Monoklonální gamapatie je souhrnný pojem, který kombinuje řadu onemocnění, jejichž vznik je založen na narušení účinnosti B-lymfocytů, vedoucí k přetrvávající patologické sekreci jednoho klonu imunoglobulinů nebo jejich řetězců.
Benigní a maligní povaha onemocnění
Monoklonální gamapatie tedy může být benigní, když klonální populace buněk, které vylučují abnormální imunoglobuliny, nemají tendenci se nekontrolovatelně množit a růst nebo chaoticky zvyšovat produkci abnormálních proteinů.
Patologie může být i maligní, když klonální populace produkující abnormální protein jsou náchylné k nekontrolovanému neustálému růstu a zároveň k reprodukci. V důsledku toho se sekrece tohoto proteinu obvykle zvyšuje.
Maligní formy monoklonální gamapatie zahrnují například Waldenströmovu makroglobulinémii, onemocněnísvětelné řetězy atd. Maligní forma onemocnění je obecně méně citlivá na chemoterapii ve srovnání s většinou ostatních hemoblastóz.
Příčiny patologie
Výskyt tohoto onemocnění se zvyšuje s věkem (z jednoho procenta u lidí ve věku 25 let na čtyři procenta u lidí nad sedmdesát let). Monoklonální gamapatie se vyskytuje v kombinaci s jinými patologiemi, ve kterých je produkce M-proteinu způsobena protilátkami tvořenými ve velkém množství v reakci na prodloužený antigenní stimul.
Za zmínku stojí, že benigní formy monoklonální gamapatie se často vyvíjejí jako důsledek chronické nadměrné stimulace. Ten právě vede ke zvýšené reprodukci některých klonů plazmatických buněk. Taková je například povaha benigní gamapatie, která je pozorována po transplantaci kostní dřeně. Mnohem méně často se to napraví ihned po transplantaci tkáně nebo v přítomnosti některých chronických infekcí.
Příznaky
Monoklonální gamapatie je u lidí často asymptomatická, ačkoli se mohou objevit i periferní neuropatie. Navzdory skutečnosti, že většina příkladů onemocnění je benigních, ve 25 procentech případů může toto onemocnění přejít v B-buněčné nádory a navíc v myelom nebo makroglobulinémii.
Příznaky monoklonální gamapatie by neměly být ignorovány.
Diagnostika
Obsah imunoglobulinu v séru se stanoví elektroforézou. Imunoglobuliny se mohou pohybovat v elektrickém poli různou rychlostí a tvořit dosti široký vrchol v zóně gamaglobulinu. S rozvojem monoklonální gamapatie (kód ICD-10 - D47.2) se u člověka obvykle zvyšuje obsah gamaglobulinů v séru a na elektroferogramu se v této oblasti nachází ostrý vrchol, který se nazývá M-gradient. Méně často se může objevit v oblasti beta nebo alfa globulinů. Práh citlivosti této metody je pět gramů na litr. Monoklonální forma M-gradientu je potvrzena detekcí jednoho typu těžkých a lehkých řetězců při imunoelektroforéze. M-gradient je tedy vyhodnocen kvantitativně (pomocí elektroforézy) a kvalitativně (pomocí imunoelektroforézy).
V případě, že byla prokázána monoklonální povaha sekrece, pak je rozumné v budoucnu používat pouze elektroforézu. Hodnota M-gradientu udává hmotnost nádoru. M-gradient je spolehlivý, ale masově specifický nádorový marker. Vyskytuje se nejen u monoklonální gamapatie, ale také u různých lymfoproliferativních patologií. To je například pozorováno, když má pacient chronickou lymfocytární leukémii a buněčný lymfom. Je také fixován na pozadí maligních novotvarů ve formě chronické myeloidní leukémie, rakoviny prsu a tlustého střeva a navíc na pozadí řady autoimunitních patologií (revmatoidní artritida, myasthenia gravis, autoimunitní hemolytická anémie s nachlazenímprotilátky). A také s dalšími onemocněními (cirhóza jater, sarkoidóza, parazitární onemocnění, pyoderma gangrenosum, Gaucherova choroba).
Vzácné kožní onemocnění zvané Gotgronův skleromyxedém je také obvykle doprovázeno monoklonální gamapatií. Při tomto onemocnění se v dermis může ukládat pozitivně nabitý imunoglobulin, který nese lambda řetězce. Není vyloučeno, že tyto protilátky mohou být namířeny proti některým prvkům dermis.
Povaha M-gradientu u různých gamapatií není stejná. Představuje normální imunoglobuliny, abnormální nebo jejich fragmenty. Není vyloučena sekrece jednotlivých řetězců: lehkých nebo těžkých. Ve dvaceti procentech případů myelomu se vylučují pouze lehké řetězce, které se objevují v moči ve formě Jonesova proteinu. Některé nádory plazmatických buněk (zejména solitární kostní a plazmocytomy měkkých tkání) vylučují monoklonální protein v méně než třetině všech případů.
