Centrální venózní katétr (CVC) není vyžadován u pacientů v bdělém stavu se stabilní cirkulací a u pacientů, kteří nedostávají roztoky s vysokou osmolaritou. Před umístěním takového katétru je nutné zvážit všechny možné komplikace a rizika. V tomto článku se podíváme na to, jak se provádí centrální žilní katetrizace.
Vyberte umístění instalace
Při výběru umístění katétru (punkce) se v první řadě zohledňuje zkušenost zdravotníka. Někdy se bere v úvahu typ chirurgické intervence, povaha poškození a anatomické rysy. Zejména u pacientů mužského pohlaví se katétr zavádí do podklíčkové žíly (protože mají vousy). Pokud má pacient vysoký intrakraniální tlak, nezavádějte katetr do jugulární žíly, protože by to mohlo bránit odtoku krve.
Alternativní místa vpichu jsou axilární, mediální a laterální safény na pažích, které takéumístění centrálního katétru je možné. PICC katétry jsou ve zvláštní kategorii. Instalují se do žíly ramene pod kontrolou ultrazvuku a několik měsíců se nemusí měnit, což ve skutečnosti představuje alternativní verzi portu. Komplikacemi specifického typu jsou trombóza a tromboflebitida.
Indikace
Centrální katetrizace žíly se provádí podle následujících indikací:
- Potřeba podat pacientovi hyperosmolární roztoky (více než 600 mosm/l).
- Hemodynamické monitorování - měření centrálního žilního tlaku (CVP), hemodynamické monitorování PICCO. Samotné měření CVP není indikací pro umístění katétru, protože měření neposkytují přesný výsledek.
- Měření hladiny saturace oxidu uhličitého v krvi (v individuálních případech).
- Užití katecholaminů a jiných látek dráždivých pro žíly.
- Prodloužená, více než 10 dní, infuzní léčba.
- Žilní dialýza nebo žilní hemofiltrace.
- Předepisování tekutinové terapie pro špatný stav periferních žil.
Kontraindikace
Kontraindikace pro zavedení katétru jsou:
- Infekční léze v oblasti vpichu.
- Trombóza žíly, do které se plánuje zavedení katétru.
- Zhoršená koagulace (stav po systémovém selhání, antikoagulace). V tomto případě je možné zavést katétr do periferních žil na pažích nebo stehnech.
Výběr stránek a opatření
Před katetrizací centrální žíly je nutné některé dodržetpravidla:
- Opatření: používejte sterilní rukavice, masku, čepici, sterilní plášť a ubrousky, zvláštní pozornost je třeba věnovat dezinfekci kůže.
- Postoj pacienta: Poloha hlavy dolů je nejlepší volbou, protože to usnadňuje zavedení katétru do jugulárních a podklíčkových žil. Snižuje také riziko vzniku plicní embolie. Je však třeba mít na paměti, že taková poloha těla může vyvolat zvýšení intrakraniálního tlaku. Níže naleznete sadu Seldingerova centrálního žilního katétru.
Omezení
Výběr místa vpichu je důležitým krokem v postupu a podléhá následujícím omezením:
- Alternativou k metodě orientace podle anatomických znaků je punkce jugulárních a podklíčkových žil pod 1/3 kontrolou. Tato metoda vizualizuje anatomické rysy a snižuje riziko komplikací, jako je chybná poloha katétru nebo nesprávná punkce (s hematomem).
- Lokální anestezie. Pokud je pacient při vědomí, je mu před výkonem podána lehká anestezie, v některých případech lehká sedace injekcí midazolamu.
- Žilní punkce. Pokud mluvíme o vnější, přední nebo vnitřní jugulární žíle, pak se punkce provádí injekční stříkačkou napůl naplněnou fyziologickým roztokem. CVC je v tomto případě stanoveno Seldingerovou metodou. Pokud má být zavedena podklíčková žíla, je j-drát veden dolů. Katétr je na 3-4centimetr pod klíční kost vpravo od parasternální linie. Je nutné neustále sledovat parametry elektrokardiogramu, protože příliš hluboké zavedení katétru může narušit srdeční rytmus. S tím pomůže pediatrická souprava pro centrální žilní katetrizaci.
