Subarachnoidální krvácení je stav, který je způsoben krvácením do mozku, kdy se krev začíná hromadit v subarachnoidálních prostorech mozkové pochvy. Tato patologie je charakterizována intenzivní a ostrou bolestí hlavy, krátkodobou ztrátou vědomí, její zmateností, která může být kombinována s hypertermií a komplexem meningeálních příznaků. Diagnostikujte subarachnoidální krvácení podle CT dat a angiografie mozku. Pokud není možné takové studie provést, je patologie rozpoznána přítomností krve v mozkomíšním moku. Základem tradiční léčby je v tomto případě úleva od angiospasmu, stejně jako vyloučení mozkového aneuryzmatu z krevního řečiště, což se provádí chirurgickým zákrokem.
Charakteristické příznaky
Akutní a velmi intenzivní bolest hlavy se subarachnoidálním krvácením dosahuje nejvyšších vrcholů během několika sekund. Při prasknutí aneuryzmatu nebo bezprostředně po něm lze pozorovat krátkodobou ztrátu vědomí. V některých případech k tomu dojde až po uplynutí určité doby. Pacienti bývají velmi neklidní a mohou mít záchvaty. Někdy se ke klinickému obrazu tohoto stavu připojí fokální příznaky neuralgie, které se ve většině případů stanou nevratnými během několika hodin nebo dokonce minut po ruptuře aneuryzmatu.
Podrobný popis subarachnoidálního krvácení (ICD 10 I60) je uveden níže.
V prvních hodinách, při absenci silného otoku a syndromu herniace tonzil cerebellum, není pohyblivost krčních svalů výrazná. Již během prvního dne však začíná rozvoj chemické meningitidy a přibývají příznaky podráždění mozkových blan. V tomto případě se objevují střední nebo výrazné klinické příznaky meningismu, zvracení, oboustranný patologický plantární reflex, změna pulsu a proces respirační aktivity. V prvních 5-7 dnech může teplota stoupnout, což je doprovázeno dlouhotrvající bolestí hlavy a zmateností.
Sekundární hydrocefalus může způsobit bolest hlavy, stupor a motorické poruchy, které jsou přítomny po dobu jednoho měsíce. Opakované krvácení se již může zhoršitexistující příznaky.
Jak se to děje
Subarachnoidální krvácení se vyskytuje rychle, akutně, kdy nic takového stavu nepředznamenává, je zpravidla charakterizováno výskytem náhlých intenzivních difuzních bolestí hlavy typu „hit“, které jsou často doprovázeny nevolností a zvracením. Typické pro tuto situaci jsou krátkodobé mdloby a rozvoj meningeálního syndromu. Prodloužená ztráta vědomí svědčí pro těžké formy krvácení, kdy dochází k výronu krve do komorového systému, při kterém se rychle přidávají neurologické příznaky. To ukazuje na subarachnoidální-parenchymální krvácení do mozku.
Meningeální syndrom je hlavním diferenciálně diagnostickým znakem této patologie. V závislosti na mohutnosti subarachnoidálního krvácení (kód ICD - 10 I60) mohou být příznaky vyjádřeny různými způsoby a přetrvávají od jednoho dne do 4 týdnů.
Spolu s výskytem závažných neurologických příznaků může být takové krvácení doprovázeno některými viscerovegetativními změnami.
V době subarachnoidálního krvácení do mozku dochází velmi často ke zvýšení krevního tlaku. Tento příznak je považován za reakci organismu na stresovou situaci, která má rovněž kompenzační charakter, protože udržuje mozkový perfuzní tlak v případě akutní intrakraniální hypertenze v době krvácení. Vysoký krevní tlak, zejména u pacientůkteří trpí chronickou hypertenzí často způsobují, že tento akutní stav je mylně diagnostikován jako hypertenzní krize.
V případech těžkého subarachnoidálního krvácení může dojít k vážným poruchám srdce a dýchacích orgánů.
