Děložní myomy (fibrom, fibromyom, leiomyom) - benigní útvar, který se vyvíjí z děložního myometria (svalové vrstvy). Velmi častá patologie, 10–27 % žen se kvůli ní obrací na gynekology. Je považován za hormonálně závislý nádor. Vyskytuje se hlavně v reprodukčním věku, s vrcholem výskytu ve 35-40 letech. Ovlivňuje nejen pohodu pacienta, ale ovlivňuje především samotnou reprodukční funkci. Dnes se patologie často vyskytuje v mladším věku a způsobuje neplodnost.
Velikost děložních myomů se odhaduje na týdny, protože odpovídá růstu dělohy během těhotenství. Polovina pacientů dostává jako nejúčinnější chirurgickou léčbu myomu. Dříve byla léčba jakýchkoli děložních fibroidů snížena na úplné odstranění orgánu. Dnes se častěji provádí konzervativní myomektomie, při které je plně zachována reprodukční funkce.
Příčiny fibroidů
Příčiny novotvarů zahrnují následující:
- dědičná predispozice;
- defekt anlage myometria v embryogenezi;
- velký počet potratů;
- menstruační poruchy (MC);
- kyretáž dělohy pro diagnostické účely;
- zranění matky při porodu;
- některé endokrinopatie (diabetes, obezita), hypofunkce štítné žlázy;
- žádná těhotenství do 30 let;
- časná menarche;
- sexuální disharmonie;
- hypodynamie.
Hlavní příčinou a spouštěčem však zůstává hormonální nerovnováha.
Typy fibroidů
Fibromy mohou existovat jako jeden útvar nebo být vícečetné, růst ve formě uzlu nebo mít difúzní původ, mít stopku nebo širokou základnu, být v děloze nebo děložním čípku, být jednoduché, proliferující, presarkom.
Podle lokalizace myomů mohou být:
- Intersticiální nebo intramurální – nachází se uprostřed myometria.
- Subserózní myom - roste pod horní výstelkou dělohy a obvykle směřuje do dutiny břišní.
- Submukózní – lokalizované pod sliznicí a její růst směřuje do dutiny děložní.
- Intraligamentární děložní myomy - tato lokalizace je vzácná, nádor roste směrem ven z těla dělohy a proniká mezi speciální anatomické útvary - vazy.
Komplikace
Fibrom není vůbec tak neškodný, jak se zdápro jeho dobrotu. Téměř vždy to vede ke komplikacím:
- potrat, fetální podvýživa a hypoxie;
- neplodnost;
- po porodu snížený tonus dělohy, krvácení na tomto základě;
- anémie v důsledku silného děložního krvácení;
- znovuzrození v sarkom;
- při fyzické námaze a velkých myomech se noha může zkroutit;
- podvýživa;
- zrychlený růst ve vzdělávání;
- hyperplazie endometria;
- rozvoj hydronefrózy nebo pyelonefritidy.
Co dělat, když se objeví myomy
Léčba myomů závisí na velikosti uzliny, věku ženy a její touze mít v budoucnu potomka. Pokud je nádor malý, nemá tendenci růst, žena se nechystá rodit, bylo by vhodné léčit HRT – hormonální substituční léčbu. Hormonální přípravky svým správným výběrem dokážou růst vzdělání nejen zpomalit, ale i zastavit. Kurzům je obvykle přiděleno několik za sebou.
Indikace pro hormonální léčbu:
- Fibromy by neměly přesáhnout 12 týdnů;
- intramurální a subserózní fibroidy;
- žádná bolest ani krvácení;
- nemožnost operace z důvodu kontraindikací.
Chirurgická léčba
Chirurgická léčba s odstraněním myomů se provádí s jejich velkými rozměry nebo komplikacemi.
Co je to v gynekologii - myomektomie děložních myomů? Jedná se o excizi myomatózních novotvarů z orgánové dutiny. Dnes se používá konzervativní myomektomie, která je považována za operaci zachovávající orgán.