- Aspirační test. Po instalaci katétru se injekční stříkačka vytáhne, aby se zjistilo, zda z místa vpichu pochází arteriální nebo venózní krev. V případě pochybností se krev odebere na analýzu. Pokud dojde k aspiraci volně, lze instalovaný katétr použít pro infuzní terapii. Správnost nainstalovaného katetru je nutné zkontrolovat pomocí rentgenu a teprve poté jej opravit.
- Sledování stavu pacienta. Bezprostředně po instalaci katétru vyžaduje pacient intenzivní sledování, aby bylo možné včas identifikovat vzniklé komplikace, kterými může být pneumotorax.
- TsVK. Každý umístěný katétr musí být označen ve zvláštním plánu s uvedením data, umístění a typu katétru. V případě nouzového zavedení katétru bez aseptických podmínek by měl být katétr odstraněn a odeslán k analýze co nejdříve. Seldingerova souprava centrálního žilního katétru je nejoblíbenější.
Péče o katetr
Je třeba se vyhnout odpojování a manipulaci se systémem. Zalomení a nehygienický stav katétru jsou nepřijatelné. Systém je upevněn tak, aby nedocházelo k žádným posunům v oblasti vpichu. Vývoj komplikací a riziko jejich vzniku by mělodenně kontrolováno. Nejlepší možností je přiložit průhledný obvaz na místo zavedení katétru. V případě systémové nebo lokální infekce během katetrizace centrální žíly je katetr nutné naléhavě odstranit.
Hygienické normy
Aby se zabránilo urgentnímu odstranění katétru, je nutné přísné dodržování hygienických norem a asepse při jeho instalaci. Pokud byl CVC instalován na místě nehody, je odstraněn po převozu pacienta do nemocnice. Při odběru krve a injekcí je nutné vyloučit zbytečné manipulace s katétrem a dodržovat pravidla asepse. Odpojení katétru od infuzního setu vyžaduje dezinfekci CVC násadce speciálním roztokem. Je nezbytné používat sterilní jednorázové obvazy a zátky pro třícestný kohout, minimalizovat počet odpališť a spojů a přísně kontrolovat hladiny krevních bílkovin, leukocytů a fibrinogenu, aby se zabránilo infekci.
Při dodržení všech těchto pravidel nemůžete katetr často měnit. Po odstranění CVC je injekční stříkačka odeslána na speciální vyšetření, i když nejsou žádné příznaky infekce.
Náhrada
Délka setrvání jehly pro centrální žilní katetrizaci není regulována, závisí na vnímavosti pacienta k infekcím a reakci organismu na zavedení CVC. Pokud je katetr instalován v periferní žíle, je nutná výměna každé 2-3 dny. Pokud je katétr umístěn do centrální žíly, je odstraněn při prvních příznacích sepse nebo horečky. Stříkačka, odstraněná za sterilních podmínek, je odeslána domikrobiologický výzkum. Pokud se během prvních 48 hodin objeví potřeba vyměnit CVC a v místě vpichu nedochází k podráždění nebo známkám infekce, zavede se nový katétr pomocí Seldingerovy metody. Při dodržení všech požadavků asepse se katétr stáhne o několik centimetrů zpět, aby spolu se stříkačkou stále zůstal v cévě, a teprve poté se stříkačka vyjme. Po výměně rukavic se do lumen zavede vodicí drát a katétr se odstraní. Dále se zavede a zafixuje nový katétr.
Možné komplikace
Po zákroku jsou možné následující komplikace:
- Pneumotorax.
- Hematom, hemomediastinum, hemotorax.
- Arteriální punkce s rizikem poškození celistvosti krevních cév. Hematomy a krvácení, falešná aneuryzmata, mrtvice, arteriovenózní píštěle a Hornerův syndrom.
- Plicní embolie.
- Puktura lymfatických cév s chylomediastinem a chylothoraxem.
- Nesprávná poloha katetru v žíle. Infusothorax, katétr v pleurální dutině nebo příliš hluboko v komoře nebo síni na pravé straně nebo nesprávné nasměrování CCV.
