Ambulantní kupón: popis, pravidla vyplňování, vzorek

2024 Autor: Curtis Blomfield | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-16 20:55

Ministerstvo zdravotnictví vydává s určitou frekvencí předpisy, které obsahují formy lékařské dokumentace. Používají se ve všech zdravotnických zařízeních fungujících v systému CHI. Například ambulantní poukaz (formulář 025/y-11) byl schválen ministerským nařízením v roce 2003. V budoucnu se však v důsledku vydání dalších právních aktů v různých letech změnila i podoba kupónu.

Obecné informace

Aktuální objednávka č. 834n, která vstoupila v platnost 9. března 2015, obsahuje jednotné formuláře, které musí zdravotnické organizace vyplnit, včetně nového ambulantního kuponu, který nahradil formulář 025-12 / r Ambulantní karta“. Tento dokument navíc definuje postup jejich vyplňování. Dokumentace vedená zdravotnickými zařízeními je považována za jejich odpovědnost v souladu s federálním zákonem „O základech ochrany zdraví občanů v Ruské federaci“. Lékařskýdokumentace slouží jako hlavní zdroj prvních informací o péči o pacienta, konkrétně údaje o:

• treatment;
• průzkumy;
• rehabilitační aktivity;
• přezkoušení;
• vydání různých certifikátů;
• a další.

Soukromé zdravotnické organizace jsou povinny vyplnit formuláře včetně jednotného ambulantního poukazu schváleného výše uvedenou objednávkou pouze v případě, že pracují v systému MHI, který je součástí státního sociálního pojištění.

Oddělení lékařské statistiky

Toto oddělení zdravotnického zařízení polikliniky pracuje na zpracování a sběru účetních prvotních dokladů, na základě kterých pořizuje potřebné výkazy. Jednou z hlavních je ambulantní karta. Zpracování, třídění a kontrola se provádí denně pomocí počítačových programů nebo ručně. Zprávy o výsledcích práce linku polikliniky jsou sestavovány měsíčně, čtvrtletně a na konci roku. Odrážejí informace, jejichž zdrojem je formulář 025-2 / y "Statistický kupón ambulantního lékaře". Jeho účelem je opravit konečné diagnózy.

Do tohoto formuláře se za jednotlivce zadávají následující informace:

• Celé jméno;
• address;
• gender;
• kde je pacient pozorován (obchod, pediatr nebo terapeut);
• kde pracuje;
• kde bydlí;
• věk;
• zapadá aktualizovánodiagnóza a také známka, pokud byla v životě stanovena poprvé;
• udává, při jaké léčbě (profylaktické vyšetření, pro jmenování léčby atd.) bylo onemocnění zjištěno;
• v případě úrazu nebo otravy je nutné vysvětlit, zda souvisí s prací v práci nebo přijaté jinde (domácnost, sport, škola, silniční doprava, jiné);
• fill date;
• podpis osoby, která zadala informace.

Formulář 025-1/u „Ambulantní kupon“

Tento formulář je evidenční, vydávají ho zdravotnická zařízení, která provádějí ambulantní vyšetření. Vyplňte jej pomocí výpočetní techniky nebo ručně, zdravotníci za každého jednotlivce, který se přihlásil na kliniku. Postup pro vyplnění a forma samotného kupónu je schválena nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruska. Údaje pro zadání údajů do kuponu jsou čerpány z chorobopisu, historie vývoje dítěte, průkazu rodící ženy nebo těhotné ženy a také z dalších lékařských dokladů. Informace se zadají do kuponu nebo se vybere jedna či více možností z již dostupných v tomto formuláři. Při sestavování dokumentu nejsou povoleny zkratky, všechna slova by měla být napsána celá. Názvy léků lze psát latinkou.

Navíc jsou uvedeny následující informace:

• údaje o pasu;
• při každé návštěvě datum, kdy byl kupón otevřen;
• o dostupných výhodách, včetně informací o zdravotním postižení;
• číslo pojistné smlouvy;
• zaměstnání jednotlivce;
• cíl, datum návštěvy zdravotnického zařízení;
• kód diagnózy podle MKN-10, samotná diagnóza je předepsána;
• údaje lékaře, který pacienta přijal a poskytl ambulantní pomoc.

