Kritická ischémie dolních končetin je soubor projevů patologických stavů, které jsou doprovázeny poškozením periferních tepen, což je spojeno s chronickým nedostatkem krevního zásobení měkkých tkání nohou. Tato diagnóza je stanovena u pacientů s typickou chronickou bolestí, která se vyskytuje převážně v noci. Na tomto pozadí jsou pravděpodobné trofické vředy, gangréna nebo intermitentní klaudikace.
Popis nemoci
Kritická ischemie dolních končetin zpočátku začíná, když se tepna zúží v důsledku křečí nebo se úplně ucpe. Podle statistik je toto onemocnění zjištěno u mužů starších čtyřiceti pěti let, kteří jsou závislí na kouření a alkoholu. Takové porušení průtoku krve vede k důsledkům různé závažnosti, pak se patologie projevujev akutní nebo chronické formě. Na pozadí chronické ischémie nohou se oběhové selhání vyskytuje v několika fázích.
Dále pochopíme, proč tato nemoc vzniká a jak se projevuje. Kromě toho se naučíme, jak identifikovat a léčit kritickou ischemii dolních končetin (na obrázku). Začněme tedy důvody, které přispívají ke vzniku této patologie.
Příčiny patologie
Nejčastější příčinou kritické ischemie dolních končetin je ateroskleróza. A často je taková nemoc vyprovokována kouřením pacienta. Ateroskleróza se mimo jiné vyvíjí na pozadí následujících faktorů:
- Nevhodná strava vedoucí k obezitě nebo dyslipidémii.
- Rozvoj alkoholismu nebo diabetické angiopatie.
- Hypertenze.
Ve vzácných situacích je ischemie vyprovokována zraněním nebo omrzlinami.
Uvažujme klasifikaci ischemie dolních končetin.
Fáze nemoci
V přítomnosti chronického průběhu onemocnění se rozlišují čtyři stadia. Počínaje třetím je tato patologie charakterizována jako kritická. Klasifikace kritické ischemie dolních končetin je založena na informaci o stupni projevu intermitentní klaudikace.
- V případě prvního stadia před nástupem bolesti může pacient chodit v normálním rytmu až jeden kilometr.
- Ve druhé fázi se bolestivá chůze objevuje po dvou stech až pěti stech metrech.
- Ve třetí fázi se bolest objevuje v klidu. A přímo při chůzi se již objevuje bolestve dvaceti až padesáti metrech.
- Čtvrté stadium onemocnění je doprovázeno výskytem trofických vředů a navíc rozvojem gangrény.
Od třetího stadia je ischemie nohou považována za kritickou. Symptomy, které jsou pozorovány v posledních dvou fázích, ukazují na nevratné důsledky nedostatečného krevního oběhu a navíc na možnost rozvoje závažné komplikace a nutnost okamžité léčby. Je třeba zdůraznit, že v ideálním případě by léčba tohoto onemocnění měla začít co nejdříve, nejlépe od první fáze. Díky tomu se pacientům daří vyhnout se vzniku kritické ischemie. Pacienti se však často obracejí na lékaře ve špatnou dobu a odkládají léčbu na později nebo samoléčbu. Jak ukazuje praxe, ve většině případů je první návštěva cévního chirurga již provedena, když bolest a potíže s chůzí způsobují značné utrpení a nepohodlí.
Před zvážením léčby ischemie dolních končetin si promluvme o příznacích patologie.
Příznaky ischemie
V počátečních fázích pacienti prakticky nepociťují žádné známky onemocnění. Ty mohou být vyjádřeny pouze v pocitu nepohodlí nebo krátkodobé bolesti, která se objeví z neznámých důvodů. Někdy mají pacienti studené nohy nebo mravenčení. V případě rozvoje kritické ischémie, která je předzvěstí gangrény, se u pacientů objevují následující obtíže:
- Vznik intenzivníhobolest nohou, která brání pohybu, tyto pocity trvají dva týdny a nelze je odstranit po použití léků proti bolesti.