- Poranění brachiálního nebo cervikálního plexu, bráničního nebo vagusového nervu, hvězdicové ganglion.
- Sepse a katetrizační infekce.
- Žilní trombóza.
- Nepravidelný srdeční rytmus při zavádění Seldingerova centrálního žilního katétru.
Instalace centrálního výstaviště
Existují tři hlavní způsoby zavedení centrálního žilního katétruoblast:
- Podklíčková žíla.
- Jgulární vnitřní žíla.
- Stehenní žíla.
Kvalifikovaný technik by měl být schopen zavést katétr alespoň do dvou z uvedených žil. Při katetrizaci centrálních žil je zvláště důležité ultrazvukové vedení. To pomůže lokalizovat žílu a identifikovat struktury s ní spojené. Proto je důležité mít možnost používat ultrazvukový přístroj, kdykoli je to možné.
Sterilita soupravy pro centrální žilní katetrizaci má zásadní význam pro minimalizaci rizika infekce. Kůže musí být ošetřena speciálními antiseptiky, místo vpichu by mělo být pokryto sterilními ubrousky. Jsou přísně vyžadovány sterilní pláště a rukavice.
Hlava pacienta klesá, což vám umožňuje naplnit centrální žíly a zvýšit jejich objem. Tato poloha usnadňuje katetrizační proces a minimalizuje riziko plicní embolie během samotného výkonu.
K zavedení centrálního žilního katétru se nejčastěji používá vnitřní jugulární žíla. Při tomto typu přístupu se snižuje riziko pneumotoraxu (ve srovnání s podklíčkovou katetrizací). V případě krvácení je navíc zastaveno sevřením žíly kompresní hemostázou. Tento typ katétru je však pro pacienta nepohodlný a může uvolnit dráty dočasného kardiostimulátoru.
Akce protokolu
Protokol pro centrální žilní katetrizaci zahrnuje následující kroky:
- Nejoptimálnější je použití Seldingerovy jehly pro katetrizaci (zavedení podél vodiče). Katétry podobné periferním se umísťují obtížněji.
- Před injekcí je nutné anestetizovat kůži a vlákno lidokainem (1-2% roztok).
- Jehla se nasadí na injekční stříkačku s roztokem chloridu sodného.
- Dirigent je umístěn na sterilním místě pro volný přístup.
- Do kůže se provede řez malým skalpelem. To se provádí pro usnadnění zavádění kanyly.
- Dále musíte posunout jehlu dopředu a zatáhnout za píst, abyste udrželi podtlak.
- Pokud nebylo možné dostat se do žíly, musíte jehlu pomalu vytáhnout a nadále udržovat podtlak ve stříkačce. Existují případy propíchnutí žíly. V tomto případě pomůže vytažení jehly.
- Pokud pokus o zavedení katétru selže, jehla se propláchne, aby se odstranily částice blokující lumen. Dále je přehodnoceno umístění žil a je určena nová taktika pro zavedení katétru.
- Jakmile jehla vstoupí do žíly a krev vstoupí do stříkačky, musíte jehlu posunout trochu dozadu nebo dopředu, aby krev mohla hladce proudit.
- Podepřete jehlu jednou rukou a vyjměte stříkačku.
- Potom se vloží ohebné vedení drátu. Do pavilonu jehly přechází s co nejmenším odporem. Tento postup si můžete trochu usnadnit změnou úhlu úkosu.
- Pokud je odpor při pohybu vodiče dostatečně silný,poloha jehly by měla být kontrolována nasátím krve.
- Jakmile je větší polovina vodícího drátu zavedena do žíly, je třeba jehlu odstranit a katétr s dilatátorem umístit přes vodicí drát.
- Pochva by se neměla zasouvat, dokud malá délka vodícího drátu nevyčnívá za distální konec dilatátoru a není pevně zajištěna.
- Pokud existuje odpor vůči zavedení CVC, lze řez zvětšit. Pokud je v hlubokých vrstvách odpor, můžete nejprve vložit expandér s malým průměrem, abyste otevřeli průchod.