V průběhu diagnostického procesu lékaři poznamenávají, že frekvence sekrece imunoglobulinů v přítomnosti mnohočetného myelomu je úměrná jejich normálnímu obsahu v séru.
Léčba
Terapie monoklonální gamapatie (kód onemocnění podle ICD-10 D47.2) obvykle není nutná, avšak vzhledem ke zvýšenému riziku hemoblastóz by pacienti s touto paraproteinémií měli být pravidelně vyšetřováni. U 47 procent pacientů může paraproteinémie přetrvávat po celý život (nezpůsobí však smrt). Mezi šestnácti procenty pacientůvznikne myelom a deset procent hladiny paraproteinu se může zvýšit na hodnoty přesahující tři gramy.
Za zmínku také stojí, že u tří procent pacientů se rozvine primární amyloidóza spolu s Waldenströmovou makroglobulinémií a u stejného počtu pacientů jsou pozorovány další hemoblastózy. Hemoblastózy se mohou vyvinout u sedmnácti procent pacientů o deset let později. Vyvíjejí se ve 33 procentech dvacet let bezprostředně po diagnóze přítomnosti benigní monoklonální gamapatie. Někdy jsou pacienti léčeni chemoterapií.
Primární benigní, chronické a asymptomatické onemocnění tedy nevyžaduje specifickou léčbu monoklonální gamapatie. Pacienti ale potřebují dlouhodobé sledování množství monoklonálního imunoglobulinu v krvi. To znamená, že veškerá léčba v tomto případě spočívá v čekání a pozorování.
Monoklonální gamapatie neznámého původu
Tato gamapatie je často charakterizována potenciálně maligním nádorem krevního systému. Následují rysy tohoto typu patologie:
- S nejasnou genezí může mít pacient benigní onemocnění, které bude prekancerózní.
- Riziko přechodu patologie do nádoru závisí na vlastnostech množství a typu produkovaného paraproteinu a navíc na poměru těžkých a lehkých řetězců.
- Stav může nastat v důsledku mutací v B-lymfocytech, což jsou buňky, které normálně produkují imunoglobuliny, tedy proteiny, kterékteré chrání před infekcemi.
- Obvykle se po dvaceti letech může gamapatie neznámého původu u čtyřiceti procent pacientů změnit v nádor.
- Tento typ gamapatie se nikdy neléčí chemoterapií.
Charakteristiky a rysy gamapatie, charakterizované nejasnou genezí
Hovoříme tedy o biochemickém stavu, kdy je v krvi abnormální M-protein, což je nesprávný fragment imunoglobulinu nebo jeho lehký řetězec, syntetizovaný jednou linií plazmocytárních buněk v kostní dřeni. Říká se tomu nesprávné, protože nevykonává žádné funkce užitečné pro tělo a působí jako manželství při produkci bílkovin. V normálním stavu by jeho koncentrace v krvi měla být minimální.
Ve většině situací jsou hladiny M-proteinu nízké a v průběhu času se nezvyšují. Ale v některých situacích se může kriticky zvětšit a přeměnit se v mnohočetný myelom nebo jinou monoklonální gamapatii.
Patologie, která se vyznačuje nejasnou genezí, je charakterizována pomalým dělením plazmocytového klonu a uvolňováním M-proteinu v malém množství. Také na pozadí tohoto onemocnění nejsou žádné známky mnohočetného myelomu, AL-amyloidózy nebo jiných lymfoproliferativních onemocnění.
Frekvence této patologie v populaci je asi jedno procento a zvyšuje se zpravidla s věkem. Po padesáti letech se nemoc vyskytuje u tří procent populace, u mužů nad osmdesát let pak u každého dvanáctého. Monoklonální gamapatie nejistého významu představuje šedesát procent všech patologií tohoto druhu.
Důvody
Příčiny této formy gamapatie, jak název napovídá, jsou bohužel nejasné. Jsou známy pouze následující rizikové faktory:
- Především je to věk, protože čím je starší, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku onemocnění.
- Toto onemocnění postihuje převážně muže.
- Kontakt s pesticidy, což znamená, že pracovníci v zemědělství jsou obzvláště ohroženi.
- Přítomnost mnohočetného myelomu nebo monoklonální gamapatie neznámého původu mezi blízkými a přímými příbuznými.
Dodnes není přesně stanoveno, v důsledku čehož vzniká nádor. Existuje pracovní hypotéza o postupné změně v genech, které kódují tvorbu imunoglobulinu a výskyt M proteinu. Přímo mezi monoklonální gamapatií a mnohočetným myelomem leží dlouhá cesta genetického přeskupení v plazmatické buňce. Patologie s nejasnou genezí naznačuje jedinou linii B-lymfocytů, které produkují více M-proteinu. Mnohočetný myelom se nazývá klon nádorových buněk, který je zpočátku pouze v kostech a poté se šíří do dalších orgánů.
