Pojem antihypertenzní terapie zahrnuje soubor farmakologických i nefarmakologických opatření zaměřených na stabilizaci hodnot krevního tlaku a prevenci komplikací hypertenze. Jedná se o kombinovaný režim, který zahrnuje medikaci a doporučení pro úpravu rizikových faktorů, individuálně vybrané pro pacienta. Jejich provedení zajišťuje stabilizaci tlakových indikátorů, snížení skutečné frekvence komplikací nebo jejich maximálního zpoždění a zlepšení kvality života pacienta.
Intro
Paradoxní! Pokud je vše v pořádku ve slovech a tištěných materiálech tisku, pak statistiky odhalují mnoho problémů. Patří mezi ně odmítání dodržovat lékařská doporučení, nedisciplinovanost pacienta, shovívavost a neschopnost plně dodržovat předpisy. Částečně je to způsobeno neopodstatněně nízkou mírou důvěry ve zdravotnické pracovníky, přemírou médiídezinformace o kardiovaskulárních chorobách, medicíně a kráse. Tato publikace má tuto situaci částečně napravit, odhalit koncept antihypertenzní terapie pro pacienta, charakterizovat farmakologickou léčbu a přístupy k jejímu zlepšení u různých kategorií pacientů.
Tento obsáhlý materiál poskytuje kompletní informace o léčbě hypertenze farmakologickými i nefarmakologickými prostředky. O kombinační terapii s antihypertenzivy se uvažuje nejúplněji v kontextu původně stanovených cílů léčby. Doporučujeme vám pečlivě a promyšleně prostudovat článek od začátku do konce a použít jej jako materiál vysvětlující potřebu léčby hypertenze a metody terapie.
Žádná z níže uvedených informací není pro internistu nebo kardiologa nová, ale pacientovi velmi pomůže. Při zběžném přezkoumání nebo „vertikálním“čtení materiálu nebude možné vyvodit správné závěry. Žádné teze této publikace by neměly být vytrženy z kontextu a prezentovány jako rada ostatním pacientům.
Předepisování léků nebo výběr antihypertenzní terapie je obtížná práce, jejíž úspěch závisí na kompetentní odborné interpretaci rizikových faktorů. Jedná se o individuální práci odborníka s každým pacientem, jejímž výsledkem by měl být léčebný režim, který se vyvaruje vysokých hodnot tlaku. Důležité je jednoduché, srozumitelné pro každého pacienta a univerzální doporučení pro výběrneexistuje žádná antihypertenzní léčba.
Cíle antihypertenzní terapie
Jednou z mnoha chyb, kterých se pacienti dopouštějí, je nedostatek solidní představy o tom, pro co je antihypertenzní léčba zvolena. Pacienti odmítají přemýšlet o tom, proč je nutné léčit hypertenzi a stabilizovat krevní tlak. A ve výsledku jen málokdo adekvátně chápe, proč je to všechno potřeba a co je čeká v případě odmítnutí terapie. Prvním cílem, kvůli kterému se antihypertenzní terapie provádí, je tedy zlepšení kvality života. Toho je dosaženo prostřednictvím:
- snížit epizody malátnosti, bolesti hlavy, závratě;
- snížení počtu hypertenzních krizí s nutností poskytovat neodkladnou péči se zapojením zdravotnických pracovníků;
- snížit období dočasné invalidity;
- zvýšit toleranci cvičení;
- eliminovat bolestivé psychické vjemy z přítomnosti příznaků hypertenze, zvýšit komfort prostřednictvím stabilizace;
- eliminovat nebo minimalizovat epizody komplikovaných hypertenzních krizí (krvácení z nosu, mozkový infarkt a infarkt myokardu).
Druhým cílem lékové antihypertenzní terapie je prodloužit očekávanou délku života. Ačkoli by to mělo být správněji formulováno jako obnovení prvního, ke kterému došlo před rozvojem onemocnění, potenciál pro očekávanou délku života kvůli:
- snížení rychlosti hypertrofické a dilatační transformace myokardu;
- snížení pravděpodobnosti a skutečného výskytu fibrilace síní;
- snížení pravděpodobnosti a frekvence, snížení závažnosti nebo úplná prevence rozvoje chronického onemocnění ledvin;
- zabránit nebo oddálit závažné komplikace hypertenze (infarkt myokardu, mozkový infarkt, intracerebrální krvácení);
- snížení míry rozvoje městnavého srdečního selhání.
Třetí cíl léčby je sledován u těhotných žen a je spojen se snížením celkového počtu komplikací a abnormalit během těhotenství během porodu nebo v období rekonvalescence. Kvalitní a dostatečná antihypertenzní terapie v těhotenství z hlediska průměrného krevního tlaku je zásadní nutností pro normální vývoj plodu a jeho porod.