Za spolehlivost a přesnost kuponu odpovídá lékař. Správnost vyplnění kuponu kontroluje zdravotnický pracovník zapojený do statistiky. V případě zjištění chyb je formulář předán lékaři k revizi. Kupón je uložen ve zdravotnickém zařízení po dobu jednoho roku.

Šablona ambulantního kupónu

Při vyplňování formuláře 025-1/y se bod po bodu zadávají následující informace:

1. Den, měsíc, rok ošetření ve zdravotnickém zařízení. Tyto informace se zadávají pokaždé, když pacient navštíví kliniku.
2. Pokud má jedinec nárok na sociální balíček (státní sociální pomoc ve formě souboru sociálních služeb), pak se promítne kód dávky s digitálním označením.
3. Datum ukončení poskytované výhody.
4. Série, číslo pojistné smlouvy a název kliniky, kde je pacient pojištěn.
5. SNILS.
6. Údaje o pasu.
7. Místo výkonu práce, služby nebo jinak.
8. Pokud je pacient dítě, poznamenejte si studenta nebo předškoláka a také to, zda navštěvuje mateřskou školu.
9. Skupina postižení při nastavení.
10. Jaký druh pomoci (primární specializovaná, lékařská zdravotní péče atd.), kým byla poskytnuta (praktický lékař, obvodní lékař, záchranář aostatní).
11. Došlo během návštěvy k nějaké lékařské pohotovosti.
12. U kterých lékařů, včetně subspecialistů, byla osoba navštívena.
13. Z jakého důvodu šel pacient do zdravotnického zařízení.
14. Diagnostika (předběžná, hlavní, konečná).
15. Předepsané léky pro občany pobírající státní sociální pomoc, tedy sociální balíček.
16. Potvrzení o pracovní neschopnosti s uvedením doby pracovní neschopnosti.
17. Celé jméno lékaře, jeho kód a odbornost.

Zadávání informací do primárních lékařských záznamů

Polikliniky, které přijímají pacienty, a také s přihlédnutím k dokončeným případům, ke kterým došlo během servisního období, vyplňují ambulantní lístek. Dokončené případy znamenají určité množství léčebných, diagnostických a rehabilitačních úkonů, v jejichž důsledku:

• pacient může být odeslán do specializovaného nebo všeobecného zdravotnického zařízení;
• remise nebo zotavení;
• smrt jednotlivce.

Ambulantní poukaz (025-12/r) byl do března 2015 využíván při každé návštěvě pacienta ve všech zdravotnických zařízeních. Aktuálně je schválen nový formulář, ve kterém jsou informace o pacientovi, o poskytovaných službách zdravotnického a nelékařského personálu, o onemocněních či úrazech, o přednostním předpisu léku, o dispenzární registraci či dočasné invaliditě. Navíc je poznamenáno, ve kterém onemocnění je registrovánojednotlivec: akutní, chronický nebo zjištěný poprvé. Všechny diagnózy jsou zaznamenávány v přísném souladu s desátou revizí Mezinárodní klasifikace nemocí.

Zpracování formuláře ambulantního kuponu schváleného vyhláškou č. 834n umožňuje vytvořit evidenci a vést evidenci dětské i dospělé populace, která je v ambulanci podávána. Díky automatizovanému zpracování primárních statistických lékařských dokumentů je generován report za předchozí rok práce, který obsahuje informace o nemocech evidovaných u pacientů a žijících v obslužném areálu polikliniky. Kromě toho jsou vypočteny míry výskytu v populaci.

