V článku se budeme zabývat příčinami břišního ascitu.
Jedná se o sekundární stav, který je charakterizován akumulací transudátu nebo exsudátu ve volné dutině pobřišnice. Ascites se klinicky projevuje ve formě zvětšení břicha, pocitu plnosti, dušnosti a bolesti v pobřišnici. Diagnostika patologie zahrnuje CT, ultrazvuk, diagnostickou laparoskopii, ultrazvuk s analýzou ascitické tekutiny. Pro zahájení patogenetické terapie ascitu je v každém případě nutné určit příčinu, která způsobila nahromadění tekutiny. V případě ascitu jsou symptomatická opatření předepsání diuretik pacientovi a také punkční odstranění tekutiny z peritoneální dutiny.
Ascites
Otoky břicha, známé také jako abdominální vodnatelnost nebo ascites, mohou doprovázet průběh nejrozsáhlejšího seznamu nemocí z oblasti gynekologie, lymfologie, gastroenterologie, revmatologie, kardiologie, onkologie, endokrinologie, urologie. Akumulace peritoneální tekutiny u této patologiecharakterizované zvýšením tlaku uvnitř pobřišnice, zatlačením bránicové kupole do hrudní dutiny. Současně je silně omezena respirační pulmonální exkurze, je narušen krevní oběh, činnost srdce a peritoneálních orgánů. Masivní abdominální edém může být také doprovázen defekty elektrolytů a významnou ztrátou bílkovin. S ascitem, tedy srdečním a respiračním selháním, se mohou rozvinout těžké metabolické poruchy, kvůli nimž se prognóza hlavního onemocnění zhoršuje.
Příčiny břišního ascitu
Serózní obal břišní dutiny je normální - jedná se o produkci malého množství tekutiny pobřišnicí, která je nutná pro volný pohyb střevních kliček a prevenci možného slepení orgánů. Tento exsudát je reabsorbován stejným peritoneem. Vlivem řady onemocnění je narušena bariérová, resorpční a sekreční funkce pobřišnice, což způsobuje ascites.
Častěji dochází k otoku břicha u mužů s cirhózou.
U ascitického syndromu je břicho obvykle zvětšeno rovnoměrně, kůže je natažená. U mnoha pacientů jsou na břišní stěně vidět modré vzory, které připomínají hlavu medúzy. Jejich výskyt vyvolává portální hypertenzi a v důsledku toho expanzi žilních cév. Při zvýšení nitrobřišního tlaku pupek vyčnívá ven. Postupem času je u pacientů, kteří trpí ascitem, detekována kýla pupečního prstence. Otok břicha s cirhózou jater se vyskytuje v posledních fázích patologie.
Uneonatální ascites je často pozorován u hemolytického onemocnění plodu. V raném věku - s exsudativní enteropatií, podvýživou, vrozeným nefrotickým syndromem. Ascites se může vyvinout s různými břišními poruchami:
- difuzní peritonitida tuberkulózní, parazitární, plísňové, nespecifické etiologie;
- pseudomyxom;
- abdominální mezoteliom;
- peritoneální karcinóza způsobená rakovinou žaludku a tlustého střeva, vaječníků, endometria nebo prsu.
Ascites je patologie, která se může stát příznakem polyserozitidy (tj. současné pleurisy, perikarditidy a vodnatelnosti pobřišnice), která je pozorována u systémového lupus erythematodes, revmatismu, urémie, revmatoidní artritidy, Meigsova syndromu (včetně se zahrnutím hydrothoraxu, ascitu a ovariálních fibromů).
Ascites je často způsoben patologiemi, které se vyskytují u portální hypertenze – vysokého tlaku portálního jaterního systému (portální žíla s vývody). Abdominální edém a portální hypertenze se mohou vyvinout v důsledku cirhózy jater, alkoholické hepatitidy, hepatózy; trombóza jaterních žil způsobená rakovinou jater, krevními chorobami, hypernefromou, rozšířenou tromboflebitidou atd.; trombóza (stenóza) dolní duté žíly nebo portální žíly; městnání žil při selhání pravé komory.
nedostatek bílkovin
Ascites se může vyvinout v důsledku nedostatku bílkovin, onemocnění ledvin (chronická glomerulonefritida, nefrotický syndrom), myxedému, srdečního selhání, lymfostázy v důsledku kompreselymfatický kanál hrudní kosti, obstrukce odtoku lymfy z peritoneální dutiny, lymfangiektázie, gastrointestinální onemocnění (Crohnova choroba, pankreatitida, chronický průjem).