Odstraní se jím myomové uzliny, ale děloha nikoli. To platí v případě plánování těhotenství a zachování menstruační funkce.
Po myomektomii může každá druhá žena počítat s těhotenstvím. Proto jsou recenze konzervativní myomektomie vždy pozitivní. Podle některých zpráv dosahuje obnovení reprodukce u takových žen dokonce 69 %.
Závislost myomektomie na dni cyklu
Operace se nejčastěji provádí od 6. do 18. dne cyklu. Při absenci těhotenství však nezáleží na tom, který den MC provést myomektomii.
Další věc, pokud jde o těhotnou ženu: optimální období je 14-19 týdnů těhotenství. V této době již placenta plně funguje, orgány jsou uloženy a v periferní krvi nastávající matky se progesteron zdvojnásobuje. Proč je progesteron důležitý? Zvyšuje a udržuje obturátorovou funkci vnitřního nitroděložního řečiště a snižuje riziko předčasného porodu. Tato funkce je ochranná.
Kontraindikace operace
Kontraindikace zahrnují:
- Prekancerózní nebo již rakovinné léze v děložním čípku nebo endometriu.
- Podezření na malignitu.
- Diagnostika fibroidů a adenomyózy současně.
- Patologie dýchacího a srdečního systému.
- Fibromy jsou větší než 15–20 cm, a to i po pre-HRT.
- Mnohočetné fibroidy s uzlinami do 5–6 cm.
Relativní kontraindikace
Mohou býtsprávně lékařsky:
- Diabetes mellitus s těžkou hyperglykémií.
- Obezita.
- Infekční-hnisavé procesy dělohy a přívěsků.
- Těžká anémie z nedostatku železa.
Indikace u netěhotných žen
Je vhodné provést operaci u pacientů v plodném věku a nullipar a také u:
- růst uzliny v dutině děložní;
- přítomnost nohou u myomů;
- acyklické krvácení nebo prodloužená a silná menstruace vedoucí k anémii;
- neplodnost;
- když je velikost myomu delší než 12 týdnů, a to i bez stížností, protože stále porušuje blízké orgány;
- známky stlačení sousedních orgánů;
- atypické umístění uzliny - může růst v krku nebo isthmu, ve vazech dělohy;
- nekróza myomu;
- zdvojnásobení růstu fibroidů za 1 rok.
V případě mnohočetných myomů je vhodné nejprve provést UAE. To vede k odstranění malých uzlů a velké se během operace zmenšují a stávají se jasně viditelnými.
Hlavní indikace pro myomektomii během těhotenství
Operace během těhotenství je indikována v následujících případech:
- Nekróza fibroidů v důsledku torze pediklu.
- Stlačení orgánů v důsledku růstu novotvaru.
Předoperační příprava
Neliší se od ostatních typů operací. Poměrně standardní soubor studií zahrnuje:
- krevní testy amoč;
- rentgen hrudníku;
- EKG;
- ultrazvuk;
- vaginální výtěr;
- rektální vyšetření.
Výhody a nevýhody konzervativní myomektomie
Výhody:
- nádor je odstraněn okamžitě a děloha je zachována;
- operační technika je dobře známá většině praktických gynekologů.
Nevýhody:
- pravděpodobnost relapsu – podle statistik je to pozorováno v 70 % případů;
- možnost komplikací.
- po laparotomickém přístupu zůstane jizva na děloze, která v budoucnu vyžaduje císařský řez pro porod;
- technické potíže u mnohočetných myomů.
Ceny za operaci
Trochu se liší, ale v průměru stojí procedura mezi 25 a 120 tisíci rubly. Nejdražší operace EMA je od 100 do 200 tisíc rublů.
Cena závisí na rozsahu zásahu a typu přístupu. Zahrnuje náklady na operační materiál, léky, obvazy. Na mnoha klinikách se sem přidává pobyt v nemocnici i stravování.
Hlavní typy jsou:
- myomektomie;
- embolizace;
- radikální hysterektomie.
