Počet různých lékařských dokumentů v současnosti používaných lékaři je velmi velký. Jedno z centrálních míst přitom zaujímá zdravotní karta stacionáře. Tento dokument má pevný formát, nicméně v závislosti na konkrétním středisku a jeho zaměření se může v drobných detailech lišit.
Jaké sekce jsou v lékařském záznamu?
Na přední straně je místo pro uvedení příjmení, jména a patronymie pacienta, názvu oddělení a čísla oddělení, konečné diagnózy a také data přijetí a propuštění.
Po titulní stránce následuje administrativní část. Jsou tam uvedeny všechny možné údaje o pacientovi. Hovoříme o jeho příjmení, křestním jménu a patronymu, místě registrace, čísle pasu, formě léčby (rozpočtové nebo placené), organizaci, která pacienta poslala k hospitalizaci.
Diagnostika
Po obecných informacích o pacientovi pokračuje lékařský záznam hospitalizovaného pacienta listem s diagnózou. Po vstupu pacienta na příjmové oddělení je právě v této části indikována diagnóza odesílající organizace. Nutno podotknout, že to není vždy pravda. Následuje místo pro klinickou diagnostiku. Tuto část vyplňuje lékař specializovaného pracoviště, na kterém se pacient léčí. Tento úsek je nutné absolvovat do 3 dnů (tolik času má ošetřující lékař na zjištění příčiny onemocnění). Po něm je speciální formulář, který označuje konečnou diagnózu, tedy tu, se kterou je pacient propuštěn. Může mít určité rozdíly od klinické. Zde se zadává nejen samotný název patologie, ale i její kód, který je určen podle klasifikace MKN-10
Dynamické sledování
Tímto lékařská dokumentace hospitalizovaného pacienta nekončí. Vzor jakékoli lékařské dokumentace obsahuje informace o stavu, ve kterém byl pacient přijat. K tomu jsou určeny dvě sekce. Zdravotní dokumentace hospitalizovaného pacienta obsahuje místo pro podrobné údaje o vyšetření lékařem na příjmovém oddělení. Druhým z nich je „Vstupní vyšetření ošetřujícím lékařem“. Kromě toho lze tuto operaci provádět samostatně, společně s vedoucím oddělení nebo společně s lékaři jiného profilu.
Zdravotní záznam hospitalizovaného pacienta dále obsahuje požadovaný oddílaby lékař mohl zapsat do anamnézy informace o periodických prohlídkách pacienta. Tato část je určena pro lékaře, aby mohl pozorovat klinický průběh konkrétní patologie. Díky tomuto sloupci je usnadněna kontinuita mezi zdravotníky. Stává se například, že pacienta nejprve ošetří jeden lékař, a pak přejde k jinému specialistovi. Bez informací odrážejících, co se pacientovi stalo dříve, bude pro nového lékaře problematické okamžitě procházet léčebným plánem.
Formulář záznamu o hospitalizaci navíc obsahuje část, kterou vyžadují konzultující lékaři.
Diagnostická sekce
Zahrnuje jakýkoli lékařský záznam hospitalizovaného pacienta. Formulář s přijatými analýzami, stejně jako výsledky instrumentálních studií, pomůže lékaři rychle se zorientovat a stanovit jedinou správnou diagnózu.
Na těchto stránkách může lékař porovnat všechny potřebné ukazatele, na základě kterých vznikne podezření na určitou patologii. Tato část může být časem doplněna o výsledky nového výzkumu.
Epikrize
Registrace lékařského záznamu hospitalizovaného pacienta pokračuje sepsáním epikrize. Tato část je jakýmsi stručným výtahem ze všech ostatních částí historie případu. Zde lékař uvádí všechny nejdůležitější informace o výchozím stavu pacienta, diagnóze, výsledcíchlaboratorní testy a instrumentální studie, stejně jako objem a účinnost léčby. Obvykle v epikrizi vyplňování lékařského záznamu hospitalizovaného pacienta končí.
Statement
Poté, co osoba absolvuje celou léčebnou kúru v nemocnici, je propuštěna z oddělení. Současně je nyní již bývalému pacientovi předán doklad o jeho pobytu v nemocnici. V mnoha ohledech to připomíná epikrizi. Tento výpis je pro osobu nezbytný z toho důvodu, že potvrzuje skutečnost, že lékař stanovil konkrétní diagnózu. Mělo by se vzít na kliniku v místě bydliště. Je to nutné, aby lékař, který člověka ambulantně ošetřuje, měl kompletní informace o patologii, která je u jeho pacienta přítomna. Kromě toho mohou být potřeba originály výpisů z nemocnice, pokud osoba potřebuje zaregistrovat skupinu postižených prostřednictvím MREC.
V konečném důsledku je propuštění nezbytné pro samotného pacienta. Jde o to, že jeho posledními body jsou „Doporučení“. Tam lékař indikuje pacientovi vše, co je třeba udělat, aby proces obnovy proběhl co nejrychleji a bez relapsů. Dodržování doporučení je nejdůležitější podmínkou pro prevenci progrese stávajícího chronického onemocnění a také pro snížení pravděpodobnosti akutní patologie.
Proč je nutná anamnéza?
Za prvé, je to legálnídokument, který může být jedním z klíčových v procesu řešení určitých sporů. Pokud si pacient stěžuje na svého lékaře nebo naopak zdravotnický personál si stěžuje na osobu podstupující ústavní léčbu v jejich zařízení, pak je veškerá pozornost opět věnována anamnéze.
Dalším důležitým úkolem každého nemocničního zdravotnického záznamu je komunikace mezi lékaři z různých institucí. Faktem je, že extrakt se vydává na základě anamnézy. V nemocnici jsou stanoveny jak diagnózy, tak všechny výsledky laboratorních a instrumentálních studií provedených v nemocnici. V případě, že osoba vezme své prohlášení na kliniku, jeho lékař o něm bude mít úplnější informace.
V současné době se pro co nejužší komunikaci mezi zdravotnickými institucemi vyvíjejí nové přístupy k přenosu propuštění z nemocnice do ambulantní sítě. V první řadě mluvíme o počítačových technologiích, které umožňují přenášet velké množství informací přes internet. Tato metoda je docela pohodlná, ale vyžaduje vývoj seriózního softwaru, který usnadní vyhledávání kliniky, ke které je osoba přiřazena, a také plnou ochranu přenášených dat před neoprávněným přístupem třetích stran.