Přístupy terapie
Antihypertenzní léčba by měla být prováděna systematicky a vyváženým způsobem. To znamená, že při léčbě je nutné přiměřeně zohlednit existující rizikové faktory u konkrétního pacienta a pravděpodobnost rozvoje přidružených komplikací. Základem moderních terapeutických schémat byla schopnost současně ovlivňovat mechanismus rozvoje hypertenze, předcházet nebo snižovat frekvenci možných komplikací, snižovat pravděpodobnost zhoršení průběhu hypertenze a zlepšovat zdravotní stav pacienta. A v této souvislosti můžeme uvažovat o něčem jako je kombinovaná antihypertenzní terapie. Zahrnuje jak farmakologické, tak nelékové směry.
Farmakologická léčba hypertenze je užívání léků, které ovlivňují specifické biochemické a fyzikální mechanismy tvorby krevního tlaku. Nemedikamentózní terapie je soubor organizačních opatření zaměřených na eliminaci všech faktorů (nadváha, kouření, inzulinová rezistence, fyzická nečinnost), které mohou způsobit hypertenzi, zhoršit její průběh nebo urychlit rozvoj komplikací.
Taktika léčby
V závislosti na počátečních hodnotách tlaku a přítomnosti rizikových faktorů na stratifikační škále se zvolí konkrétní léčebná taktika. Může sestávat pouze z nefarmakologických opatření, pokud je na základě denního sledování exponována hypertenze 1. stupně bez rizikových faktorů. V této fázi rozvoje onemocnění je pro pacienta hlavní systematická kontrola krevního tlaku.
V této publikaci bohužel není možné stručně, jednoduše a jasně vysvětlit každému pacientovi principy antihypertenzní terapie založené na stratifikačních škálách rizika arteriální hypertenze. Jejich vyhodnocení je navíc potřebné pro stanovení doby zahájení medikamentózní léčby. Toto je úkol pro speciálně vyškoleného a proškoleného zaměstnance, přičemž pacient bude muset pouze disciplinovaně dodržovat doporučení lékaře.
Přechod na léky
V případě nedostatečného snížení tlakových hodnot v důsledku hubnutí, odvykání kouření a úpravě stravy jsou předepisována antihypertenziva. Jejich seznam budeníže, ale mělo by být zřejmé, že medikamentózní terapie nebude nikdy dostačující, pokud léčebný režim nebude adekvátně dodržován a léky budou vynechány. Také medikamentózní terapie je vždy předepsána spolu s nemedikamentózní léčbou.
Je pozoruhodné, že antihypertenzní léčba u starších pacientů je vždy založena na lécích. To je vysvětleno již existujícími rizikovými faktory ischemické choroby srdeční s nevyhnutelným vyústěním v srdeční selhání. Léky používané na hypertenzi výrazně zpomalují rychlost rozvoje srdečního selhání, což ospravedlňuje tento přístup již od okamžiku prvotního zjištění hypertenze u pacienta nad 50 let.
Priority v léčbě hypertenze
Účinnost nelékových opatření, která zabraňují rozvoji komplikací a pomáhají kontrolovat krevní tlak v cílových počtech, je velmi vysoká. Jejich podíl na snížení průměrné hodnoty tlaku při adekvátním disciplinovaném provádění doporučení pacientem je 20–40 %. U hypertenze 2. a 3. stupně je však farmakologická léčba účinnější, protože umožňuje snížit tlaková čísla, jak se říká, tady a teď.
Z tohoto důvodu lze s hypertenzí 1. stupně bez komplikací léčit pacienta bez užívání léků. Při 2. a 3. stupni hypertenze jsou antihypertenziva používaná v terapii prostě nezbytná k udržení pracovní kapacity a pohodlného života. V tomto případě je upřednostněno jmenování 2, 3 nebo více antihypertenziv od různýchfarmakologické skupiny v nízkých dávkách namísto užívání jednoho typu léčiva ve vysokých dávkách. Několik léků používaných ve stejném léčebném režimu ovlivňuje stejný nebo více mechanismů zvyšování krevního tlaku. Z tohoto důvodu léky vzájemně zesilují (vzájemně zesilují) svůj účinek, což má za následek silnější účinek při nízkých dávkách.
V případě monoterapie ovlivňuje jeden lék i ve vysokých dávkách pouze jeden mechanismus tvorby krevního tlaku. Proto bude jeho účinnost vždy nižší a náklady budou vyšší (léky ve středních a vysokých dávkách vždy stojí o 50-80% více). Navíc díky užívání jednoho léku ve vysokých dávkách se tělo rychle adaptuje na xenobiotikum a urychluje jeho zavedení.