Klasifikace patologie
Monoklonální gamapatie neznámého původu v medicíně se dělí do následujících variant:
- Lymfoplasmacytická gamapatie, která se velmi zřídka může změnitmnohočetný myelom, ale může se přeměnit v makroglobulinémii nebo jiné non-Hodgkinovy lymfomy.
- Plasmacytická gamapatie, což je klonální proliferace plazmatických buněk.
Diagnostika
V rámci studie monoklonální gamapatie s nejistým MGUS a laboratorních testů musí pacienti podstoupit následující procedury:
- Povinný krevní test ke zjištění nízké hladiny hemoglobinu.
- Odběr vzorků ledvin. Většina pacientů je testována na kreatinin k posouzení funkce ledvin.
- Studie stopových prvků v krvi, konkrétně vápníku, je analyzován, což je indikátor destrukce kostní tkáně.
- Provádění elektroforézy krevních bílkovin spolu s imunofixací bílkovin.
- Stanovení imunoglobulinů v krvi.
- Vytvoření volných lehkých řetězců v krvi.
- Stanovení množství beta-2-mikroglobulinu.
Instrumentální vyšetření
Jako instrumentální studie je pozornost věnována následujícím postupům:
- Rentgen kostí kostry, tedy studium páteře, lebky, pánevních kostí, kyčelních a kolenních kloubů a tak dále.
- Provedení vyšetření magnetickou rezonancí, které je zlatým standardem v diagnostice kostních změn u monoklonální gamapatie. Stojí za zmínku, že pokud se v některé z kostí objeví bolest, je vyžadována magnetická rezonance.
- Nejprve počítačová tomografiefronta je zaměřena na včasnou detekci dalších krevních nádorů, do kterých může toto onemocnění progredovat.
- Provádění sternální punkce nebo trepanobiopsie. Tento postup je nezbytný, pokud máte abnormální index kappa-lambda nebo některý z příznaků.
- Provádění denzitometrie, tedy posouzení hustoty kostí.
Jak se léčí monoklonální gamapatie neznámého původu? Tato patologie nevyžaduje léčbu. Někdy však tento stav „neúplného zdraví“přechází ve vážnější onemocnění, proto je potřeba být pravidelně sledován hematologem. Než k takovému přechodu dojde, může to trvat roky pozorování.
U dětí
Dotyčná patologie je lokalizované a obvykle samo vylézající onemocnění u dětí ve věku od pěti do deseti let a mladých dospělých do třiceti let. Často jsou postiženými orgány při monoklonální gamapatii u dětí kosti a navíc plíce. Často převládá postižení kostí, ale často je pozorováno postižení žláz s vnitřní sekrecí. Toto onemocnění je extrémně nepříznivé u dětí mladších dvou let.
Bolesti zad
Bolesti zad s monoklonální gamapatií se často objevují u pacientů, kteří mají nádorový růst na obratli nebo v oblasti měkkých paravertebrálních tkání. Podobné nepohodlí může také nastat v přítomnosti známek stlačení kořenů nebo míchy. V rámci studia prok odstranění nepohodlí se pacientům provádí magnetická rezonance, která umožňuje odhalit poškození míchy a navíc posoudit závažnost patologického stavu páteře.
Recenze lékařů a pacientů
V recenzích týkajících se podpory pacientů s tímto onemocněním lékaři píší, že elektroforéza proteinových frakcí je nepostradatelným nástrojem pro screening a diagnostiku maligních forem monoklonální gamapatie spojené s imunoproliferativními onemocněními.
V komentářích pacientů k tomuto onemocnění je poznamenáno, že je velmi důležité provádět jeho včasnou diagnostiku a prevenci. Odborníci zdůrazňují, že rozšířené používání biochemických testů a elektroforézy krve vedlo k možnosti včasné detekce onemocnění.
Dokážete žít s monoklonální gamapatií? Podle pacientů, pokud je člověku diagnostikováno toto onemocnění, stejně jako po potvrzení takové diagnózy v souladu s moderními požadavky, se doporučuje dodržovat určitý algoritmus pro sledování specialisty. Pokud pacient během prvního roku nemá žádné stížnosti, provádí se studie množství paraproteinu, která se musí provádět každé tři měsíce. Studie magnetické rezonance se podle pacientů provádí každých šest měsíců. Pokud není zjištěno žádné zvýšení paraproteinu, pak se každých dvanáct měsíců provádějí další studie.
Monoklonální gamapatie (a jejichnazývané také imunoglobulinopatie nebo paraproteinémie) jsou heterogenní kategorií onemocnění charakterizovaných proliferací lymfoidních buněk, které vylučují imunoglobuliny. Hlavním rozlišovacím znakem těchto onemocnění je produkce monoklonálního imunoglobulinu, který se stanovuje v krevním séru nebo moči.