Myomektomie
Provádí se několika způsoby:
- abdominální (laparotomická myomektomie);
- hysteroskopický;
- laparoskopický.
Důležitými body je vytvoření plnohodnotného(bohatá) jizva na děloze a pokud možno maximální prevence srůstů, volba optimálního místa řezu na děloze, správná exfoliace myomového uzlu po otevření jeho pouzdra. Je důležité zastavit krvácení bez použití diatermokoagulace (optimálně - stlačením tkání cév).
Pokud je veden řez v děloze, jsou její stehy aplikovány ve 3 řadách pro sešití pomocí nití Vicryl. Jsou pozoruhodní v tom, že nejsou odmítnuti a vyřeší se sami po dlouhou dobu.
Pokouší se rozříznout pouzdro podél jeho horního pólu, aby nepoškodilo velké cévy. Kromě toho vám takový řez umožní současně odstranit další uzly, pokud existují.
Pro snížení stupně srůstů se na konci operace pánevní prostor důkladně vysuší a zavedou se do něj antiadhezní roztoky. Přitom minimálně litr takového roztoku může zabrat jednu operaci.
Myomektomie během těhotenství
Technika operace se neliší, zvláštností je zohlednění přítomnosti plodu v děloze. Může za to nejen přítomnost plodu, ale také zvětšená děloha a její bohaté prokrvení. Úkolem se proto stává prevence krvácení, traumatu embrya a sepse po operaci.
Přístup je přes střední řez v dolní břišní stěně, po kterém chirurgický asistent vyjme dělohu s plodem do rány a přidrží ji. Tím se snižuje riziko velké ztráty krve. V těhotné děloze jsou oloupány pouze dominantní uzliny, které brání růstu plodu a jeho stlačeníjiné orgány.
Recenze abdominální myomektomie během těhotenství ukazují úspěšnost použité metody, po níž následuje normální těhotenství. Porod po myomektomii se stejným těhotenstvím se provádí pouze císařským řezem.
Břišní myomektomie
Metoda se také nazývá laparotomie – jedná se o operaci břicha. Dnes se používá jen zřídka. Odůvodněné pouze v případě vážně deformované dělohy v důsledku více uzlů nebo jejich velké velikosti.
V suprapubické oblasti břicha se provede malý řez a novotvar se opatrně odlupuje z děložní dutiny. Celková anestezie. Pooperační období je v tomto případě nejtěžší a dlouhé - 2-3 týdny. Plus manipulace - v řízení průběhu operace přímo chirurgem. Pacienti ve svých přehledech abdominální operace myomektomie hovoří o možném nástupu těhotenství 6-18 měsíců po zákroku.
Laparoskopická myomektomie
Laparoskopická myomektomie umožňuje provést všechny potřebné manipulace malými 3-4 punkcemi v přední břišní stěně, po kterých nejsou prakticky žádné jizvy. V místě řezů zůstávají drobné jizvičky ve formě teček. Průběh operace je sledován prostřednictvím monitoru.
Má jasné výhody oproti laparotomii. Pooperační období je kratší než u laparotomie – pouze 2 týdny. Kromě toho laparoskopie prakticky nezpůsobuje takové komplikace, jako je infekce, krvácení atd., Protože na děloze není žádný řez, není žádná jizva, existuje velká šance porodit dítěnejvíce.
Recenze laparoskopické myomektomie jsou většinou pozitivní. Pacient může být propuštěn domů již 2-3 dny po endoskopickém zákroku.
Omezení laparoskopie:
- myomový uzel delší než 9 týdnů;
- uzel na těžko dostupném místě;
- nesmí být žádné výrazné srůsty;
- 2. stupeň obezity;
- mnohočetné myomy.
Hysteroskopická myomektomie
Jedná se o odstranění myomatózních uzlin z dutiny děložní přes její děložní hrdlo a pochvu, tedy transvaginálně, bez řezů. Jiný název je transcervikální odstranění.
