V životě jsou stovky situací, které mohou způsobit šok. Většina lidí si to spojuje pouze s nejsilnějším nervovým šokem, ale to je pravda jen částečně. V medicíně existuje klasifikace šoku, která určuje jeho patogenezi, závažnost, povahu změn v orgánech a způsoby jejich odstranění. Poprvé tento stav charakterizoval před více než 2 tisíci lety slavný Hippokrates a termín „šok“zavedl do lékařské praxe v roce 1737 pařížský chirurg Henri Ledran. Navrhovaný článek podrobně rozebírá příčiny šoku, klasifikaci, kliniku, pohotovostní péči v případě tohoto závažného stavu a prognózu.
Koncept šoku
Z angličtiny lze šok přeložit jako nejvyšší šok, tedy ne nemoc, ne symptom a ne diagnóza. Ve světové praxi je tento pojem chápán jako reakce těla a jeho systémů na silný podnět (vnější či vnitřní), který naruší činnost nervové soustavy, látkovou výměnu, dýchání a krevní oběh. To je v tuto chvíli šokujícídefinice. Klasifikace tohoto stavu je potřebná k identifikaci příčin šoku, jeho závažnosti a zahájení účinné léčby. Prognóza bude příznivá pouze se správnou diagnózou a okamžitým zahájením resuscitace.
Klasifikace
Kanadský patolog Selye identifikoval tři fáze, zhruba stejná pro všechny typy šoku:
1. Reverzibilní (kompenzovaný), při kterém je přerušeno, ale ne zastaveno, zásobování mozku, srdce, plic a dalších orgánů krví. Prognóza pro toto stadium je obvykle dobrá.
2. Částečně reverzibilní (dekompenzovaný). Současně je narušení krevního zásobení (perfuze) významné, ale při naléhavém a správném lékařském zásahu existuje šance na obnovení funkcí.
3. Nevratné (terminál). Toto je nejtěžší fáze, ve které se poruchy v těle neobnoví ani při nejsilnějším lékařském dopadu. Prognóza je zde z 95 % nepříznivá.
Další klasifikace rozděluje částečně reverzibilní stadium na 2 – subkompenzaci a dekompenzaci. Výsledkem jsou 4 z nich:
- 1. kompenzováno (nejjednodušší, s příznivou prognózou).
- 2. subkompenzovaná (střední, vyžadující okamžitou resuscitaci. Prognóza je kontroverzní).
- 3. dekompenzace (velmi závažná, i při okamžitém provedení všech nezbytných opatření je prognóza velmi obtížná).
- 4. nevratné (špatná prognóza).
Náš slavný Pirogov si vybral šokstav dvoufázový:
-torpidní (pacient je omámený nebo extrémně letargický, nereaguje na bojové podněty, neodpovídá na otázky);
-erektilní (pacient je extrémně vzrušený, křičí, dělá mnoho nekontrolovaných bezvědomých pohybů).
Typy šoku
V závislosti na důvodech, které vedly k nerovnováze ve fungování tělesných systémů, existují různé typy šoků. Klasifikace podle ukazatelů poruch krevního oběhu je následující:
-hypovolemic;
-distributive;
-kardiogenní;
-obstrukční;
-disociativní.
Klasifikace šoku podle patogeneze je následující:
-hypovolemic;
-traumatické;
-kardiogenní;
-septic;
-anafylaktický;
-infekční-toxický;
-neurogenní;
-kombinované.
Hypovolemický šok
Složitý termín je snadno pochopitelný, když víme, že hypovolémie je stav, kdy krev cirkuluje cévami v menším objemu, než je nutné. Důvody:
-dehydratace;
-rozsáhlé popáleniny (ztratí se velké množství plazmy);
– nežádoucí reakce na léky, jako jsou vazodilatátory;
- velká ztráta krve, v důsledku čehož orgány dostávají méně kyslíku a živin, to znamená, že je narušena perfuze.
Hypovolemický šok způsobený vysokou krevní ztrátou lze považovat za hemoragický šok. Klasifikace tohoto stavu je totožná s tou, kterou vyvinul Selye, a v tomto případě jsou stadia určena číslemkrev nepřijatá orgány. Šok je vždy jakousi ochranou těla v extrémní situaci. To znamená, že spouští řadu procesů, které se snaží zachovat činnost důležitých orgánů a tím zachránit život celého systému. Zejména při ztrátě krve se rezervní krev (přibližně 10% celkového objemu) rozlévá do krevních cév z jater a sleziny. Pokud to nestačí, sníží se nebo zastaví prokrvení méně důležitých částí těla, například končetin, takže zbývající krev stačí k prokrvení srdce, mozku a plic. Klasifikace šoku definuje tyto dvě fáze jako reverzibilní a částečně reverzibilní. Navíc, pokud jsou opatření přijata včas, je možné dostat člověka ze stavu šoku a zachránit mu život.
Tělo není schopno dlouhodobě pracovat na rezervní krev a zajistit prokrvení některých orgánů na úkor jiných. Pokud tedy nezahájíte resuscitaci, začíná poslední (nevratná) etapa. Cévní paralýza je pozorována, tlak v nich prudce klesá, krev proudí do periferií, čímž se deficit prokrvení mozku, srdce a plic zvyšuje na kritickou úroveň.
Dehydratace
Voda v lidském těle v závislosti na věku a pohlaví od 60 do 80 %. Ztráta pouhých 20 % tohoto objemu může být smrtelná a ztráty, které dosáhnou 10 % způsobují hypovolemický šok, který je v tomto případě považován za dehydrataci, tedy snížení objemu krve cirkulující cévami v důsledku vysokéhodehydratace. Důvody:
-onemocnění vedoucí k průjmu, zvracení, častému hojnému močení;
- nedostatek vody (pití) v extrémních podmínkách, například v extrémním horku, zejména při vysoké fyzické námaze;
-iracionální diety.
