V Rusku byl pojem „epikrize“známý v 18. století. Epikríza (z řeckého úsudek, rozhodnutí) je názor lékaře: o zdravotním stavu pacienta, příznacích nemoci, jejích příčinách, diagnóze, předepsané léčbě a jejích výsledcích. Epikrize je povinný dokument obchodního lékařského pracovního postupu a bude o ní pojednáno v tomto článku, kde budou zváženy její typy, podmínky, sestavení a šablona.
Typy epikrize
Posudek o výsledcích léčby se dělá, když se pacient uzdraví nebo byl propuštěn domů k další léčbě, tato epikrize se nazývá propuštění. Poskytuje doporučení pro další péči o pacienta. Pro zemřelého pacienta je vypracována posmrtná epikriza, ve které je zjištěna příčina smrti. V určitých intervalech během nemoci, obvykle jednou za 10-14 dní, se sestavuje další epikrize, která se nazývá etapová epikrize.
Lékařská anamnéza se odebírá každý den. Třetí den nemoci, nebo pokudpacient je v nemocnici déle než deset dní nebo je třeba jej přeložit k jinému lékaři, je vyplněna etapa epikrize, která popisuje stav pacienta, stanovení diagnostických terapeutických opatření. Popis se může lišit v závislosti na období pozorování, které je vyplněno, na závažnosti pacientova onemocnění, na tom, zda byla nebo nebyla stanovena diagnóza.
Podmínky
- Pokud není diagnóza stanovena, pak epikrize probírá předpokládanou diagnózu, diagnostická opatření k jejímu potvrzení.
- Pokud je již diagnóza stanovena, pak se popisuje stadium onemocnění, jeho prognóza. Jsou popsány pacientovy stížnosti, laboratorní a instrumentální studie.
- V budoucnu mezník epikrize popisuje účinnost léčby, dávky hlavních léků, změny v terapii. Další taktika léčby pro pacienta se určuje.
- U těžkých onemocnění se tento doklad v případě potřeby vydává častěji.
Basic
Ve skutečnosti epikrize shrnuje prošlé stadium nemoci a navrhuje další kroky. Epikrize je příležitostí k výměně informací o pacientovi mezi zdravotnickými zařízeními. Zvláště přísně je sledován přenos dat pacientů s tuberkulózou, onkologií, duševními chorobami, pohlavně přenosnými chorobami, kardiovaskulárními chorobami.
Příklad
Zde je návod, jak vyplnit fázi epikrize – příklad psaní.
20.03.11. Pacientce KDA, 6 let, byla v místě bydliště diagnostikována cirhóza jater. Byl odeslán dogastroenterologické oddělení ODKB, Moskva, kde nebyla potvrzena diagnóza, byla odhalena transformace portální žíly, splenomegalie. K dalšímu vyšetření a léčbě byl převezen na MZe č. 2 ČSTO. Na oddělení nastoupil 3.5.11. Mírný stav. Aktivní, játra nehmatná, slezina +6 cm. moč je normální, an. krev - Hb - 112, jezer. - 3, 4, ehm. - 4, 2, tr. - 70, vzorec je normální. B\x krev - všechny ukazatele jsou normální. Ultrazvukové vyšetření: játra bez výraznějších strukturálních změn, stěny vrátnicové pánve husté, 108x60 mm, proliferace vaziva, slinivka: 16x15x18 mm, slezina je zvětšená, 124x46 mm. Transformace portální žíly. FGDS: jsou určeny 4 žíly v s/3 a n/3 jícnu: 3, 3, 5, 6 mm, namodralé barvy, napjaté, s více uzly, s přechodem do fornixu žaludku. Závěr: VRVP 4 stupně. Gastroduodenitida. CT angiografie: v. mesenterica superior 8 mm, expanze intrahepatálních žlučovodů do 5 a 10 mm. Diagnóza potvrzena.