Příčiny zvětšení břicha by měl určit lékař. Patogeneze ascitu je tedy založena na komplexním komplexu hemodynamických, zánětlivých, vodně-elektrolytových, hydrostatických a metabolických defektů, v jejichž důsledku dochází k vylučování intersticiální tekutiny, která se hromadí v peritoneální dutině.
Příznaky ascitu
Otok břicha se v závislosti na příčinách může vyvinout postupně, když se zvětšuje během několika měsíců, nebo náhle. Pacient si obvykle všimne přibírání na váze, změny velikosti oblečení nebo potíží se zapínáním pásu.
Klinické příznaky ascitu se vyznačují pocitem plnosti břicha, bolestí břicha, těžkostí, plynatostí, říháním a pálením žáhy, nevolností. Břicho, jak se objem tekutiny zvyšuje, se zvětšuje, pupek vyčnívá. Ve stoji - žaludek je prověšený, v poloze na břiše - zploštělý, otéká v postranních úsecích (tzv. "žabí břicho"). Pokud je peritoneální výpotek velký, dochází k otokům nohou, dušnosti, ztíženým pohybům, zejména ohýbání a otáčení trupu. Silné zvýšení tlaku uvnitř pobřišnice s ascitem může vést ke femorální nebo pupeční kýle, hemoroidům, varikokéle a rektálnímu prolapsu.
Tuberkulózní peritonitida
Kdytuberkulózní peritonitida, ascites je způsoben sekundární infekcí peritoneální dutiny v důsledku střevní nebo genitální tuberkulózy. Tuberkulózní ascites je také charakterizován horečkou, ztrátou hmotnosti, příznaky celkové intoxikace. Kromě ascitické tekutiny jsou v peritoneální dutině diagnostikovány lymfatické uzliny podél střevního mezenteria. Exsudát, který byl získán z tuberkulózního ascitu, má hustotu více než 1016 a obsah bílkovin od 40 do 60 g/l, sediment včetně endoteliálních buněk, erytrocytů a lymfocytů obsahuje tuberkulózní mykobakteria, pozitivní Riv altův test.
Otoky břicha s rakovinou jsou velmi časté. Pokud ascites doprovází peritoneální karcinózu, vyznačuje se mnoha zvětšenými lymfatickými uzlinami, které jsou hmatné přes přední stěnu pobřišnice. Hlavní stížnosti v této formě ascitu jsou diagnostikovány umístěním primárního nádoru. Peritoneální výpotek má téměř ve všech případech hemoragický charakter, někdy jsou v sedimentu atypické buňky.
U pacientek s Meigsovým syndromem se zjišťuje ovariální fibrom (v některých případech maligní nádory vaječníků), hydrothorax a ascites. Charakterizováno silnou dušností a bolestí břicha. Selhání pravé komory srdce, probíhající spolu s ascitem, se projevuje edémem chodidel a nohou, akrocyanózou, bolestí v pravém hypochondriu, hepatomegalií, hydrothoraxem. Ascites při selhání ledvin je spojen s difuzním edémem podkoží a kůže - anasarka.
Trombóza obojkových žil
Ascites objevující se na pozadí trombózy portální žíly má trvalý charakter,a je také doprovázena jasným bolestivým syndromem, mírnou hepatomegalií, splenomegalií. V důsledku výskytu kolaterálního oběhu se často objevuje rozsáhlé krvácení z hemoroidů nebo křečových žil jícnu. V periferní krvi se stanovuje trombocytopenie, leukopenie, anémie.
Ascites je onemocnění, které doprovází portální intrahepatální hypertenzi, charakterizovanou středně těžkou hepatomegalií, svalovou dystrofií. Na kůži břicha je jasně vidět rozšíření sítě žil ve formě „hlavy medúzy“. Přetrvávající ascites u postrenální portální hypertenze je doprovázen žloutenkou, zvracením, nevolností a těžkou hepatomegalií.
Dochází také k otoku břicha se srdečním selháním. U sedavých pacientů se srdečním onemocněním dochází k hromadění tekutiny v břiše, křížové kosti, bocích a pánevních orgánech. Otoky, ačkoli jsou považovány za nejcharakterističtější příznak srdečního selhání, nejsou jediné. Pacienti mají dušnost a tachykardii, což svědčí o zanedbání patologie.
