Jednou z důležitých jednotek zdravotnického informačního systému je elektronický lékařský záznam. S tímto dokumentem se potýká téměř každé zdravotnické zařízení, při své činnosti jej využívají lékaři, sestry i figuranti. V souladu s GOST se elektronická anamnéza vztahuje na typ lékařské dokumentace, na kterém závisí kvalita péče.
Proč potřebujeme elektronickou dokumentaci v nemocnicích
Převážnou součástí informačních systémů ve zdravotnictví je touha po kompletní automatizaci účetních funkcí (účtování služeb a spotřebního materiálu), vytvoření kvalitní elektronické zdravotnické dokumentace a prověření kvality péče o pacienty jsou vlastně druhotné záležitosti. Není divu, že taková informatizace komplikuje práci zdravotnického personálu a způsobuje potíže při implementaci.
Vést elektronickou anamnézu se správnou implementací je hodnějednodušší než obvyklé lékařské záznamy na papíře v chápání většiny ruských lékařů. Tato forma dokumentace má řadu výhod:
- zbavuje lékaře nutnosti dělat rutinní „papírové“práce;
- minimalizuje pravděpodobnost lékařských chyb;
- pomáhá zlepšovat kvalitu péče prostřednictvím široké škály odborných znalostí a analýz;
- zvyšuje úroveň důvěry pacientů ve zdravotnické zařízení.
Lékař má vždy možnost vytisknout si výsledky studie, vyšetření, seznámit se s doporučeními jiných specialistů, jejich léčivými předpisy. Pacient má také právo na výpis a případné potřebné informace do svých rukou. K tomu potřebuje kontaktovat registr zdravotnického zařízení. Z elektronické zdravotnické dokumentace (GOST R 52636-2006) je navíc možné vytáhnout potřebné informace pro účetnictví, přičemž je důležité, aby ve výkazové dokumentaci nebyly žádné nesrovnalosti a nesrovnalosti. Například, když je služba uhrazena a uvedena v účetním oddělení, ale nic o ní není uvedeno ve zdravotním záznamu pacienta.
Standardy zdravotních informací v Rusku a zahraničí
Problémy v oblasti informatizace medicíny jsou u nás pravidelně diskutovány. Jako zastánci zavádění elektronických systémů považují mnozí odborníci mezinárodní a evropské normy za příkladné. Systémy elektronické anamnézy vycházejí ze zkušeností a praxe zahraničních lékařů. Zároveň je těžké pojmenovat zemi, ve které se problémy přechodu zpapírové záznamy na elektronické lze považovat za zcela vyřešené.
Hlavním důvodem nedokonalosti informatizace v různých zemích světa je různorodost standardů a informačních systémů, které si na vývojové úrovni neustále konkurují, a také neúspěchy významných a velmi perspektivních evropských projektů. Proto by bylo nesprávné řadit Rusko v této oblasti mezi outsidery. Informatizační instituce vyspělých zemí jsou stále ve startovní pozici, včetně Spojených států amerických: zde jsou relevantní projekty automatizace vyřizování a údržby lékařských dokumentů přibližně na stejné úrovni jako naše domácí.
Realizace takových programů do značné míry závisí na národních charakteristikách systému zdravotní péče, takže není zdaleka vždy vhodným a užitečným řešením přebírat zkušenosti jiných mocností.
Co je to "BARS"?
Elektronický lékařský záznam sám o sobě neexistuje. Takový dokument můžete vytvořit v rámci speciálního informačního systému. Jednou z nich je skupina BARS. Jedná se o univerzální nástroj pro automatizaci práce zdravotnických zařízení bez ohledu na profil a specializaci, počet poboček, lékařských středisek atd.
Tento informační produkt zahrnuje vytvoření funkcionality pro automatické účtování všech fází diagnostického a léčebného procesu, od sjednání schůzky s lékařem a vystavení elektronického lékařského záznamu akonče správou dokumentů, účetním výkaznictvím. Informační systémy BARS Group jsou určeny i pro tvorbu individuálních projektů s přihlédnutím k potřebám konkrétní instituce.