16.03.11 Byla provedena operace „Revize levé větve portální žíly“. Vytvoření spleno-renální anastomózy ze strany na stranu. Podvázání levé gonádové žíly. Období p/o bylo komplikováno pneumonií pravostranného dolního laloku. Provedena antibakteriální, infuzní terapie. P / o kontrola (3. p / o den): An. moč - norma, krev: Hb - 118, jez. - 7, 6, ehm. - 4, 4, tr. - 160, vzorec je normální. B\x krve: protein - 62 g / l (norma od 60), albumin 35 (norma od 35 g / l), bilirubin 18, 9 (norma do 14 μmol / l), ALT - 63 (norma do 45 IU / l).l), ostatní indikátory jsou normální.
Odstranění stehů se plánuje na 9.–10. den po operaci,udělat FGDS. S pozitivní dynamikou se připrav na vybití.
Epikrize (příklad výše) dispenzarizovaného pacienta
Toto byl příklad přelomové epikrize pacienta v nemocnici. Ale je tu také milník epikrize dispenzarizovaného pacienta. Tato epikrize je potřebná ke sledování účinnosti lékařského vyšetření. Klinické vyšetření je potřebné pro zlepšení zdravotního stavu populace, zvýšení jeho účinnosti. Lékařské prohlídky podléhají jak zdravé osoby: těhotné ženy, děti, studenti, zaměstnanci podniků se škodlivými pracovními podmínkami, osoby v úzkém kontaktu s obyvatelstvem (potravináři, zdravotníci atd.), tak i osoby trpící jakýmikoli nemocemi.
Fáze klinického vyšetření
- Profylaktické vyšetření zahrnuje 3 fáze.
- Provádějte povinné preventivní prohlídky v podnicích nebo dispenzární prohlídky (děti, studenti) za účelem posouzení zdravotního stavu, k co nejrychlejší identifikaci případných patologických procesů.
- Neustále sledujte lidi přijaté do lékárny. Délka pozorování závisí na povaze onemocnění a pohybuje se od jednoho měsíce do konce pacientova života.
- Analýza dispenzární práce. Na konci každého roku ošetřující lékař vyplní milník epikrize pro dispenzarizovaného pacienta. Vyhotovuje se ve dvou vyhotoveních: jeden v ambulantní kartě pacienta a druhý na zvláštním formuláři, který je předán statistickému úřadu k centralizovanému zpracování údajů o lékařských prohlídkách, kde je uvedeno jeho vyhodnocení.výkon.
Šablona
Takto by měla vypadat mezní krize: šablona, která musí obsahovat položky jako:
- Příjmení, jméno, příjmení, datum narození, počet celých let, místo bydliště.
- Podrobná podložená diagnóza.
- Stížnosti pacienta.
- Historie případů.
- Počáteční stav pacienta.
- Laboratorní a další studie.
- Konzultace specialistů.
- Jaký druh ošetření byl proveden. Bylo onemocnění zabráněno? Pokud byly provedeny nějaké operace, tak je popsán průběh operace, co anestetizováno, průběh vývoje onemocnění. Jak se změnil zdravotní stav pacienta, jak se snížil nebo zvýšil počet exacerbací, jak se změnil počet dní invalidity.
- Posouzení blahobytu (zlepšení, zhoršení, žádná změna).
Epikrize je dána k podpisu přednostovi ambulance.
Závěr
Všechny děti musí být každý rok vyšetřeny lékařem a v 1 roce, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 a 17 letech se provádí hloubkové lékařské vyšetření. Ve věku 18 let se sestaví milník epikrize, když je dospělý člověk přemístěn z dětské kliniky na kliniku pro dospělé.
Milníková epikrize je tedy sestavena pro každého člověka počínaje jeho narozením a je povinným dokumentem pro každého člověka, v medicíně je ekvivalentemcestovní pas. Používá se ke studiu historie nemocí, se kterými pacient vyhledává lékařskou pomoc.
Stojí za zmínku, že lidé nazývají epikrizi „kartou“, s tímto názvem se každý setkal.