Při nedostatku bílkovin je ascites nejčastěji menší; zaznamenává se pleurální výpotek, periferní edém. U revmatických onemocnění je polyserozitida vyjádřena specifickými příznaky kůže, přítomností tekutiny v dutině pleury a perikardu, ascitem, artralgií a glomerulopatií. Při porušení odtoku lymfy (chylózní ascites) se velikost břicha rychle zvyšuje. Laboratorně v něm ascitická tekutina mléčného odstínu, pastovité konzistencestudie určila lipoidy a tuky. Objem tekutiny v peritoneální dutině s ascitem může dosáhnout až 5-10 nebo dokonce 20 litrů.
Otoky žaludku u starších lidí jsou mnohem častější než u mladých lidí.
Diagnostické funkce
Především je nutné vyloučit další možné příčiny zvětšení břicha - cysta na vaječnících, obezita, nádory dutiny břišní, těhotenství atd. K diagnostice patologie a jejího zdroje se provádí palpace a poklep břicha, MSCT pobřišnice, ultrazvuk lymfatických a žilních cév, ultrazvuk peritoneální dutiny, scintigrafie jater, vyšetření ascitické tekutiny, diagnostická laparoskopie.
Jak určit otok břicha, to je pro mnohé zajímavé.
U ascitu je poklep břicha charakterizován tupostí zvuku a také posunem hranice tuposti při změně polohy těla. Pokud položíte dlaň na stranu břicha, můžete cítit chvění (příznak kolísání), když poklepete prsty na protější plochu břicha. Obyčejná radiografie peritoneální dutiny může identifikovat ascites, pokud je množství volné tekutiny větší než půl litru.
U ascitu z laboratorních testů, analýzy koagulogramu, hladin IgG, IgM, IgA, biochemických jaterních testů, stupně obecné analýzy moči. U pacientů s portální hypertenzí je EGDS předepisován k detekci změněných křečových žil žaludku nebo jícnu. Na skiaskopii hrudní kosti lze určit tekutinu v pleurálních dutinách, vysoký stav bráničního fundu a omezení plicní respirační exkurze.
BV procesu ultrazvuku orgánů peritoneální dutiny s ascitem se určuje stav a velikost tkání sleziny a jater, jsou vyloučeny procesy nádoru a zánětu pobřišnice. Díky hepatoscintigrafii se zjišťuje absorpčně-vylučovací aktivita jater, jejich struktura a velikost a závažnost cirhotických poruch. Dopplerografie umožňuje posoudit vaskulární prokrvení portálního systému. K posouzení stavu splenoportálního lůžka se provádí selektivní angiografie - splenoportografie (portografie).
Všichni pacienti s ascitem, zjištěným poprvé, podstoupí diagnostickou laparocentézu odběru vzorků a analýzu povahy tekutiny: stanovení buněčného složení, hustoty, obsahu bílkovin a také bakteriologické kultivace. Pokud je obtížné odlišit případ ascitu, je indikována explorativní laparotomie nebo laparoskopie s cílenou abdominální biopsií.
Léčba ascitu
Při patogenetické terapii ascitu je nutné eliminovat zdroj jeho rozvoje, tedy primární onemocnění. Ke zmírnění příznaků ascitu se předepisují restrikce tekutin, dieta bez soli, diuretika (Furosemid, Spironolakton pod krytem léků s draslíkem), upravují se poruchy metabolismu voda-elektrolyt a pomocí antagonistů receptorů se snižuje portální hypertenze. ACE inhibitorů a angiotenzinu II. Současně se používají hepatoprotektory a intravenózní podávání proteinových přípravků (roztok albuminu, nativní plazma).
Mnoho lidí by zajímalo, na co se furosemid předepisuje.
Je to silné a rychle působící diuretikum (diuretikum). Měl by být užíván v minimální dávce, která poskytne požadovaný účinek. Furosemid se předepisuje obvykle na edém spojený s:
- srdeční onemocnění;
- kongesce v systémovém a plicním oběhu;
- hypertenzní krize;
- poruchy ledvin (nefrotický syndrom);
- onemocnění jater.
Léky by měl sledovat lékař kvůli možným vedlejším účinkům a riziku předávkování vedoucím k dehydrataci, srdečnímu selhání, nebezpečně nízkému krevnímu tlaku a dalším nebezpečným účinkům.
Proč je pacientům předepisován "Furosemid" je nyní jasné.
U ascitu, který je odolný vůči probíhající medikamentózní léčbě, se používá abdominální laparocentéza (paracentéza), tedy punkční odstranění tekutiny z peritoneální dutiny. Na jeden vpich je žádoucí evakuovat maximálně čtyři až šest litrů ascitické tekutiny kvůli možnosti kolapsu. Pokud se punkce často opakují, vytvářejí se podmínky pro zánět břicha, tvorbu srůstů a zvyšuje se pravděpodobnost komplikací z dalších sezení laparocentézy. Proto se při dlouhodobém odstraňování tekutiny s masivním ascitem instaluje permanentní peritoneální katétr.