Základem elektronické lékařské dokumentace pacienta vytvořené v tomto systému je jednoduchý počítačový program, který vám umožní efektivně a efektivně organizovat práci kliniky automatizací všech cyklů služeb a obchodních procesů.
Mezi výhody lékařského informačního systému BARS patří:
- záruka produktivní práce zdravotnického personálu;
- zvýšení loajality návštěvníků;
- obsluhování stávajících zákazníků a možnost přilákat nové;
- kvalitní řízení zdrojů a kontrola toku pacientů za účelem analýzy konkurenceschopnosti;
- schopnost objektivně hodnotit kvalitu poskytovaných služeb a pracovat na jejím zlepšení.
Systém má jednoduché a nekomplikované rozhraní, které je velmi výhodné pro uživatele, kteří mají pouze základní počítačové dovednosti. Uživatelé mohou získat přístup k elektronickým lékařským záznamům nejen v nemocnici, ale také kdekoli na světě prostřednictvím internetu.
Systém má centralizovanou databázi se zabezpečeným vzdáleným přístupem pro uživatele. Pro lékaře, ošetřující personál a pacienty je k dispozici klientský režim prostřednictvím webového prohlížeče, který funguje v jakémkoli operačním prostředí (Microsoft Windows, Mac OS, Linux atd.). Samotný informační systém je postaven na tom, co IT odborníci nazývají základním principem třívrstvé architektury. Zahrnuje databázový server Oracle a webový server a také webový prohlížeč. Tento komplex poskytuje vysokou spolehlivost uložených dat a poskytuje skvělé příležitosti pro integraci informací.
Uživatelé elektronických zdravotních záznamů
Když už mluvíme o elektronických záznamech pacientů, je třeba rozumět souboru softwarových a hardwarových metod a nástrojů, které vám umožní zcela se vyhnout používání papírových nosičů informací v procesu jejich diagnostiky a léčby. Použití tohoto termínu navíc nevyžaduje faktické opuštění papírové dokumentace a rentgenových snímků, které budou v důsledku různých okolností dlouhodobě používány současně s elektronickým zdravotním záznamem.
Podmínky používání informačních systémů nejsou v rozporu s papírovým workflow, proto neexistují žádné překážky pro jejich paralelní existenci. V této souvislosti se nabízí otázka, zda by vývojáři měli vést proces implementace informačních systémů tak, aby dosáhli úplného přechodu na bezpapírové technologie. V nejbližší době je plánováno dokončení realizace projektu, který by většině oddělení zdravotnického zařízení umožnil vyřešit řadu problémů. Elektronický lékařský záznam je určen pro několik skupin uživatelů s různými cíli.
Takže například pro správu instituce slouží elektronické zdravotnické záznamy jako nástroj pro operativníkontrolu nad procesem léčby. Díky zavedení informační základny mají přednosta, přednosty oddělení, pracovníci oddělení lékařské statistiky a registru možnost kdykoli získat spolehlivé zobecněné informace.
Elektronická anamnéza poskytuje běžnému zdravotnickému personálu neustálý přístup k podrobným informacím o pacientech, jejich anamnéze a předchozích odvoláních. Pro vědce jsou lékařské záznamy předmětem pravidelného sběru a analýzy dat používaných ve vývoji a výzkumu. Elektronická anamnéza hraje roli i pro pracovníky plánovacích a ekonomických struktur ústavu. Zdravotní karta pomáhá sledovat finanční transakce během lékařského a diagnostického procesu.
Všechny výše uvedené skupiny uživatelů mají svou vlastní představu o úloze elektronické anamnézy, a proto má proces implementace systému své vlastní požadavky, které se často ukazují jako protichůdné. V tomto smyslu je úkolem projektových manažerů pro zavedení elektronické zdravotnické dokumentace najít rozumný kompromis mezi uživateli ve všech fázích vývoje a modernizace systému.