V akutním období takového patologického procesu často dochází ke zvýšení teploty až do subfebrilních čísel a rozvoji leukocytózy. Tyto příznaky mohou být také nesprávně interpretovány jako příznaky infekčních nemocí.
Závažnost stavu pacienta v době krvácení a následný průběh patologického procesu závisí především na jeho masivnosti a etiologii. Probíhá velmi těžce, zpravidla vzniká při prasknutí aneuryzmatu mozkových cév.
Příčiny subarachnoidálního krvácení budou diskutovány níže.
Příčiny rozvoje patologie
Spontánní nebo, jak se v lékařské terminologii běžně nazývá, primární krvácení (SAH) vzniká zpravidla v důsledku prasknutí aneuryzmatu určitých povrchových mozkových cév. Poněkud méně často je pozorován při ruptuře aterosklerotických nebo mykotických aneuryzmat, arteriovenózní malformaci nebo hemoragické diatéze. Subarachnoidální krvácení do mozku je také velmi časté u traumatických poranění mozku.
Přibližně polovina případů intrakraniálního krvácení je způsobena aneuryzmaty krevních cév umístěných v mozku. Tyto patologické útvary mohoubýt vrozená nebo získaná. Vizuálně je aneuryzma vakovitý útvar na stěně cévy, ve kterém se rozlišuje krk, tělo a dno. Průměr takového vaskulárního vaku se zpravidla pohybuje od několika milimetrů do několika centimetrů. Aneuryzmata větší než 2 cm v průměru jsou považována za obří. Subarachnoidální krvácení (ICD kód I60) se vyskytuje stejně u mužů i žen a je velmi často dědičné.
Statistiky
Ruptury aneuryzmat se vyskytují nejčastěji mezi 30. a 50. rokem života a vyskytují se téměř v 90 % případů. Neprasklé formace této povahy se vyskytují přibližně u 6-7% a asymptomatický průběh onemocnění - u 0,5% pacientů. K ruptuře aneuryzmat dochází téměř vždy v oblasti jejich dna, kde jsou pod mikroskopem často vidět drobné dírky pokryté trombotickou hmotou. Typická lokalizace aneuryzmat je v místech větvení cév I. a II. řádu. Jejich nejčastější lokalizace je pozorována v supraclinoidních úsecích vnitřních karotických tepen (40 % případů), v předních mozkových a předních sdělovacích tepnách (30 % případů), ve střední mozkové tepně (20 %), v vertebrobazilárním systém (10 %). Mnohočetná aneuryzmata jsou obecně vzácná a vyskytují se asi v 15 % případů.
Při subarachnoidálních krváceních v důsledku déletrvajících spasmů velkých tepen vzniká v spodině mozku difúzní ischemie tohoto orgánu, která je častějšíto vše vede k posthemoragickým změnám kognitivních funkcí, např. letargii, demenci. Dochází také ke zvýšení intrakraniálního tlaku.
Terapeutické metody
Výskyt subarachnoidálního krvácení vyžaduje naléhavá terapeutická opatření. Pacienti v této situaci podléhají nouzové hospitalizaci na neurochirurgickém oddělení nemocnice.
Současně se upravuje vysoký krevní tlak, normalizuje krevní tlak, užívají se antiemetika a analgetika. V případech, kdy je pacient v bezvědomí, jsou všechny výše uvedené činnosti prováděny na pozadí mechanické ventilace.
K odstranění vazospazmu v mozku je pacientům předepsán Nimodipin (Nimotop). Vzhledem k tomu, že při parenterálním podání může tato látka vyvolat arteriální hypotenzi, která může vést k sekundárnímu ischemickému poškození mozku, je vhodné ji užívat perorálně každé 4 hodiny. V případě bezvědomí se lék podává zpravidla sondou. Tablety by se neměly užívat se šťávami, protože to může způsobit metabolické poruchy.