Koncept konečných diagnóz

Opravená diagnóza týkající se úvodní návštěvy je zaznamenána lékařem do zdravotního záznamu jednotlivce a také do záznamového listu konečné diagnózy. Specifické označení mají poprvé registrovaná chronická onemocnění nebo ta, která se u jedince vyskytují několikrát do roka, například SARS. Pokud lékař při první návštěvě nemůže stanovit diagnózu, je v evidenčním listu konečné diagnózy uvedeno pouze datum návštěvy. Dále se naproti tomu po dalších typech vyšetření zadává upřesněná diagnóza. Pokud je zjištěno více onemocnění, jsou také zaznamenány do tohoto listu. Informace z evidenčního listu konečné diagnózy se zapisují do statistického kupónu ambulantního pacienta pro evidenci konečných diagnóz. VNa konci každého měsíce jsou vyplněné kupony předány statistikům pro tvorbu hlášení a registrů léčených pacientů. Ze správně vyplněného kuponu jsou pro každý případ služby v zařízení ambulantního typu extrahovány následující informace:

• Účel, pro který se jednotlivec přihlásil: poradenství, preventivní vyšetření, dispenzární pozorování, léčba a diagnostika, zdravotní a sociální a další.
• Periodičnost – primární, opakovaná.
• Kolik péče bylo poskytnuto přímo ve zdravotnickém zařízení a doma.

Dokončený případ je, když bylo dosaženo cíle odvolání. Údaje do statistického kuponu ambulantního pacienta zadává přímo ošetřující lékař. Je uložena v jeho kanceláři až do okamžiku, kdy je vyřízen konkrétní případ služby. Takový příkaz lékaře ukázňuje a motivuje k aktivní pomoci pacientovi. Vedoucí oddělení, kteří analyzují a kontrolují vyplnění kuponu, kontrolují kvalitu péče o pacienta. Zvláště zajímavé jsou případy související s nemocí s více než pěti návštěvami nebo případy trvající déle než měsíc a ty, které nebyly dokončeny.

Potřeba udržovat statistické formuláře

Pro plánování činností souvisejících s ochranou zdraví a organizací lékařské péče ve zdravotnickém zařízení má velký význam studium a analýza populací pacientů a obecné nemocnosti. Proto je v účetních formulářích nutnézadávají se informace o všech patologických procesech, které jsou identifikovány při návštěvě jednotlivce na polikliniku, bez ohledu na jejich účel: různé druhy vyšetření, pro lékařské účely atd. V odkazu ambulance-poliklinika je přijat jednotný postup pro evidenci odvolání pacientů. Jeho podstata je následující.

Stanovená diagnóza se zadává do:

• ambulantní karta;
• seznam konečných diagnóz;
• formulář ambulantního poukazu, tj. statistického poukazu.

Záznamy dostupné v seznamech aktualizovaných diagnóz poskytují lékaři příležitost seznámit se s dříve přenesenými onemocněními, naplánovat preventivní opatření včetně klinického vyšetření. Statistický kupón je primární účetní dokumentací. S jeho pomocí je studována obecná nemocnost (úroveň, povaha) jedinců v oblasti služeb polikliniky. Základní pravidla pro vyplňování ambulantních kuponů nebo statistických kuponů jsou následující:

• Diagnóza, která byla stanovena při první návštěvě a bez jakýchkoli pochybností, je zapsána do tiketu.
• Předpokládaná diagnóza nepodléhá registraci v kuponu.
• Pokud se diagnóza změnila, musí být informace na kartě statistik opraveny.
• Pokud má jednotlivec několik diagnóz, jsou také zaznamenány v kuponu. Navíc každá patologie má svůj vlastní lístek.
• Nemoci, které jsou komplikací jiných, nepodléhají registraci. Zadává se pouze základní onemocnění. Například zápal plic vznikl na pozadí chřipky. V ceně vstupenky je pouze chřipka.
• DalšíPři první diagnóze lékař umístí následující označení: znaménko (+), a pokud již byla patologie identifikována dříve, vloží do kuponu znaménko (-).
• Chronické patologie se do karty statistik zadají jednou.
• Akutní – při každé detekci.
• Pokud byla diagnóza objasněna v jiné lékařské organizaci, pak je registrována v instituci, kde je jedinec neustále sledován.

