Psaní anamnézy je jednou z fází vzdělávání studentů lékařských univerzit a vysokých škol. Učí se tak popsat konkrétní nosologii se všemi příznaky, anamnézou. Dozví se, jak stanovit diagnózu, jaké metody léčby se v konkrétním případě používají.
Mnoho kroků při psaní anamnézy je čistě akademických a v lékařské praxi se nepoužívají. Totéž se ale nedá říci o sekci nazvané „Místní stav“. Tato fáze je velmi důležitá pro stanovení správné diagnózy. To bude probráno v tomto článku.
Případový graf
Než přejdeme k funkcím popisu místního stavu u různých patologií, pojďme analyzovat obecné schéma pro psaní pacientovy anamnézy. Skládá se z následujících hlavních částí:
- Část pasu – je uvedeno celé jméno pacienta, pohlaví, datum narození, místo bydliště a práce.
- Stížnosti – podrobně popisuje, na co si pacient stěžuje, intenzitu příznaků.
- Amnéza nemoci – zahrnuje popis vývoje symptomů v dynamice od začátku nemoci po hospitalizaci.
- Anamnéza života -dozvědět se, jaké nemoci, zranění a operace pacient prodělal, jak rostl a vyvíjel se. Zjistěte rodinnou a alergickou anamnézu.
- Údaje objektivního vyšetření - postupně je indikován stav všech orgánů a systémů pacienta. Systémy neovlivněné patologickým procesem jsou popsány stručněji.
- Lokální stav – část, která podrobně popisuje umístění patologického procesu.
- Předběžná diagnóza.
- Plán a výsledky průzkumu.
- Diferenciální diagnóza – Podezřelá diagnóza se porovnává se dvěma nebo třemi dalšími nemocemi, které mají podobné příznaky.
- Klinická diagnóza – uveďte základní onemocnění, doprovodné onemocnění a případné komplikace.
- Léčba – uveďte léky, formu uvolňování, způsob podávání a frekvenci podávání za den.
- Deník pozorování – stav pacienta se zaznamenává každý den jeho pobytu v nemocnici.
- Epikrize – krátké převyprávění lékařské historie.
- Datum, podpis.
Popis místního stavu
Část anamnézy, která popisuje lokalizaci patologického procesu, by měla být jednou z nejpodrobnějších. Samostatné specifické rysy místního stavu v anamnéze různých stavů budou popsány v příslušných částech.
Jaký je obecný vzorec pro psaní této sekce? U jakékoli patologie by měl obsahovat následující položky:
- pozice pacienta;
- státkůže: barva, vlhkost, elasticita, místní teplota, přítomnost vyrážky nebo poškození;
- pozice končetiny nebo trupu při traumatu nebo chirurgické patologii;
- palpace místa rozvoje patologického procesu;
- perkuse (klepání) tohoto oddělení;
- auskultace (poslech), pokud dojde k poškození plic, srdce nebo gastrointestinálního traktu.
Technika kontroly
Při popisu místního stavu lékař nejprve vyšetří místo patologie. Aby byla kontrola co nejinformativnější, musíte dodržovat některá pravidla.
V závislosti na závažnosti stavu pacienta je pacient vyšetřován v poloze na zádech, vsedě nebo ve stoje. Současně je věnována pozornost nejen místu patologie, ale také srovnání se symetrickými intaktními oblastmi. Protože to, co je pro jednoho patologické, je pro druhého absolutní normou.
Vyšetření pacienta bylo provedeno kompletně pouze s jeho plnou expozicí.
Popište polohu pacienta, uveďte jeho konkrétní typ:
- active – znamená, že poškození není vážné a neovlivňuje chování pacienta;
- pasivní – určeno v těžkých podmínkách;
- vynucený – pacient zaujme konkrétní pozici, aby zmírnil svůj stav.
Pokud je poloha popsána jako vynucená, nezapomeňte přesně uvést, jak se pacient nachází. Protože to může vést ke konkrétní diagnóze.
Inspekce je také důležitákožní kryty. Existují symptomy specifické pro onemocnění. Proto je také třeba věnovat pozornost popisu stavu kůže.
Pokud se objeví zarudnutí nebo krvácení, je uveden jejich počet, velikost, tvar, barva a lokalizace. Pokud jsou detekovány vyrážky, uveďte jejich typ: petechie, ekchymóza, papuly, váčky atd.
Pokud je zjištěn edém, popište jeho konzistenci, rychlost šíření, rozsah, barvu a teplotu kůže nad nimi.
Technika palpace, perkuse, auskultace
Při palpaci místa patologického procesu věnujte pozornost následujícím vlastnostem:
- změna teploty pokožky;
- přítomnost těsnění nebo naopak změkčení;
- bolest při pohmatu a tam, kde bolest vyzařuje;
- přítomnost svalového napětí;
- přítomnost tuleňů hluboko v těle.
Pokud lékař nahmatal pečeť, měl by ji podrobně popsat. Je nutné uvést lokalizaci, velikost, bolestivost, množství, konzistenci, jednotnost, povahu jeho povrchu (hrbolatý nebo hladký).