U monoterapie je rychlost tzv. závislosti organismu na léku a „únik“účinku terapie vždy rychlejší než v případě předepisování různých tříd léků. Proto často vyžaduje korekci antihypertenzní terapie změnou léků. To vytváří předpoklady pro to, že pacienti tvoří velký seznam léků, které v jeho případě již „nefungují“. I když jsou účinné, stačí je vhodně kombinovat.
Hypertenzní krize
Hypertenzní krize je epizoda vysokého krevního tlaku během léčby s výskytem stereotypních symptomů. Mezi příznaky patří nejčastěji palčivá bolest hlavy, nepohodlí v parietálním a okcipitálním stavuoblasti, mouchy před očima, někdy závratě. Méně často se hypertenzní krize rozvine s komplikací a vyžaduje hospitalizaci.
Je důležité, aby i na pozadí účinné terapie, kdy průměrné hodnoty krevního tlaku splňují normy, mohla (a pravidelně se stává) nastat krize. Objevuje se ve dvou verzích: neurohumorální a vodní sůl. První se rozvíjí rychle, během 1-3 hodin po stresu nebo těžkém cvičení, a druhý se vyvíjí postupně, během 1-3 dnů s nadměrným hromaděním tekutin v těle.
Krizi zastaví specifická antihypertenziva. Například s neurohumorální variantou krize je rozumné užívat lék "Captopril" a "Propranolol" nebo vyhledat lékařskou pomoc. V případě krize voda-sůl by bylo nejvhodnější užívat kličková diuretika (Furosemid nebo Torasemid) spolu s Captoprilem.
Je důležité, aby antihypertenzní léčba u hypertenzní krize závisela na přítomnosti komplikací. Nekomplikovaná varianta se zastaví samostatně podle výše uvedeného schématu a komplikovaná vyžaduje přivolání sanitky nebo návštěvu pohotovosti lůžkových zdravotnických zařízení. Krize častěji než jednou týdně naznačují selhání současného antihypertenzního režimu, který vyžaduje nápravu po kontaktu s lékařem.
Vzácné krize, které se vyskytují s frekvencí méně než 1krát za 1-2 měsíce, nevyžadují korekci hlavní léčby. Intervence v účinném režimu kombinované antihypertenzní terapie u starších pacientů se provádí jako poslední možnost, pouze pokud je získán důkaz o „únikovém“efektu, se slabýmtolerance nebo alergická reakce.
Skupiny léků na hypertenzi
Mezi antihypertenzivy existuje velké množství obchodních názvů, které není nutné ani možné uvádět. V kontextu této publikace je vhodné vyčlenit hlavní skupiny drog a stručně je charakterizovat.
1. skupina - inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu. Skupina inhibitorů ACE je reprezentována takovými léky jako Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. Jedná se o hlavní léky pro léčbu hypertenze se schopností zpomalit rozvoj myokardiální fibrózy a oddálit nástup srdečního selhání, fibrilace síní, selhání ledvin.
2. skupina - blokátory receptorů pro angiotenzin. Léčiva této skupiny jsou účinností podobná ACE inhibitorům, protože využívají stejný mechanismus angiotenzinogenu. ARB však nejsou blokátory enzymů, ale inaktivátory receptorů pro angiotenzin. Z hlediska účinnosti jsou poněkud horší než inhibitory ACE, ale také zpomalují rozvoj CHF a CRF. Tato skupina zahrnuje následující léky: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
3. skupina - diuretika (kličky a thiazidy). "Hypothiazid", "Indapofon" a "Chlortalidon" jsou relativně slabá thiazidová diuretika, vhodná pro nepřetržité užívání. Kličková diuretika "Furosemid" a "Torasemid" se dobře hodí k zastavení krizí, i když je lze předepisovat i průběžně, zejména u již rozvinutého městnavého CHF. Diuretikazvláště cenná je jejich schopnost zvyšovat účinnost ARB a ACE inhibitorů. Antihypertenzní terapie v těhotenství zahrnuje použití diuretik jako poslední možnost, když jsou ostatní léky neúčinné, kvůli jejich schopnosti snižovat průtok krve placentou, zatímco u ostatních pacientek je to hlavní (a téměř vždy povinný) lék k léčbě hypertenze.