Údaje z pasu pacienta zadá recepční do kuponu a poté je předá lékaři. Je důležité si uvědomit, že nemocnice se nepodílejí na vyplňování statistických kuponů. Tato odpovědnost je přidělena vazbě polikliniky, kde aktuálně platí aktuální formulář 025-1 / y „Kupón ambulantního pacienta“.

Obecný výskyt

Za tímto pojmem se skrývá prevalence a četnost všech případů poprvé registrovaných onemocnění, kvůli kterým se letos jednotlivci hlásili do polikliniky. Aby bylo možné shromáždit a analyzovat informace o obecném výskytu, informace jsou čerpány z:

• lékařského záznamu pacienta;
• stattalon konečných diagnóz;
• ambulantní kupón.

Výše uvedená dokumentace je vyplněna na všech poliklinikách, včetně ambulancí ve venkovských a městských oblastech. Je třeba poznamenat, že kupony nejsou uchovávány ve specializovaných lékařských organizacích, jako jsou antituberkulózní, onkologické nebo neuropsychiatrické organizace. Vambulance zabývající se kožními a pohlavními chorobami, kupon se vyplňuje pouze pro jedince trpící onemocněním dermis. Lékařské organizace působící v systému CHI používají formulář ambulantního poukazu, jehož podoba je schválena nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 834n.

Obsahuje informace:

• o pacientovi;
• o službách poskytovaných zdravotnickými pracovníky (lékaři a zdravotnickým personálem);
• o traumatických stavech a nemocech;
• dispenzarizace (registrace);
• o dočasné invaliditě;
• o získání bezplatného předpisu.

Na jeden případ nemoci lze vydat několik kuponů. Je třeba mít na paměti, že diagnózy jsou zapisovány do dokumentace v přísném souladu s mezinárodní klasifikací.

Navíc jsou zaznamenány následující informace:

• průběh a povaha patologie (poprvé registrovaná, akutní, chronická, exacerbace);
• informace o způsobu zjištění onemocnění - doma nebo na recepci, při preventivní prohlídce.

Zvažme pravidla pro vyplňování ambulantního kuponu při zadávání informací do sloupců o diagnóze:

• Hlavní diagnóza je ta, která způsobila konkrétní odvolání, je to on, kdo je přihlášen k tomuto odvolání.
• Ze všech nemocí, které způsobily toto odvolání, je zaznamenána ta nejzávažnější a všechny ostatní zapadají do sekce komorbidit.

Jednotlivec například hledá terapii akutní patologie, která zase doprovází chronickou patologii. V tomto případě je hlavní první a druhý doprovodný. Pokud došlo ke změně hlavní diagnózy, pak se místo původně vystaveného ambulantního kupónu vyplní nová. Každý poprvé registrovaný případ onemocnění je navíc zapsán do listu záznamů objasněných diagnóz. Poukazy vyplňuje na konci schůzky lékař nebo statistik v závislosti na vnitřní organizaci práce zdravotnického zařízení.

Vyplňování a automatizované zpracování

Údaje do ambulantního lístku zadávají všechny zdravotnické organizace, které ve své činnosti používají účetní systém pro dokončený servisní případ, což znamená provedení určitého množství diagnostických a rehabilitačních manipulací, jejichž výsledek je rozdílný a představuje následující: remisi, úplné uzdravení, odeslání do nemocnice k léčbě, včetně specializovaného, denního nebo nepřetržitého pobytu. Do dokončeného případu spadá také smrtelnost.

Zpracování ambulantního lístku strojově, tj. automatizovaně, umožňuje:

• Účetnictví a vytvoření registru připojeného ke konkrétní instituci lékařské péče o obyvatelstvo.
• Údržba a účtování zásad CHI.
• Analýza různých databází podle nozologických forem.
• Vytváření a shromažďování statistických informací o zdravotnických službách, které byly poskytnuty,předepsané léky, vyplněný případ atd.
• Systém plateb za lékařskou péči poskytovanou na klinice.

Zpracování nového formuláře, který nahradil ambulantní kupónový formulář 025-12/r, probíhá pomocí automatizovaného systému s využitím speciálních statistických softwarových modulů.

