U pacientů na jednotce intenzivní péče se může vyvinout mnoho komplikací. Jedním z těchto nejtěžších stavů je Mendelssohnův syndrom.
Co je to za patologii?
Mendelssohnovým syndromem se nejčastěji označuje obstrukční plicní nemoc s poškozením plicní tkáně (pneumonitida), která se vyvíjí na pozadí vstupu žaludeční šťávy do dýchacího traktu. Tento stav byl poprvé popsán v roce 1946. Je pozorována u těžkých pacientů, kteří prodělali traumatické poranění mozku, břišní operace (zejména na břišních orgánech) a porod. Ve většině případů je viníkem tohoto druhu patologie anestezie (díky ní dochází k relaxaci hladkého svalstva).
Na pozadí uvolněného a ztraceného svalového tonusu dochází k aspiraci (vdechnutí) obsahu žaludku (obvykle pouze žaludeční šťávy). V důsledku toho je ovlivněn jak bronchiální strom, tak plicní tkáň. Stav je extrémně vážný, může vést k smrti, pokud není poskytnuta vhodná pomoc. Stojí za to podrobněji prozkoumat pročtaková nepříjemná nemoc a co by se s tím mělo dělat.
Důvody
Několik onemocnění může vést k rozvoji Mendelssohnova syndromu. Patří mezi ně:
- Patologie nervového systému (těžké poranění mozku, poškození glosofaryngeálního nervu, zvýšená nervová regulace parietálních buněk žaludku a motilita dutých orgánů gastrointestinálního traktu).
- Nemoci trávicího traktu (hiátová kýla, achalázie kardie).
- Onemocnění dýchacích cest (krátká průdušnice, píštěl mezi jícnem a průdušnicí).
Kromě uvedených onemocnění mohou závažná onemocnění vést k zánětu plic. Nemalý vliv na rozvoj aspirace mají i operace břicha (v důsledku snížení tonusu svalů orgánů a jeho kontrakcí opačným směrem než vlny perist altiky) a těhotenství (v důsledku posunu bránice).. Například chirurgické zákroky představují až 70 % případů.
Nejčastější příčinou vstupu žaludeční kyseliny do dolních cest dýchacích je pasivní únik v důsledku nesprávné polohy pacienta a slabosti srdečního svěrače.
Patogeneze aspirační pneumonitidy
Nemoc se vyvíjí v důsledku poškození plicní a bronchiální tkáně kyselinou chlorovodíkovou obsaženou v žaludku. Po cestě se vyvíjí koagulační nekróza (která je opět způsobena působením kyseliny na bronchiální sliznici). V důsledku toho se snižuje sekreční schopnost průdušek, cožzpůsobuje jejich vysychání. Paralelně s tím kyselina, která pronikla do plic, způsobuje rozvoj pneumonitidy - aseptického zánětu plicní tkáně. Zmenšuje se dýchací plocha plic, snižuje se produkce povrchově aktivní látky. To vše vede ke zvýšení vzdušnosti uvedeného orgánu (proto se rozlišují 2 formy patologie: astmatická - s převládající lézí průdušek a obstrukční - s poškozením plicní tkáně a rozvojem obstrukčního syndromu). Stupeň je určen pH žaludeční šťávy (čím je nižší, tím je kyselina koncentrovanější a poškození je silnější). Nejzávažnější změny jsou pozorovány v alveolech.
Projevy na úrovni alveol
Velmi často, když se diskutuje o konkrétní nemoci a souvisejících příznacích, je čtenářům nabídnuta fotografie. Nemoci, jako je pneumonitida, se zpravidla neliší v žádných specifických vnějších příznacích. Ale pokud se podíváte na postiženou oblast tkáně mikroskopem (což se obvykle provádí při pitvě), můžete zjistit určité změny.
V důsledku všech výše uvedených procesů a vlivem gravitace sestupuje kyselina chlorovodíková do alveolů. Tam vlivem lokálního působení na alveolární tkáň dochází k výpotku (nejčastěji hemoragickému). V důsledku toho se vyvíjí hemoragický plicní edém.
Pod vlivem destrukce v alveolech je pozorován prolaps fibrinu a také pronikání krvinek přes bazální membránu (zejména leukocyty a makrofágy). V důsledku produkce jejich enzymů vzniká nekrózaalveolární přepážky, které narušují strukturu plic. V místě, kde se cévy nacházejí, je pozorováno poškození endotelu a vznik mikrotrombů. To vše vede ke zvýšení úniku tekutiny přes membrány a vzniku atelektázy. Obvykle jsou příčinou vzniku obstrukční plicní nemoci. Pokud se kousky nestrávené potravy nebo jiných cizích těles dostanou do plic s kyselinou, je taková tvorba hemoragického edému kombinována s rozvojem pomalé reakce tvorby granulomu v okolí požitého těla. Tento typ onemocnění postupuje pomaleji, ale je závažnější.