Dilatace děložního čípku se provádí hysteroskopem. Metoda je samozřejmě použitelná pro malé uzliny a jejich submukózní lokalizaci. Na děloze a kůži nejsou žádné jizvy, což je důležité pro ženy plánující těhotenství a přirozený porod.
Hysteroskopická myomektomie nebo hysteroresektoskopie se provádí ambulantně, často v lokální anestezii. Provádí se mechanicky nebo elektrochirurgicky.
Indikace:
- submukózní uzliny na noze menší než 10 cm;
- submukózní fibroidy podléhající předchozím SAE.
Postup má pozitivní recenze. Mnoho žen má rádo hysteroskopickou myomektomii kvůli její dobré snášenlivosti a malému množství času - pouze 15-20 minut. Další plus je, že za pár hodin jde pacient domů.
Zaslouží si hysteroskopiimyomektomie hodnocení pozitivního plánu i proto, že komplikace u této metody jsou extrémně vzácné, těhotenství lze plánovat již v prvních šesti měsících a doufat v jeho úspěšný průběh.
FUS ablace děložních myomů
Relativně nový způsob léčby děložních myomů. Jeho podstata spočívá v tom, že myomové buňky jsou vystaveny soustředěným ultrazvukovým vlnám. Odtud pochází název FUS – fokusovaný ultrazvuk. Provádí se pod kontrolou MRI, bez anestezie. Pomocí takové ablace se velikost novotvaru zmenšuje bez chirurgického zákroku. Kontraindikace: touha ženy otěhotnět v budoucnu, více než 5 myomových uzlů v děloze.
Recenze o operaci myomektomie tímto způsobem jsou pozitivní. I když samotný postup může trvat asi 6 hodin.
Hysterektomie
Úplné odstranění dělohy je poslední možností. Je předepsán pro velké myomy, mnohočetné, se závažnými komplikacemi. Odstranění dělohy je možné některým z výše uvedených přístupů - laparotomie, laparoskopie, hysteroskopie.
Odstranění dělohy, přívěsky se ji stále snaží zachránit. Proč? Reprodukční funkce nebude fungovat, ale produkce estrogenů bude pokračovat a chirurgická menopauza nenastane.
Tato operace má své výhody:
- zbavit se možného děložního krvácení z různých důvodů;
- žádné riziko recidivy myomu;
- žádná rakovina endometria;
- nepoužívejte ochranu.
Embolizace dělohytepny (SAE)
Embolizace děložní tepny je minimálně invazivní operace, která přeruší přívod krve do myomů. Jeho podstatou je, že punkcí stehenní tepny je zaveden katetr, kterým jsou do cév, které vyživují nádor, vstřikovány sklerotizující speciální látky.
V důsledku toho jsou tepny ucpané a nedochází v nich k průtoku krve. Myomové buňky přestávají přijímat potravu a postupně odumírají. Na jejich místě roste pojivová tkáň. V budoucnu se to vyřeší.
Důležité aspekty
Hysteroskopická operace je ambulantní zákrok. Laparoskopie umožňuje propuštění pacienta do 1-3 dnů. Při laparotomii zůstává pacient na oddělení 7–10 dní.
Bolest po myomektomii, resp. diskomfort v podbřišku se objevuje během prvních 3-4 dnů ve formě tahavých bolestí v podbřišku po operaci. Jsou snadno zastaveny konvenčními analgetiky. Po hysteroskopické operaci nejsou vůbec nutné.
Po myomektomii se může během prvních dnů objevit špinění. Někdy mohou trvat až měsíc po myomektomii. V prvních 2 dnech je jich dostatek. Postupně se stávají vzácnými, průhlednými a zastavují se. Jinak to bude znamenat komplikace.
Menstruační cyklus se obvykle obnoví bez obtíží tak, že provozní den je považován za první den předchozího cyklu. S myomektomií se menstruace obnoví poměrně rychle: početí není vyloučeno již v prvním měsíci po operaci.
To je ale vysoce nežádoucí, takže lékařiv prvních 4-5 měsících se doporučuje používat antikoncepci. Stehy se odstraňují ve dnech 7-10.