Statistiky v ambulancích

V ambulancích podléhají povinnému kódování a registraci všechny problémy a stavy, které souvisejí se zdravím a byly zjištěny při kontaktu jednotlivce s lékařem. Jejich účtování se provádí ve speciálních lékařských dokumentech, které se nazývají primární, informace v nich obsažené o nemocech nebo jiných stavech, které mají jakýkoli vztah ke zdraví, se přenášejí do kanceláře nebo oddělení lékařské statistiky polikliniky. Pravidla pro kódování a registraci nemocnosti v institucích poskytujících ambulantní péči upravuje Mezinárodní klasifikace nemocí desáté revize, jakož i pokyny a dokumenty Ministerstva zdravotnictví Ruské federace. Mezi hlavní účetní doklady primární zdravotnické dokumentace patří forma ambulantního kuponu. Na jeho základě a dalších formulářích hlášení jsou vyvíjeny statistické ukazatele hlášení, které slouží k analýze činnosti ambulance.

Dají se rozdělit do následujících skupin:

• personál;
• objem ambulantní péče;
• zátěž pro zdravotnický personál;
• preventivní práce.

Vzor ambulantního lístku, stejně jako další zdravotní dokumentaci, lze získat u zdravotnických úřadů subjektu.

Jaké informace z ambulantního lístku potřebuje účetní lékařské organizace

Na kontrole správnosti ambulantního kuponu se podílí i účetní služba zdravotnického zařízení.

Následující řádky budou obzvláště zajímavé pro účetní:

• Druhý a třetí, které obsahují informace o lékaři, který danou osobu viděl.
• Čtvrtá, která odráží typ platby za poskytovanou službu. Navíc by měl být v jednom kupónu označen pouze jeden zdroj platby. pokud je jich více, je vyplněno několik kuponů.
• Za páté, poskytuje informace o tom, kde byla poskytnuta lékařská služba.
• Šestý – účel, pro který jedinec šel na kliniku.
• Sedmý – výsledek ošetření, který se zadává po poslední návštěvě. Pokud tento řádek není vyplněn, znamená to, že služba nebyla poskytnuta, a proto není možné snížit zdanitelný příjem o přímé výdaje za tuto službu.
• Devět – informace obsažené v tomto řádku jsou nezbytné pro účetního při vystavení potvrzení o platbě za službu.
• Dvanáctý – potřebuje účetní specialista, pokud ošetření ne všech úrazů hradí pojišťovna.

Před vystavením objednávkyMinisterstvo zdravotnictví Ruské federace č. 834n, zdravotnické instituce zadaly údaje do kuponu ambulantního pacienta (025-12 / r). Aktuálně je platný formulář 025-1/r. Je tedy žádoucí, aby účetní služba věděla, jaké informace jsou do kupónu zadány a jak tyto informace správně použít.

Co se stane, když nevyplníte primární lékařské dokumenty, zejména ambulantní kupón?

Při příjmu peněz od pacientů musí zdravotnické zařízení prokázat, že se jedná o příjem za poskytované lékařské služby. Pouze v tomto případě je příjem snížen o výši nákladů spojených s poskytováním služeb. Skutečnost jeho poskytnutí je možné potvrdit smlouvou uzavřenou mezi jednotlivcem a klinikou; nebo pokud je služba poskytována v rámci povinného zdravotního pojištění, pak na základě dohody s pojišťovnou. Podle závěrů právníků je smlouva prohlášením o úmyslu poskytnout službu a skutečná skutečnost jejího poskytnutí musí být potvrzena zvláštními dokumenty.

Jediným dokladem, který potvrzuje skutečné poskytování zdravotních služeb, je ambulantní jízdenka. V případě dohody s pojišťovací organizací se bude jednat o akt převzetí služeb. Pokud tedy kupón neexistuje, finanční úřady budou peníze přijaté od fyzické osoby považovat za bezúplatné a nezahrnou je do výdajů na výpočet daně z příjmu, tedy nezohlední náklady na poskytování zdravotních služeb.