Klinické projevy patologie
Jak poznáte, že má pacient aspirační pneumonitidu? Konkrétní „fotka nemoci“může být znázorněna následovně:
- Za prvé, klinika bude kvůli přímému účinku kyseliny na sliznici. Existuje klinický obraz akutního a těžkého respiračního selhání - bronchospasmus, rostoucí cyanóza, respirační selhání.
- Ze strany kardiovaskulárního systému se objevuje tachykardie, tedy pokles krevního tlaku. V některých případech dochází k zástavě srdce nebo k narušení rytmu. Cestou se srdeční výdej snižuje a tlak v plicních tepnách se zvyšuje. V důsledku porušení výměny plynů je pozorován vývoj respirační a metabolické alkalózy. Čím více je postižena plicní tkáň, tím závažnější je stav pacienta a tím obtížnější bude vyléčení.
- Znaky poškození a respiračního selhání se obvykle objevují 2. den, méně často- později. Někdy mohou být příznaky vymazány a funkční porucha se nemusí vůbec objevit.
Diagnostika
Identifikace Mendelssohnova syndromu není snadný úkol, protože patologie se obvykle rozvíjí u oslabených pacientů a ne vždy, jak je uvedeno výše, se může objevit klinický obraz. Nejprve je třeba zjistit přítomnost respiračního selhání (dušnost, sípání, cyanóza). Tyto příznaky není vždy možné identifikovat u pacientů na mechanické ventilaci. Nejpřesnější metodou pro diagnostiku Mendelssohnova syndromu je rentgenové vyšetření neboli fluorografie plic.
Na obrázku je možné vidět přítomnost výpotku v plicích, zvýšení jejich vzdušnosti. V některých případech je kontrast průdušek zesílen (normálně nejsou průdušky na rentgenovém snímku v přímé projekci viditelné a lze je identifikovat pouze při pořízení laterálních snímků). Pokud pacient podstoupí fluorografii s podezřením na tento syndrom, pak v důsledku rozvinuté nekrózy budou na přímém rentgenovém snímku viditelné tubulární větve trachey.
Léčba aspiračního syndromu
Pokud dojde k aspiraci žaludečního obsahu, léčba by měla začít okamžitě. V první řadě je nutné vyloučit opětovný vstup kyseliny do dolních cest dýchacích. K tomu (pokud to stav pacienta dovolí) je nutné zvednout čelo jeho postele. Okamžitě je nutné zajistit ventilaci v plicích a zajistit dobré okysličení krve. Mechanická ventilace je zpravidla předepsána jako přerušovanápozitivní tlak a hyperbarická saturace krve kyslíkem (použití ventilátorů, kontrola krevních plynů). To vše zabrání rozvoji acidózy.
Pro snížení objemu poškození plicní tkáně se glukokortikosteroidy předepisují intravenózně a jejich malá dávka intrabronchiálně. Hormony umožňují zastavit šíření procesu a omezit jej. Pro prevenci jsou předepsána antibiotika (obvykle cefalosporiny a makrolidy). Měli byste také užívat sympatomimetika (k omezení tvorby sekretů v průduškách a plicích).
Komplikace syndromu
Včasnou léčbou lze komplikacím obvykle předejít. Pokud se opozdí, může aspirační syndrom vést k nebezpečným a nežádoucím následkům.
Často po nemoci, pokud pokračovala poruchou rytmu, se může v budoucnu objevit fibrilace síní nebo trvalá forma fibrilace komor. Pokud ji nelze zastavit, ale pacient si nestěžuje, můžete pacienta nechat pouze pod dohledem místního terapeuta.
Další komplikací je rozvoj plicní atelektázy neboli chronické obstrukce. V tomto případě bude proces stabilizace stavu poměrně dlouhý a důraz je zpravidla kladen na zmírnění příznaků, protože toto onemocnění je nevyléčitelné.
Nejvážnější komplikací pneumonitidy je smrt. Zvláště často se vyskytuje v případech, kdy se vyvine aspirační syndromnovorozenci.
Prevence a prognóza onemocnění
Aby se zabránilo rozvoji aspirační pneumonie, je zapotřebí soubor určitých opatření. V první řadě by všechny pacientky a rodící ženy, které jsou indikovány k zákroku v celkové anestezii, měly vyprázdnit žaludek a střeva. Tím se eliminuje hlavní faktor rozvoje pneumonitidy.
Před anestezií se doporučuje podstoupit fluorografii, aby se vyloučil obsah žaludeční šťávy v dýchacím traktu. Intubace pacienta musí být prováděna, i když je pacient při vědomí. Osoba je položena tak, že horní část těla je mírně zvednutá. Toho je dosaženo úpravou čela lůžka nebo operačního stolu (tím je vyloučena možnost pasivního úniku obsahu trávicích orgánů do dýchacích cest).
Pokud je dodržena technika intubace a pacient je řádně připraven na operaci, riziko rozvoje Mendelssohnova syndromu je minimální.
Prognóza tohoto onemocnění je následující: až 56 procent pacientů, u kterých se rozvine pneumonitida dýchacích cest, obvykle zemře. Pokud byla léčebná opatření zahájena včas, riziko komplikací a úmrtí se sníží na nulu.