- Po úplném zavedení katétru je dilatátor odstraněn a CVC je zajištěn průhledným obvazem a ligaturou.
- Na konci je provedeno rentgenové vyšetření ke kontrole polohy katetru. Pokud je katétr zaveden bez komplikací, může být okamžitě použit bez dalšího dohledu.
Přístup do podklíčkové žíly
Instalace katétru do podklíčkové žíly se používá, když není přístup ke krku pacienta. To je možné při zástavě srdce. Katétr instalovaný na tomto místě je umístěn na přední straně hrudníku, je vhodné s ním pracovat, nezpůsobuje pacientovi nepříjemnosti. Nevýhodou tohoto typu přístupu je vysoké riziko rozvoje pneumotoraxu a nemožnost sevření cévy při jejím poškození. Pokud nebylo možné zavést katétr na jednu stranu, neměli byste se jej okamžitě pokoušet zavést na druhou stranu, protože to dramaticky zvyšuje riziko rozvoje pneumotoraxu.
Instalace katétru zahrnuje následujícíakce:
- Na vrcholu zaobleného okraje klíční kosti mezi jednou třetinou mediální a dvěma třetinami laterální je bod.
- Místo injekce se nachází 2 centimetry pod tímto bodem.
- Následně se podá anestezie a anestetizuje se místo vpichu i oblast klíční kosti kolem počátečního bodu.
- Katetrizační jehla se zavádí stejným způsobem jako při anestezii.
- Jakmile je konec jehly pod klíční kostí, musíte ji otočit ke spodnímu bodu jugulárního zářezu na hrudní kosti.
Přístup přes femorální tepnu se zvláště často používá v naléhavých případech, protože pomáhá vstoupit do velké žíly pro další manipulaci. Navíc u tohoto typu přístupu je snadné zastavit krvácení sevřením žíly. Tento přístup vám umožňuje umístit dočasný kardiostimulátor. Hlavní komplikací tohoto typu katetrizace je vysoké riziko infekce a nutná imobilita pacienta.
Jak se katétr zavádí?
Katetr se zavádí následovně:
- Pacient je ve vodorovné poloze. Noha se otočí a posune do strany.
- Oblast třísel je oholena, pokožka je ošetřena antiseptikem a pokryta sterilními ubrousky.
- Stehenní tepna je hmatná v záhybu na bázi nohy.
- Anestetizujte oblast, kam je zaveden katétr.
- Jehla je zavedena pod úhlem 30-45 stupňů.
- Žíla se obvykle nachází v hloubce asi 4 cm.
Centrální žilní katetrizace je komplikovaný a nebezpečný lékařský zákrok.manipulace. Měl by ji provádět pouze zkušený a kvalifikovaný odborník, protože chyba v tomto případě může pacienta stát život a zdraví.
Co obsahuje dvoukanálová souprava pro katetrizaci centrální žíly?
Zahrnuje sterilní (jednorázové) zaváděcí sady – port komora, port katetr, tenkostěnná jehla, 10 cm injekční stříkačka3, dva uzamykací zámky, vodicí drát s měkkým J-tipem odvíječ, dvě Huberovy jehly bez katétru, zvedák žil, jedna Huberova jehla s fixačními křidélky a připojeným katétrem, bougie dilatátor, tunelovač, dělené pouzdro.
Souprava centrální žíly
Souprava je určena pro katetrizaci horní duté žíly pomocí Seldingerovy metody. Může vyžadovat dlouhodobé podávání léků, parenterální výživu, invazivní monitorování krevního tlaku.
Známá sada pro katetrizaci centrálních žil "Certofix".
Jako součást sady můžete vidět:
- Polyuretanový rentgenkontrastní katétr s prodloužením a svorkou.
- Seldingerova jehla (představující).
- Přímý nylonový vodič.
- Dilátor (expandér).
- Přídavný držák pro fixaci na kůži pacienta.
- Zástrčka se vstřikovací membránou.
- Mobilní svorka.
Nejčastěji se používá sada Certofix pro centrální žilní katetrizaci.