V případech, kdy se angiospasmus objeví na pozadí normálního nebo středního krevního tlaku, by mělo být provedeno oříznutí aneuryzmatu. Za vhodné se považuje i zvýšení tlaku pomocí „Dopaminu“nebo jiných prostředků.
K úlevě od mozkového edému při subarachnoidálním krvácení (ICD 10) se intravenózně používají Dexamethason, Manitol, Glycerol. Když dojde k hyponatrémii,zpravidla stačí snížit množství izotonické tekutiny vstřikované do krve. Při rozvoji hypovolémie se k jejímu odstranění podávají izotonické solné roztoky nebo Ringerův roztok. V případech zjištění nedostatečné tvorby ADH je indikováno omezení podávání tekutin a použití Furosemidu po subarachnoidálním krvácení.
Neokluzivní hydrocefalus je redukován opakovanou lumbální punkcí.
Obecná opatření u této patologie jsou podobná jako u ischemické cévní mozkové příhody. Současně je pacientovi ukázán klid na lůžku, vstávat smí až od 4. týdne po krváceních a předtím se postupně zvyšuje jeho pohybová aktivita.
Pro vyřešení problému chirurgické léčby se provádí celková angiografie mozkových cév.
Když to stav pacienta dovolí, je aneuryzma v prvních dvou dnech po jeho prasknutí zastřiženo. V extrémně závažných případech, kdy jde o záchranu lidského života, se provádí endovasální intervence. Podobná technika se také používá u pacientů s aneuryzmaty s vysokým chirurgickým rizikem, stejně jako v přítomnosti aneuryzmat s velmi úzkým krčkem.
Léčba subarachnoidálního krvácení by měla být včasná.
V případech, kdy urgentní výkon není možný, provádí se plánovaně cca 2 týdny po krvácení (v „chladném období“). Někdy, například u hematomů spánkového laloku,měla by být provedena nouzová chirurgická intervence, která je zaměřena na nápravu život ohrožujícího stavu, i když hlavní operace, kterou je přeříznutí aneuryzmatu, je nemožná.
Riziko úmrtí během operace je přibližně 6 % a riziko rozvoje těžkých forem neurologického deficitu je přibližně 13 %.
Jaká je diagnóza symptomů subarachnoidálního krvácení?
Diagnostika krvácení
Tato patologie je diagnostikována lumbální punkcí, kdy je detekován krvavý mozkomíšní mok, který vytéká pod vysokým tlakem.
Několik hodin po krvácení získává tato tekutina xantochromní barvu v důsledku hemolýzy erytrocytů. Přítomnost krve v subarachnoidální oblasti lze zjistit pomocí CT hlavy. Lumbální punkce však mohou být užitečné nejen pro diagnostické, ale také pro terapeutické účely. Pokud není pozorován rozvoj opakovaného subarachnoidálního krvácení, pak se mozkomíšní mok začne postupně čistit a jeho složení se nakonec do 3. týdne normalizuje.
Akutní krvácení někdy připomíná infarkt myokardu a mohou k tomu přispět stavy bezvědomí a změny na EKG. S rozvojem fokálních neurologických projevů by tato patologie měla být odlišena od parenchymálního krvácení.
Angiografie a počítačová tomografie jsou také povinnéplánování chirurgických metod léčby. Je velmi vhodné studovat všechny hlavní tepny hlavy, protože se může vyskytnout několik aneuryzmat současně.
Počítačová tomografie dokáže detekovat aneuryzma, pokud je větší než 5 mm. V hemoragickém období lze zobrazit bazální krvácení, které je někdy kombinováno s intracerebrálním nebo intraventrikulárním krvácením. Zvažte důsledky subarachnoidálního krvácení do mozku.
Následky subarachnoidálního krvácení
Hlavním nepříznivým faktorem pro výsledek tohoto patologického stavu je nízká úroveň vědomí, přítomnost krve v subarachnoidálních prostorech, věk pacienta a přítomnost vaskulárních aneuryzmat ve vertebrobazilárním povodí.