Rehabilitační období
Po myomektomii je zotavení dáno správností zvolené léčby, objemem operace, přítomností komplikací, věkem ženy a komorbiditami.
Předepisují se léky, které pomáhají v boji proti anémii, antikoagulancia a léky zlepšující mikrocirkulaci krve v tkáních. Kromě toho se důrazně doporučuje nosit elastické kompresní prádlo na dolní končetiny, aby se zabránilo trombóze, která se může objevit během rehabilitačního období.
To vše dohromady nejen obnoví myometrium a endometrium, ale také pomůže při tvorbě plnohodnotné jizvy na děloze, která je pro ženu ve fertilním věku nesmírně důležitá.
Aby se předešlo sekundární infekci jizvy a rány, musí lékař předepsat antibiotickou terapii širokospektrými antibiotiky.
Recenze laparoskopické myomektomie jsou ve většině případů pozitivní. Při této metodě zásahu žena vstává a jde hned druhý den.
U laparotomické myomektomie je to možné po dobu 4-5 dnů. Ale v každém případě je to nutné: do 3 měsíců po zákroku byste se měli vyvarovat těžké fyzické námahy, nosit pooperační obvaz a snažit se předejít zácpě.
Léčba po operaci
Po myomektomii léčba vždy pokračuje hormony (HRT). Trvá několik měsíců a zahrnuje použití hormonů, jako je Buserelin,"Mifepristone" a další.
Během rehabilitačního období po myomektomii po dobu 5-7 dnů a poté po 2 měsících a šesti měsících se doporučuje ultrazvuk. Pomůže posoudit stav jizvy na děloze a přítomnost relapsu. Je třeba mít na paměti, že dokud nebude učiněn závěr o plně vytvořené jizvě, je těhotenství vyloučeno.
Pro ženy, které preferují vyčkávací taktiku, když mají myomy, doufají, že když nastane menopauza, myomy se samy vyřeší (tento názor je velmi častý), stojí za zvážení, že pasivita v této věci je nebezpečná.
Myom je vždy rizikovým faktorem a nikdo nemůže předvídat jeho chování. Tato taktika často vede později k nutnosti odstranit dělohu. Pokud se chystáte rodit a mít děti, myomektomie by měla být provedena nejpozději do 3 let od diagnózy.
Možné komplikace po myomektomii
Jsou možné následující komplikace:
- Krvácení. Ke snížení rizika se před operací používá hormonální terapie, SAE, dočasné uzavření některých tepen během operace.
- Nepravidelná menstruace. Operace je pro tělo silným stresem a častou reakcí těla je hormonální selhání. Ale při absenci komplikací se menstruace obnoví po měsíci, maximálně - po 3. V opačném případě by měla být příčina objasněna s lékařem.
- Infekce – aby se jí předešlo, je třeba o pooperační steh velmi pečlivě pečovat, aby nedošlo k jeho sebemenší kontaminaci.
- Rozdílnost švů. Důvod může být nesprávnýjejím uložením nebo nesprávnou péčí. Pro pomoc v takových případech je rána aktivně omyta antiseptiky a ošetřena antibiotiky. V extrémních případech může být vyžadována druhá operace.
- Adheze je častým jevem po operacích břicha. Projevuje se jako tažná bolest v podbřišku a v jeho bočních partiích. Při výrazných srůstech ve vejcovodech může dojít k mimoděložnímu těhotenství s následnou neplodností. Poté se zobrazí IVF.
- Recidiva myomů. Statistiky a přehledy myomektomie děložních myomů naznačují, že operace není všelékem. U jednotlivých uzlin je recidiva možná u každého pátého pacienta, u více uzlin - v každé sekundě. Mohou se objevit i po 5-10 letech. Praktičtí lékaři proto radí neodkládat početí roky, ale plánovat těhotenství 6-12 měsíců po operaci.
Omezení po myomektomii doma
Po operaci je třeba dodržovat následující pravidla:
- Žádný sex po dobu 1,5 měsíce.