Zásahy, které poskytují podmínky pro příméodstranění peritoneální tekutiny jsou částečná deperitonizace a peritoneovenózní zkrat stěn peritoneální dutiny. U ascitu jsou nepřímé intervence operace, které snižují tlak v portálovém systému. Patří sem manipulace s uložením různých druhů portokaválních anastomóz (intrahepatální transjugulární portosystémový shunting, portokavální shunting, snížení průtoku krve slezinou), stejně jako lymfovenózní anastomózy. V některých případech se u refrakterního ascitu provádí splenektomie.
Terapeutická laparocentéza. Kromě toho, že tento zákrok vyžaduje mnoho času pro pacienta i lékaře, vede ke ztrátě opsoninů a bílkovin, přičemž jejich obsah není ovlivněn diuretiky. Snížené hladiny opsoninů mohou zvýšit riziko primární peritonitidy
Problém účelnosti podávání koloidních roztoků pacientovi po eliminaci velkého objemu ascitické tekutiny není dosud vyřešen. Cena jedné infuze albuminu se pohybuje od 120 do 1250 USD. Změny sérového kreatininu, elektrolytů a plazmatického reninu u pacientů, kteří nedostali koloidní infuzi, se nejeví jako klinicky významné a nevedou ke zvýšení morbidity nebo mortality.
Vynechání. Přibližně pět procent obvyklých dávek diuretik se stává neúčinnými, zatímco zvyšování dávky způsobuje zhoršenou funkci ledvin. V takových situacích je předepsán posun. V některých případech se provádí portokvalní posun ze strany na stranu, ale tovyznačující se vysokou úmrtností. Zlepšit stav některých pacientů může podle Le Vin například Denver nebo peritoneovenózní zkrat. Ve většině případů musí člověk stále užívat diuretika, ale jejich dávkování může být sníženo. Mimo jiné se zlepšuje prokrvení ledvin. U třiceti procent pacientů se rozvine trombóza zkratu a je třeba je vyměnit. Peritoneovenózní zkrat je kontraindikován při srdečním selhání, sepsi, krvácení z křečových žil a anamnéze maligních novotvarů. Míra přežití pacientů a míra komplikací u lidí s cirhózou po této formě bypassu je určena stupněm poškození funkce ledvin a jater. Nejlepších výsledků bylo dosaženo u pacientů s přetrvávajícím ascitem, ale zároveň s poměrně intaktní funkcí jater. V současné době je peritoneo-ovenózní bypass vyhrazen pouze pro několik pacientů, u kterých selhala ani laparocentéza, ani diuretika, nebo kterým selhala diuretika u lidí, kteří musí příliš dlouho cestovat za odborníkem, aby podstoupili jednou za dva týdny terapeutickou laparocentézu
Ortopedickou transplantaci jater lze provést také u tvrdohlavého ascitu, pokud pro něj existují jiné indikace.
Prognóza patologie
Přítomnost otoku břicha výrazně zhoršuje průběh základního onemocnění a zhoršuje prognózu. Ascites sám může vyvinout komplikace, jako je spontánní bakteriální peritonitida, hepatorenálnísyndrom, jaterní encefalopatie a krvácení.
Nepříznivé prognostické faktory u pacientů s ascitem jsou pokročilý věk (nad 60 let), selhání ledvin, hypotenze (méně než 80 mm Hg), hepatocelulární karcinom, cirhóza jater, diabetes mellitus, selhání jaterních buněk atd. U ascitu je dvouletá míra přežití asi padesát procent.
Pravděpodobnost recidivy a možné komplikace
Je třeba mít na paměti, že kvůli ascitu se v každém případě zhoršuje průběh hlavního onemocnění, což způsobuje hydrothorax, respirační selhání, kýlu, neprůchodnost střev a mnoho dalších komplikací. I když lze ascites vyléčit, musíte být velmi opatrní na své zdraví, protože vždy existuje šance na relaps. Proto je i po zbavení se ascitu nutné dodržovat dietu předepsanou specialistou.
Pokud se někdo diví, proč se žaludek zvětšil, musí jít šťavnatě k lékaři.
Akumulace tekutiny v peritoneální dutině může způsobit vážné nepohodlí, ale než k tomu dojde, objeví se další příznaky. Neměli byste je nechávat bez dozoru, rozhodně byste se měli poradit s lékařem.