- Takoví pacienti sedí na posteli a neustále si třou bolavou nohu, kterou mají spuštěnou na podlahu.
- Výskyt přerušovaného klaudikace, ke kterému dochází po překonání padesáti metrů.
- Výrazný pokles krevního tlaku.
- Přítomnost svalové slabosti a atrofie.
- Přítomnost bledosti a vypadávání vlasů.
- Obtížné hojení i drobných zranění.
- Přítomnost viditelného poškození ve formě trofických vředů a navíc známky gangrény.
Pokud je kritická ischémie dolních končetin (MKN 10 - I70-I79) vyprovokována uzávěrem břišní aorty, má pacient nutně příznaky nedostatečného prokrvení pánevních orgánů, které se projeví formou poruchy defekace, problémy s močením, sexuální dysfunkce a průjem.
Možné komplikace
Pokud se kritická ischemie dolních končetin neléčí, může způsobit následující komplikace:
- Gangréna, tedy nekróza tkáně.
- Výskyt sepse, ke které dochází v důsledku uvolnění velkého množství toxinů do krevního řečiště.
- Výskyt těžkého edému v důsledku poruch ledvin.
Všechny výše uvedené stavy mohou vést k šokovým reakcím a také smrti.
Bezprostředně před léčbou je nutná diagnóza. Pojďme dále zjistit, jaké výzkumné metody se pro tuto nemoc používají.
Diagnostika
K identifikaci této patologie lékař vyšetří pacienta a analyzuje jeho stížnosti. Při prohlídce končetin se odhalí následující příznaky:
- Přítomnost kožních změn.
- Přítomnost významného zeslabení spolu s úplnou absencí zvlnění.
- Přítomnost přerušované klaudikace.
Metody výzkumu
K potvrzení diagnózy a stanovení stupně poškození tkáně se provádějí následující studie:
- Dopplerův ultrazvuk, který vizualizuje stav cévní stěny a kvalitu průtoku krve.
- Magnetická rezonance a počítačová tomografie umožňují stanovit úroveň poškození tkáně s velkou přesností.
- Provádění elektrotermometrie a kapilární oscilografie umožňuje posoudit průchodnost krevních cév.
- Arteriografie a kapilarografie se provádějí za účelem sledování dynamiky onemocnění.
- Krevní testy se provádějí k identifikaci základních příčin aterosklerózy a měření krevní srážlivosti.
Dále zvažte hlavní metody léčby kritické ischemie dolních končetin.
Terapie nemoci
Léčba tohoto onemocnění by měla být prováděna v angiochirurgii. Taktika terapie závisí na závažnosti poškození cév a měkkých tkání. Vybírá se podle věku azdravotní stav pacienta. Ve fázi přípravy je pacientovi předepsána léková terapie a je zaveden zákaz kouření a pití alkoholu. Kromě toho je třeba se vyhnout cvičení.
Úkoly
Cíle terapie této vaskulární patologie jsou zaměřeny na následující úkoly:
- Odstranění nesnesitelné a otravné bolesti.
- Zvýšená aktivita pacienta.
- Urychlení hojení poškozené kůže.
- Lepší kvalita života.
- Odstranění nebo úplné odstranění nutnosti amputace končetiny.
Léky
Léčba kritické ischemie pomocí léků je zaměřena na prevenci tvorby krevních sraženin. K tomu se používají antikoagulancia ve formě Aspirinu, Clopidogrelu a dalších. Výběr léků přímo závisí na parametrech testů pacienta a provádí jej pouze lékař.
Nejúčinnějším předpisem v takových případech je použití analogů prostacyklinu, jako je lék Iloprost. Taková činidla mohou ve větší míře zabraňovat tvorbě krevních sraženin a zabraňovat agregaci krevních destiček, navíc mají vazodilatační účinek. Terapeutický účinek, kterého se dosáhne při užívání náhražek prostacyklinu, navíc vede ke zlepšení krevního oběhu a odstranění lokálních zánětlivých reakcí. Bolestivý syndrom při rozvoji ischemie je zastaven nesteroidními léky. K tomu se zpravidla používají léky ve formě Dicloberl nebo Ketorolac. Používají se jak v tabletách, tak ve formě injekcí.