- Nezvedejte závaží, v extrémních případech - ne více než 3 kg.
- Žádný trénink ani fyzická práce.
- Sport, návštěvy solária, sauny, koupele, bazény po dobu 2 měsíců se nedoporučují.
- Při menstruaci (zejména po hysteroskopické myomektomii) nepoužívejte tampony.
Důležité body po operaci
Doporučujeme následující aktivity:
- Do měsíce je potřeba podpůrný obvaz.
- Jíst bez nezdravého jídla a fermentovaných potravin.
- Pouze na nošenípřírodní prádlo.
- Pouze sprcha, žádné koupele.
- Používejte produkty intimní hygieny.
Kdy mohu plánovat a rodit po myomektomii?
Po jakémkoli typu myomektomické operace můžete naplánovat těhotenství a porodit nejdříve za 4 měsíce a ještě lépe za šest měsíců. To je dostatečná doba na to, aby se jizva na děloze zahojila natolik, že žena bude moci dítě bez komplikací donosit až do konce a porodit přirozeně.
Důležité vědět
Časné těhotenství s neschopnou jizvou může vést k velmi závažným komplikacím během porodu až k ruptuře dělohy s masivním krvácením. Nemá cenu s tím počítat. Přirozený porod po myomektomii je možný pouze po vytvoření bohaté jizvy na děloze, která bude indikována na ultrazvuku nebo v důsledku odstranění fibroidů transvaginální cestou.
V ostatních situacích je císařský řez indikován plánovaně. Ženy zanechávají různé názory na myomektomii. Praktici často doporučují operativní porod, aby eliminovali riziko. Taková taktika je plně oprávněná, protože vždy existuje riziko.
Prevence děložních myomů
Za účelem prevence by měla být přijata následující opatření:
- Pravidelné návštěvy gynekologa dvakrát ročně.
- Ultrazvuk pánevních orgánů jednou ročně.
- Pravidelný sexuální život.
- Vylučte potrat všemi dostupnými prostředky.
- Používání hormonální substituční terapie.
- Terapeutická gymnastika.
- Normalizacehmotnost.
- Profylaktický příjem vitamín-minerálních komplexů s antioxidačním působením (vitamíny A, E, C, železo, zinek, jód, selen).
Recenze
Obecně platí, že i 2 měsíce po myomektomii začínají ženy podle recenzí vést normální život. Díky operaci se mnoha lidem podaří otěhotnět a dítě bezpečně vynosit. Moderní chirurgie dává ženě plnou příležitost porodit sama a odstraňuje fibroidy bez zjizvení dělohy.
Velmi chváleno odborníky z Road Clinical Hospital. N. A. Semashko. Podle recenzí myomektomie, hysteroskopie a laparoskopie prováděné na této klinice téměř nikdy nezpůsobují pooperační komplikace. Navíc je rehabilitace v takových případech mnohem rychlejší a jednodušší.
Pozitivní zpětnou vazbu na konzervativní myomektomii zanechávají i ženy, které v důsledku rozvoje onemocnění prodělaly sekundární neplodnost. Poznamenávají, že po excizi patologického uzlu získávají příležitost plánovat těhotenství a porodit sami, a to i přes jizvy na děloze, které zůstávají po „otevřené“operaci. S tím je třeba se smířit, často bez takového zásahu není odstranění fibroidů možné.
Největší instituce, na které se ženy obracejí kvůli myomektomii, jsou Národní centrum lékařského výzkumu pojmenované po V. A. Almazovovi v Petrohradě a nemocnice pojmenovaná po N. A. Semashkovi - lékařské zařízení v Moskvě pro železničáře a jejich rodiny.
Recenze myomektomie vcentrum Almazova často není tak růžové. S tímto centrem je spousta nespokojených. Negativní recenze myomektomie ve Výzkumném ústavu Almazov zjevně zanechávají pacienti, kteří zaznamenali komplikace. Pokud jde o nemocnici Semashko, existuje mnohem méně negativních recenzí o myomektomii.