Interní obsah
Jaký dokument upravuje strukturu elektronického zdravotního záznamu? Cíle a principy normalizace v Ruské federaci jsou jasně definovány federálním zákonem ze dne 27. prosince 2002 „O technickém předpisu“a pravidla pro praktické použití národních norem Ruské federace jsou GOST R 1.0-2004 „Standardizace“. v Ruské federaci. Základní ustanovení . Základníprávním aktem, který upravuje tuto oblast informatizace zdravotnictví, je národní norma Ruské federace „GOST R 52636-2006 Elektronický lékařský záznam“.
Automatizované lékařské záznamy lze klasifikovat podle typu informací, které obsahují. Všechny informace v elektronickém záznamu pacienta se skládají z několika částí:
- formální část, včetně pasových údajů, nosologického formuláře, obecného popisu manipulací, závěrů konzultantů, diagnostiků atd.;
- částečně formalizované informace (popis potíží a symptomů, posouzení celkového stavu pacienta při přijetí do zdravotnického zařízení, výsledky laboratorních testů);
- informace, které nelze formalizovat.
Do poslední kategorie patří samotná anamnéza, komentáře ošetřujícího lékaře či jiných vysoce specializovaných specialistů k diagnóze, pozorovací deníky pacientů a další části, které vyžadují podrobný, ale ne vždy normám odpovídající popis. Navíc rozdělení do několika skupin není způsobeno ani tak množstvím informací, protože tento faktor nemá pro automatizované procesy zásadní význam, ale možností jejich konsolidace. Šablona elektronického lékařského záznamu obsahuje následující údaje:
- informace o přijetí (datum a čas, počáteční diagnóza, stav v době příjezdu);
- kódy oddělení během hospitalizace (pokud pacient využívá placené služby);
- klinická diagnóza založená na vyšetření;
- datum propuštění;
- statistické informace;
- údaje o návštěvách a poskytovaných službách;
- dokumentace primárních a následných kontrol;
- diagnostické výsledky;
- formy listů dočasné invalidity;
- protokoly chirurgických zákroků, anesteziologická péče;
- karta pobytu na jednotce intenzivní péče.
Jaké jsou požadavky na elektronický zdravotní záznam
V souladu s GOST 52636-2006 není zakázáno používat elektronický lékařský záznam jako primární lékařský dokument. Taková zdravotní karta obsahuje záznamy o pravidelných pozorováních pacienta, předepsané diety, předepsané listy, laboratorní testy s výsledky, poznámky o manipulacích, fyzioterapii, masážích, cvičební terapii atd. Propouštěcí zprávy ve většině moderních klinik jsou také sestavovány elektronicky. Výpis nebo potvrzení ze zdravotní karty získáte mnohem rychleji.
Zdravotní záznam v elektronické podobě prochází povinnou fází kódování - jedná se o automatickou aktualizaci v systému informací o lékařských předpisech a diagnóze pacienta. Navíc se v podobném režimu automaticky vyplní statistický kupon. Využití elektronické zdravotní dokumentace a souvisejících programů, dalších subsystémů přispívá ke konečnému přechodu na elektronickou správu dokumentů v rámci polikliniky, lůžkového nebo jiného oddělení zdravotnického zařízení.
V souladu s GOST,Elektronická zdravotní knížka musí splňovat řadu požadavků. Zvláště důležité je:
- dostupnost všech informací souvisejících s popisem pacientova zdravotního stavu, předchozích vyšetření nebo léčby;
- zaručení používání systému pacienty a zdravotnickým personálem zdravotnického zařízení za stejných podmínek;
- nemožnost změnit již provedené záznamy za účelem ochrany informací před paděláním;
- vzdálený přístup;
- příjem dat pro generování účetních sestav;
- dostupnost informací, které mohou být vyžadovány pro specializované vyšetření.
Hlavním problémem omezujícím vedení elektronického zdravotnického záznamu je nedostatek jasně vyvinutého mechanismu pro omezení přístupu a zákaz zpětných změn záznamů a také nedostatek podrobných informací o každém záznamu (kdo jej vytvořil a když), slabá ochrana proti úniku.