Pokud je to nutné, například při vysokém cholesterolu, je medikamentózní léčba doplněna statiny, které snižují riziko krevních sraženin. Dávkování takových léků volí lékař, často se používají léky ve formě rosuvostatinu nebo atorvastatinu. Po ukončení léčby jsou statiny předepisovány doživotně.
Kromě léků, které ovlivňují složení krve, může plán lékové léčby zahrnovat vitamínové přípravky a látky určené ke stabilizaci periferního krevního oběhu, jako je Actovegin nebo Pentoxifylline.
U tohoto onemocnění je hlavní fází terapie revaskularizace postižených cév. Technika této metody cévní chirurgie se používá u omezeného arteriálního poškození. V případě, že taková intervence již byla provedena dříve a stala se neúčinnou, je předepsána nepřímá revaskularizační operace.
Techniky cévní chirurgie
K léčbě kritické ischemie dolních končetin se používají následující metody revaskulární chirurgie:
- Provedení balónkové angioplastiky s následným zavedením cévního stentu.
- Částečné odstranění a odstranění postižených tepen s následným bypassem.
- Resekce postižené oblasti krevního řečiště pomocí protetiky.
- Odstranění krevních sraženin z cév.
Tyto operace se provádějí ve specializovaných centrech pro léčbu kritické ischemie dolních končetin. PodleNa konci operace je pacientům předepsána léková terapie zaměřená na prevenci tvorby krevních sraženin a v případě potřeby je také léčena ateroskleróza. Režim motoru se postupně rozšiřuje. Ihned po propuštění se doporučuje neustálé dispenzární sledování, které provádí cévní chirurg.
Prognóza onemocnění
Bez včasné operace, již rok po prvních příznacích kritické ischémie pravé dolní končetiny nebo levé, podstoupí většina pacientů amputaci z důvodu propuknutí gangrény. Za podmínek endovaskulární terapie angioplastikou lze u většiny pacientů udržet terapeutický účinek po dobu dvaceti čtyř měsíců a teprve poté musí pacienti podstoupit další reoperaci.
Chirurgická léčba kritické ischemie technikou arteriálního bypassu je dlouhodobější a efektivnější, a to i přes vysoká rizika pooperačních komplikací a technickou náročnost operace. Jak ukazuje praxe, průchodnost tepny na pozadí takového zásahu může přetrvávat tři nebo dokonce pět let a rizika recidivy kritické ischémie jsou extrémně nízká.
Kterého lékaře bych měl navštívit?
U kritické ischemie dolních končetin je nutné žádat specializovaná centra. Ty jsou k dispozici v Moskvě a Petrohradu a také v dalších velkých městech země.
Při zobrazenísilná a dlouhotrvající bolest v nohou a navíc na pozadí zčernání chodidla a občasného kulhání, ke kterému dochází již po dvaceti metrech ujeté vzdálenosti, je nutné kontaktovat cévního chirurga. Za účelem potvrzení diagnózy lékař provede vyšetření a fyzické testy a předepíší všechny potřebné instrumentální studie, například ve formě dopplerovského ultrazvuku, angiografie a podobně.
Závěry
Kritická ischemie dolních končetin je extrémně nebezpečný stav cévního řečiště. U takového onemocnění je třeba pacientům poskytnout okamžitou chirurgickou péči, protože bez chirurgického zákroku a vhodné lékařské léčby se výrazně zvyšuje riziko rozvoje život ohrožujících a zdraví ohrožujících komplikací, ve většině případů jsou nevyhnutelné.
Zejména kritická ischemie často vede ke gangréně a nutnosti amputace končetiny. Všichni pacienti s touto patologií by si měli být vědomi vysokého rizika rozvoje srdečních infarktů a mozkových příhod a navíc nutnost diagnostiky, která by měla být zaměřena na vyšetření koronárních cév.