U některých pacientů s menším krvácením může být smrt způsobena dlouhým obdobím cerebrální ischemie během nástupu onemocnění. V tomto případě tlak tekutiny v míše stoupne na úroveň tlaku v tepnách mozku a dojde k zástavě oběhu.
Hypertenze po subarachnoidálním krvácení je považována za kompenzační, takže antihypertenziva užívaná v souvislosti s takovými formálními příznaky mohou zhoršit perfuzi mozku. Někteří odborníci se domnívají, že pokud není antihypertenzní terapie používána v kombinaci s vodní zátěží, může to významně snížit riziko vzniku mozkového infarktu. Arteriální hypertenze v akutním období subarachnoidálního krvácení nemusí být korigovánapřípady, kdy nejsou žádné známky poškození orgánů.
Hyponatremie je charakterizována ztrátou sodíku v mozkových tkáních a není důsledkem hemodiluce v důsledku poruchy sekrece ADH. Vyžaduje korekci, protože může vyvolat rozvoj mozkové ischemie.
Antifibrinolytika mohou zabránit opětovnému krvácení způsobenému rupturou aneuryzmatu, ale zvyšují riziko mozkové ischemie a v důsledku toho významně neovlivňují výsledek patologického krvácení.
Fludrokortison má mineralokortikoidní aktivitu a také reabsorbuje sodík v tubulech ledvin, což znamená, že může zabránit vzniku negativní sodíkové bilance, ischemickým následkům a hypovolémii. Každý by měl znát příčiny a důsledky subarachnoidálního krvácení.
Forecast
Prognóza léčby primárně závisí na závažnosti ataky pozorované u každého jednotlivého pacienta. Pokud byla lékařská péče poskytnuta předčasně, pravděpodobnost opakovaných krvácení po neurochirurgickém zákroku je velmi vysoká a v důsledku toho i smrt pacienta. Zotavení po krvácení trvá nejméně šest měsíců a je to velmi obtížné období rehabilitace. Denní příjem léků, sledování celkového stavu, pravidelné návštěvy neurologa - to je v takových případech životně důležité pro obnovení zdraví. Kromě toho by měl pacient, který měl záchvat mozkového krvácenívzdejte se špatných návyků a začněte vést uměřený životní styl, abyste se vyhnuli následkům subarachnoidálního krvácení.
Patologie u novorozenců
Subarachnoidální krvácení u kojenců může být spojeno s porodním traumatem, má takové projevy jako meningeální a hydrocefalický syndrom a také fokální symptomy, které závisí na místě krvácení, projevující se bezprostředně po narození.
Střední krvácení u většiny novorozenců se vyvíjí téměř asymptomaticky nebo je lze detekovat druhý den. Příznaky mozkového krvácení u novorozenců se objevují jako:
- Velká úzkost a celkové vzrušení.
- Výkřik mozku.
- Křeče.
- Inverze spánku.
- Zlepšení vrozených reflexů.
- Zvýšení svalového tonusu.
- Hyperestezie.
- Žloutenka.
- Výčnělek fontanelu.
Správná diagnostika a včasná léčba pomáhají výrazně snížit riziko rozvoje organických mozkových patologií, přispívají k jejich rychlé rehabilitaci a minimalizují nepříznivé účinky na centrální nervový systém, které vedou u dětí ke vzniku dětské mozkové obrny.
Traumatické subarachnoidální krvácení
Tento patologický stav vzniká v důsledku poranění hlavy se silnými údery do hlavy a s rupturami pialních cév, které se nacházejí v subarachnoidálním prostoru. Nejčastěji se traumatická geneze takového krvácení rozvíjí u mláďatvěku, u dospívajících a dětí s pády z výšky, zraněními při sportu nebo na ulici a také při dopravních nehodách.
Následky traumatického subarachnoidálního krvácení (ICD 10 I60) závisí na typu cévy a masivního krvácení, věku pacienta, včasnosti diagnózy a hospitalizace.