4. skupina - adrenergní blokátory: "Metoprolol", "Bisoprolol", "Carvedilol", "Propranolol". Posledně jmenovaný lék je vhodný pro zastavení krizí pro relativně rychlý účinek a účinek na alfa receptory. Zbytek léků na tomto seznamu pomáhá kontrolovat krevní tlak, ale nejsou hlavními v antihypertenzním režimu. Lékaři oceňují jejich prokázanou schopnost prodloužit očekávanou délku života pacientů se srdečním selháním, když se užívají s ACE inhibitory a diuretiky.
5. skupina - blokátory kalciových kanálů: Amlodipin, Lercanidipin, Nifedipin, Diltiazem. Tato skupina léků je široce používána v léčbě hypertenze kvůli možnosti užívání těhotnými pacientkami. Amlodipin má příznivý účinek nefroprotekce, která spolu s užíváním ACE inhibitorů (neboli ARB) a diuretik zpomaluje rozvoj chronického selhání ledvin u maligní hypertenze u netěhotných pacientek.
6. skupina - jiné léky. Zde je nutné označit heterogenní léky, které našly uplatnění jako antihypertenziva a mají heterogenní mechanismy účinku. Jedná se o Moxonidin, Clonidin, Urapidil, Methyldopa a další. Kompletní seznam léků má vždy lékař a nevyžaduje zapamatování. Je mnohem výhodnější, když si každý pacient dobře pamatuje svůj antihypertenzní režim a léky, které byly dříve úspěšně nebo neúspěšně použity.
Antihypertenzní terapie v těhotenství
V těhotenství jsou nejčastěji předepisovanými léky Methyldopa (kategorie B), Amlodipin (kategorie C), Nifedipin (kategorie C), Pindolol (kategorie B), Diltiazem (kategorie C)). Nezávislý výběr léků těhotnou ženou je zároveň nepřijatelný z důvodu nutnosti primární diagnostiky zvýšeného krevního tlaku. K vyloučení preeklampsie a eklampsie - nebezpečných patologických stavů těhotenství je nutná diagnóza. Výběr léčby provede ošetřující lékař a každé zvýšení krevního tlaku u těhotné ženy, které nebylo dříve pozorováno (před těhotenstvím), by mělo být pečlivě prostudováno.
Hypotenzní terapie během laktace podléhá přísným pravidlům: v prvním případě, pokud krevní tlak není vyšší než 150/95, lze pokračovat v kojení bez užívání antihypertenziv. Ve druhém případě při krevním tlaku v rozmezí 150/95-179/109 se praktikuje nízkodávkované užívání antihypertenziv (dávka je předepsána lékařem a kontrolována pod dohledem zdravotnického personálu) s pokračujícím kojením.
Třetím typem antihypertenzní terapie u těhotných a kojících žen je léčba hypertenze, včetně kombinované, s dosažením cílových hodnot krevního tlaku. To vyžaduje vyhnout se kojení a nepřetržitému užívání základních léků: ACE inhibitorů nebo ARB s diuretiky, blokátory kalciových kanálů abeta-blokátory, pokud je to nutné pro úspěšnou léčbu.
Antihypertenzní léčba chronického selhání ledvin
Léčba hypertenze u chronického selhání ledvin vyžaduje dispenzární lékařský dohled a pečlivý přístup k dávkám. Prioritními lékovými skupinami jsou ARB se smyčkovými diuretiky, blokátory kalciových kanálů a betablokátory. Často se předepisuje kombinovaná terapie 4-6 léků ve vysokých dávkách. Vzhledem k častým krizím při chronickém selhání ledvin může být pacientovi předepsán "klonidin" nebo "moxonidin" pro nepřetržité užívání. Doporučuje se zastavit hypertenzní krize u pacientů s CRF injekčním "klonidinem" nebo "urapidilem" se smyčkovým diuretikem "Furosemide".
Hypertenze a glaukom
Pacienti s diabetes mellitus a chronickým selháním ledvin mají často poškození zrakového orgánu spojené s mikroangiopatií sítnice a hypertonickou lézí. Zvýšení NOT na 28 s antihypertenzní terapií nebo bez ní ukazuje na tendenci k rozvoji glaukomu. Toto onemocnění není spojeno s arteriální hypertenzí a poškozením sítnice, jde o poškození zrakového nervu v důsledku zvýšení nitroočního tlaku.
Hodnota 28 mmHg je považována za hraniční a charakterizuje pouze sklon k rozvoji glaukomu. Hodnoty nad 30-33 mmHg jsou jasnou známkou glaukomu, který spolu s cukrovkou, chronickým selháním ledvin a hypertenzí může u pacienta urychlit ztrátu zraku. Mělo by se léčit společně s hlavními patologiemi kardiovaskulárního a močového systému.
