky ledvin
Pokud není narušen odtok moči v ledvině, kde se vyvíjí karbunkul, klinický obraz je podobný akutnímu infekčnímu procesu. Teplota stoupá ke 40 stupňům, charakteristický je ohromující chlad a silný pot. Slabost se zvyšuje, dýchání se zrychluje, nevolnost a zvracení, nastupuje tachykardie.
V prvnídny často nejsou žádné bolesti v dolní části zad, nejsou pozorovány bakteriurie, leukocyturie, dysurické poruchy. Diagnostika je obtížná. Pacienti se mohou léčit na terapeutických, infekčních, chirurgických odděleních. Lékař může mylně diagnostikovat zápal plic, akutní cholecystitidu, břišní tyfus a podobně. Jen o několik dní později, když se začnou objevovat místní příznaky (bolest dolní části zad, Pasternatského symptom, bolest při palpaci), se lékař zaměřuje na ledviny.
Apostematózní pyelonefritida, diagnóza
Diagnostika onemocnění je založena na následujících ukazatelích:
- febrilní menstruace trvá déle než tři dny;
- zvětšená bolestivá ledvina při palpaci;
- laboratorní testy: bakteriurie, leukocyturie, v krvi - posun doleva od vzorce leukocytů, leukocytóza, C-reaktivní protein, zvýšení ESR;
- vylučovací urogram – snížení funkce ledvin, zvýšení na postižené straně;
- Ultrazvuk - omezení pohyblivosti, zvětšení velikosti orgánů, ztluštění parenchymu o více než 2 cm, jeho heterogenní hustota; tekutina v perinefrickém prostoru, pánevní systém expanduje s obstrukcí močovodu;
- MSCT, MRI, CT - zvětšení ledviny, ztluštění parenchymu, jeho heterogenita, projev ložisek hnisavé destrukce;
- dynamická a statická nefroscintigrafie - zvětšení ledvin, nerovnoměrná akumulace izotopu v parenchymu.
Hnisavá destrukce tkánějasněji detekováno s karbunkou. Na ultrazvuku v parenchymu jsou jasně patrná ložiska zvýšené hustoty a také jejich smíšená struktura. Tento obrázek je jasně viditelný na MRI, CT. Šroubové CT se zvýšeným kontrastem umožňuje vidět abnormality, když kontrast vstoupí do nekrotického ložiska.
Potíže s hodnocením
Potíže s hodnocením stavu pacienta mohou nastat, pokud pacient před přijetím na urologii absolvoval jeden až dva týdny antibakteriální léčbu moderními antibiotiky. Taková léčba může zmírnit projevy apostematózní pyelonefritidy, ale nedojde k zásadnímu zlepšení stavu. Tělesná teplota klesá, syndrom bolesti se snižuje, zimnice se vyskytuje zřídka, jejich charakter je méně výrazný a prodloužený. Počet leukocytů v krvi klesá, ale posun leukocytového vzorce doleva je stále zachován, stejně jako anémie a zvýšená ESR. Jinými slovy, nemoc se projevuje jako pomalá sepse. Toto „vylepšení“je příčinou špatného hospodaření. Aby se zabránilo rozvoji těžké sepse, pokud je ložisko destrukce v ledvině, musí být pacient operován.
Diferenciální diagnostika
Při zjištění apostematózní pyelonefritidy je nutné odlišit toto onemocnění od ostatních infekčních. S akutní pankreatitidou a cholecystitidou, subfrenickým abscesem, akutní apendicitidou, akutní cholangitidou, akutní adnexitídou a akutní pleuritou.
Zakřivení ledvin se liší od jednoduché hnisavé cysty ledviny s nádoremparenchym, s akutním onemocněním dutiny břišní.
Co odlišuje apestomatózní pyelonefritidu a karbunkul ledvin?
- Leukocyturie. Bakteriurie.
- Snižuje bolest.
- Zhoršená funkce ledvin.
- Ztluštění parenchymu. Změny jeho hustoty.
- Bolestivá palpace se zvětšením ledvin.
- Rozšíření pánevního systému.
Údaje z USA, MRI, CT nám umožňují odlišit apostematózní pyelonefritidu od různých akutních onemocnění pobřišnice.
Léčba
Léčba apostematózní pyelonefritidy a karbunkulu se provádí výhradně chirurgicky. Nejčastěji se operace provádí nouzově. Předběžná krátkodobá předoperační příprava za účasti anesteziologa-resuscitátora netrvá déle než dvě hodiny. Příprava zahrnuje:
- Katetrizace pánve, intravenózní podání antibiotika.
- Transfuze glukózy a elektrolytů.
- Stabilizace krevního tlaku.
- Podle indikací - kardiotonické.
Hlavním cílem operace je zabránit sepsi. Záchrana života.
Druhým cílem je zachránit ledvinu.
K úlevě od bolesti se používá endotracheální anestezie.
Během operace se odebere obsah abscesů a pánve pro vytvoření kultury pro stanovení mikroflóry k dalšímu stanovení citlivosti na antibiotika. Výsledky potvrdí hnisavou pyelonefritidu a také určí další taktiku léčby.
Pooperačníobdobí
Po operaci je pacient léčen s ohledem na inhibici funkce ledvin a intoxikaci. Pacient je přiřazen:
- 10% roztok glukózy – 500 ml, s 10 jednotkami inzulínu IV;
- roztok 9% chloridu sodného - 1000 ml;
- Hemodez – 400 ml;
- kokarboxyláza – až 200 mg;
- vitamín B6 – až 2 ml;
- vitamín C – až 500 mg;
- Korglicon roztok 0,06 % až 1,0 ml;
- roztok mannitolu 15% až 50 ml;
- Lasix až 60 mg;
- čerstvě zmrazená (nativní) plazma – 250 ml;
- Clexane nebo Fragmin, s ohledem na parametry koagulace;
- hmotnost erytrocytů pro anémii (Hb méně než 70).
U hnisavých intoxikací se používá mimotělní detoxikace (plazmaferéza, hemosorpce, plazmosorpce).
Je vyžadována antibakteriální léčba dvěma širokospektrými antibiotiky.
Při hodnocení stavu parenchymu se používají nejmodernější metody (MRI, CT, ultrazvuk). To umožňuje správně vyhodnotit situaci a zvolit nejvhodnější objemy operace.