Elektronické záznamy pacientů na poliklinikách
Dnes víme o několika modelech elektronických lékařských záznamů a řadě programů, které se používají ve zdravotnických zařízeních, včetně veřejných nemocnic. Poliklinika je hlavním místem, kde se generují záznamy o pacientech. V některých institucích se používá elektronický model správy dokumentů využívající osobní elektronické digitální podpisy pacientů, obvykle pevně zapojené na médiu (USB klíč, sociální karta atd.). Může také ukládat data zdravotního pojištění.
Druhá kopie elektronického podpisu je uložena elektronicky. Klíče jsou odeslány do šifrovaného trezoru instituce. Všichni specialisté a ošetřující personál mají svůj osobní klíč na hmotném nosiči, který jim umožňuje přístup do elektronické podatelny. Každý záznam do databáze se zaznamená a automaticky se vygeneruje záznam všech epizod přístupu. Po každé návštěvě pacienta je vytvořen nový soubor XML, který je podepsán klíčem lékaře a zašifrován digitálním podpisem pacienta. Tyto akce potvrzují totožnost specialisty a pacienta, na konci je uvedeno datum záznamu.
Chcete-li získat vzdálený přístup nebo vytvořit záložní kopii elektronického lékařského záznamu, musíte synchronizovat databázi zdravotnického zařízení s federálním serverem, který také poskytuje ochranu proti falšování a padělání informací se starověkou. Zároveň je nemožné číst záznamy na samotném federálním serveru, protože to vyžaduje osobní klíče lékařů a pacientů.
Pokud chce pacient jít do jiného zdravotnického zařízení nebo vyžaduje hospitalizaci, musí si vzít svůj klíč a předat jej do dočasného úložiště personálu této nemocnice. To umožní vzdálený přístup k hlavní mapě a novým záznamům. Chcete-li to provést, musíte nejprve požádat o informace z místního serveru. Pokud není k dispozici, odešle se požadavek do federálních databází. Pokud pacient během hospitalizace nemá platný klíč, je mu vygenerován dočasný klíč, který bude sloužit k vedení zdravotnické dokumentace. Přitom dennědata jsou synchronizována s federální informační základnou.
Riziko úniku informací
V každém příkladu elektronického zdravotnického záznamu jsou informace pro zprávy obsaženy nejen v samotném zdravotnickém záznamu, ale také v samostatné databázi zdravotnického zařízení. Část údajů o návštěvě a termínech pacienta se automaticky přenáší ve formě depersonalizovaných informací, pomocí kterých lze snadno zjistit počet obsazených a volných lůžek a vypočítat procento nemocnosti. Instalované spouštěče zajišťují automatické vyplnění diagnostických polí a vydání výpisu.
Známe-li pouze obecná ustanovení elektronického zdravotního záznamu, lze snadno dojít k závěru, jak pohodlné je jeho použití. Ošetřující lékař a každý úzkoprofilový specialista, na kterého se pacient se svou nemocí obrátí, bude mít přístup k celé anamnéze, nikoli jejím jednotlivým fragmentům, výpisům. Pacient má právo kdykoli požadovat poskytnutí té či oné informace na papíře. Bezpečnost systému je navíc zajištěna i v případě, že v programu dojde k nějakému selhání: v tomto případě se automaticky vytvoří záložní kopie materiálu. Poskytuje také ochranu proti nelegálním úpravám záznamů a úniku informací.
Zároveň existují slabiny v elektronickém lékařském záznamu. V Řádu Rostekhregulirovanie ze dne 27. prosince 2006 N 407-st., Ed. ze dne 06.01.2009), která schválila GOST R 52636-2006, neexistuje jasné omezení počtu možnýchvyšetření před rozhodnutím soudu. Dnes lze za standardních podmínek provést několik vyšetření na základě elektronické zdravotní dokumentace, a pokud bude před rozhodnutím soudu umožněn přístup každému, kdo o to požádá, zvýší se riziko úniku důvěrných informací.