Perkuse se provádí oběma rukama. Prst jedné ruky se přiloží na postižené místo a prostředníčkem druhé ruky se jemně poklepe. Zvuk perkusí může být zkrácený, tupý, tupý nebo zvonivý.
Auskultace může určit povahu dýchání, srdeční ozvy, přítomnost hluku v plicích, srdci a střevech, krepitus v kostní tkáni u zlomenin.
Popis zlomeniny
Popis místního stavu, kdyzlomenina musí obsahovat následující prvky:
- charakteristické pro deformaci poraněné končetiny;
- přítomnost nebo nepřítomnost poškození kůže;
- přítomnost patologické pohyblivosti končetin a krepitus;
- přítomnost asymetrie končetin;
- charakteristické pro objem aktivních a pasivních pohybů;
- schopnost pohybovat blízkými klouby.
Například u zlomeniny pravé klíční kosti může lokální stav vypadat takto: "Pravý ramenní pletenec je snížen, je pozorována deformace ve vnější třetině klíční kosti. Dochází také k mírnému podkožnímu krvácení Patologické pohyby se zjišťují palpací, zvuky krepitace úlomků kostí jsou slyšet při auskultaci "Pacient nemůže abdukovat paži pro bolest. Dochází k rotaci pravé paže dovnitř. V oblasti paži prakticky nedochází k žádnému pohybu. ramenní kloub."
Popis popálenin
Při psaní místního stavu na popáleninu musíte věnovat pozornost následujícím charakteristikám:
- lokalizace a rozsah léze;
- zda došlo k exfoliaci epidermis (vnější vrstvy pokožky);
- je tam strup, jaký má charakter (mokrý nebo suchý);
- barva pleti;
- zavinuté okraje;
- jsou bubliny určeny, jaký je jejich obsah;
- pravděpodobné stáří popáleniny.
Jako příklad uvádíme tepelnou popáleninu na dolní končetině: „Popálenina je viditelná na kůži v oblasti pravého hlezenního kloubu, který zabírá 2/3 chodidla.povrch je pod suchým stroupkem. Rána má nerovné okraje, pokryté granulacemi. Z rány vytéká serózně-hnisavá tekutina."
Popis rány
Při zápisu místního stavu v případě poškození kůže jsou popsány následující charakteristiky:
- lokalizace poškození;
- tvar a velikost rány;
- krvácí;
- stav okrajů rány;
- vlastnosti kůže kolem poranění: jejich barva, otok, bolestivost.
Popis místního stavu řezné rány tedy může vypadat takto: „Na zadní ploše horní třetiny pravého ramene je rána. Má nepravidelný tvar připomínající vřeteno. Jeho délka je 6 cm, šířka - 0,9 cm. Od Na pravém konci rány jsou další dva paralelně uspořádané řezy. Jejich rozměry jsou 1 a 1,2 cm, v tomto pořadí. Hloubka rány je 0,5 cm.
Popis abscesu
Existují dva typy hnisavých procesů měkkých tkání: absces a flegmóna. Poslední jmenovaný je rozsáhlý, difúzní hnisavý zánět. Nemá žádné konkrétní hranice a má tendenci se ještě více šířit. Absces je zase lokalizovaný zánět. Od okolních tkání je oplocen pomocí kapsle.
Při popisu lokálního stavu abscesu jsou uvedeny charakteristiky vyšetření (barva kůže, přítomnost edému) a palpační údaje (bolest, měknutí tkání, kožní teplo). Nezapomeňte také uvést velikost a umístěníabsces.
Příklad popisu abscesu: "V případě hnisání měkkých tkání hýždě je po injekci zaznamenáno zarudnutí a otok kůže nad místem vpichu. Bolestivý infiltrát se změkčením centrum je určeno palpací. Teplota kůže nad ním je zvýšená. Kůže je edematózní."
Popis angioedému
Quinckeho edém je akutní alergická reakce, ke které dochází, když je tělo přecitlivělé na určité látky. Tento stav se objeví náhle a může být smrtelný, pokud není okamžitě léčen.
Lokální stav Quinckeho edému je charakterizován otokem kůže, podkožního tuku a sliznic. Nejčastěji se vyskytuje v následujících oblastech těla:
- lips;
- forehead;
- cheeks;
- oční víčka;
- šourek;
- štětce;
- zadní část chodidel.
Pokud dojde k otoku hrtanu, pacient má obavy z chrapotu, kašle. Dochází k porušení polykání a potížím s dýcháním. Při otoku gastrointestinálního traktu si pacient stěžuje na nevolnost, zvracení, koliku ve střevech.
V anamnéze studentů se obvykle popisuje otok hrtanu. Vyskytuje se nejčastěji a vyžaduje naléhavou akci.
Závěr
Každý student lékařské fakulty nebo institutu by měl být schopen správně napsat místní status. Pokud při popisu objektivního stavu orgánů, které nejsou procesem ovlivněny, může něco uniknout, pak by v tomto případě mělo být vše popsáno co nejpodrobněji. Od toho, jak dobřelékař bude charakterizovat místo vývoje patologického procesu, další diagnóza a léčba závisí. Je také důležité pro sledování onemocnění v průběhu času.