Klíčové výhody elektronických lékařských záznamů
Zadávání informací souvisejících s výsledky vyšetření a testů, další lékařské informace jsou prováděny přímo při vytváření záznamů lékaři různých odborností (terapeuti, chirurgové, otorinolaryngologové, oftalmologové, kardiologové, pneumologové, infekční specialisté atd.). Moduly elektronických zdravotních záznamů se dodávají s vyplněnými formuláři pro zadávání dat. Jsou vyvíjeny za účasti lékařů pomocí systémů, které byly v průběhu let odladěny a používají se ve zdravotnických zařízeních ve veřejném i komerčním sektoru.
Informační systém předpokládá použití nástrojů určených pro rychlejší zadávání textu. Kontextové adresáře jsou přiřazeny vstupním polím a poskytují nejběžnější fráze a terminologii. Díky hierarchické struktuře referenčních knih je možné konstruovat dlouhé fráze. Instalace standardního modulu elektronické anamnézy umožňuje zahrnutí mnoha adresářů najednou, dostupných pro vlastní přidání, a aktuální režim vyhledávání vám umožňuje rychle najít potřebné výrazy v adresáři. Takže například díky farmaceutickým referenčním knihám může lékař předepsat lék podle hotové šablony s uvedením pouze jednotlivýchparametry (dávkování, délka léčby atd.).
Na základě obecných ustanovení je elektronický zdravotní záznam pohodlným systemizovaným nástrojem, který každému uživateli umožňuje rychle zadávat informace o pacientovi. Informační systém zajišťuje maximální zabezpečení přístupu do zdravotnické dokumentace za přítomnosti přístupových práv a klíčů ve formátu elektronického digitálního podpisu. Nejoblíbenější MIS „BARS Group“umožňuje prohlížet záznamy pacientů a rychle najít potřebná data v libovolném objemu. Při použití funkce makro substituce je možné zkopírovat informace z předchozích záznamů zdravotnického záznamu a usnadnit zadávání stejného typu formálních informací (operační protokoly, pozorovací deníky, preventivní lékařské prohlídky atd.).
Na základě elektronického zdravotního záznamu může uživatel generovat výpisy, certifikáty, tisknout je nebo ukládat kopie těchto dokumentů a také si vizuálně prohlížet informace o pacientovi, předchozích epizodách jeho nemoci, seznamovat se s znalecké posudky na diagnózu, seznamy receptur.
V elektronické podobě anamnézy je vhodné vytvářet protokoly pro specialisty jakéhokoli profilu. Lékaři mají možnost ke kartě připojit dokumenty a dokonce i hlasové zprávy. Formát elektronické zdravotní dokumentace umožňuje její přenos na libovolné médium, které lze připojit k počítači nebo jiným zařízením pro prohlížení nebo provádění změn. V lékařském informačním systému BARS je modul elektronické zdravotní dokumentace pacienta úzce integrován s takovými moduly systému, jako je finančníúčetní instituce, lůžkový fond, lékárna atd.
Dokončování
Elektronický zdravotní záznam už dávno není považován za něco zvláštního a výstředního. Dnes tento informační nástroj využívá většina zdravotnických zařízení, mnoho zdravotnických zařízení o něj projevuje zájem a již se připravuje na zavedení tohoto systému. Aby se elektronický zdravotní záznam stal nepostradatelným prvkem toku nemocničních dokumentů, musí administrativa instituce stanovit cíle krok za krokem a důsledně řešit problémy spojené s používáním automatického informačního bloku.
Regulačním právním aktem, který stanoví pravidla pro vedení elektronických zdravotních záznamů, je příkaz Rostekhregulirovanie. Její zveřejnění umožnilo výrazně usnadnit práci personálu a zautomatizovat proces a částečně tak odpadla nekonečné papírování. Program pomáhá lékařům vytvářet záznamy, analyzovat anamnézu, podmínky léčby a zohledňovat další informace obsažené v předchozích záznamech o diagnózách, předepsané terapii, stížnostech, procedurách.