Malé děti a starší lidé jsou obzvláště pravděpodobně dehydratovaní.
Klasifikace šoku způsobeného nedostatkem vody, zdůrazňuje fáze:
-reverzibilní;
-částečně reverzibilní;
-nevratné.
Dehydratace se navíc dělí na tyto tři typy:
1. Izotonický (ztráta iontů Na a K). Tekutina v našem těle je intracelulární a mezibuněčná. Při izotonických ztrátách, způsobených hlavně průjmem, se z těla vylučuje hodně draslíku a sodík, který je hlavním kationtem v intersticiální tekutině, přechází do buněk, aby v nich doplnil ztracený draslík.
2. Hypotonický, což je důsledek izotonického. Současně jsou zaznamenány vysoké ztráty v mezibuněčné tekutině (koneckonců sodík prošel do buněk). První dva stupně jsou považovány za reverzibilní, protože ztráty elektrolytu mohou být kompenzovány. Částečně je to možné, když je pacientovi podáváno velké množství tekutin, zejména těch, které obsahují ionty sodíku.
3. Hypertenzní, vznikající v případech, kdy je průjem doprovázen zvracením, brání příjmu tekutin do těla orálně nebo při předávkování některými látkami, které vyvolávají další močení. V tomto případě tekutina opět přechází z buněk do mezibuněčnéprostoru, snaží se udržet osmotický tlak. Dvakrát dehydratované buňky narušují jejich práci a snižují objem. Zvláště nebezpečné je zmenšení objemu mozku, které vede k subdurálnímu krvácení.
Příznaky
Podívali jsme se na klasifikaci, která charakterizuje hypovolemický šok. Klinika tohoto stavu, bez ohledu na důvody, které jej způsobily, je přibližně stejná. V reverzibilní fázi nemusí mít pacient, který je v poloze na zádech, výrazné příznaky. Známky začátku problému jsou:
- bušení srdce;
– mírné snížení krevního tlaku;
-studená vlhká kůže na končetinách (kvůli snížené perfuzi);
- při dehydrataci se objevuje suchost rtů, sliznice v ústech, absence slz.
Ve třetí fázi šoku jsou počáteční příznaky výraznější.
Pacienti mají:
-tachykardie;
- pokles hodnot krevního tlaku pod kritickou hodnotu;
-porucha dýchání;
-oligurie;
-studená kůže na dotek (nejen končetin);
-mramorování kůže a/nebo změna jejich barvy z normální na světle kyanotickou;
-vláknový puls;
-při stisknutí konečky prstů zblednou a barva po odstranění zátěže se obnoví za více než 2 sekundy, nastaveno podle normy. Hemoragický šok má stejnou kliniku. Klasifikace jeho stádií v závislosti na objemu cirkulujícího vkrevní cévy, navíc obsahuje funkce:
-v reverzibilní fázi tachykardie až 110 tepů za minutu;
-zapnuto částečně reverzibilní – tachykardie až 140 tepů/min;
- u nevratných - srdeční kontrakce 160 a více tepů / min. V kritické poloze není puls slyšet a systolický tlak klesá na 60 mm Hg nebo méně. sloupec.
Při dehydrataci ve stavu hypovolemického šoku se přidávají příznaky:
-suchost sliznic;
-snížení tónu očních bulv;
-u miminek vynechání velké fontanely.
Toto všechno jsou vnější příznaky, ale pro přesné určení rozsahu problému se provádějí laboratorní testy. Pacientovi je naléhavě proveden biochemický krevní test, nastaví se hladina hematokritu, acidóza, v obtížných případech vyšetří hustota plazmy. Kromě toho lékaři sledují hladinu draslíku, základních elektrolytů, kreatininu, močoviny v krvi. Pokud to podmínky dovolí, vyšetřují se minutové a tepové objemy srdce a také centrální žilní tlak.
Traumatický šok
Tento typ šoku je v mnoha ohledech podobný hemoragickému, ale může být způsoben pouze vnějšími zraněními (bodnutí, střelná střela, popáleniny) nebo vnitřními (roztržení tkání a orgánů, například při silném úderu). Traumatický šok je téměř vždy doprovázen bolestivým syndromem, který je obtížné nést, což dále zhoršuje situaci oběti. V některých zdrojích se tomu říká šok z bolesti, často vedoucí ke smrti. VážnostTraumatický šok není určen ani tak množstvím ztracené krve, ale rychlostí této ztráty. To znamená, že pokud krev opouští tělo pomalu, je pravděpodobnější, že se oběť zachrání. Zhoršuje také postavení a stupeň důležitosti poškozeného orgánu pro tělo. To znamená, že přežít ránu do paže bude snazší než ránu do hlavy. To jsou rysy traumatického šoku. Klasifikace tohoto stavu podle závažnosti je následující:
-primární šok (nastane téměř okamžitě po zranění);
-sekundární šok (objeví se po operaci, odstranění škrtidel, s dalším stresem postiženého, např. jeho transport).
U traumatického šoku jsou navíc pozorovány dvě fáze – erektilní a torpidní.
Eektilní příznaky:
-těžká bolest;
-nevhodné chování (křik, přebuzení, úzkost, někdy agrese);
-tremor;
-studený pot;
-rozšířené zorničky;
-tachykardie;
-tachypnea.
Příznaky torpida:
- pacient se stává lhostejným;
-bolest cítí, ale člověk na ni nereaguje;
-krevní tlak prudce klesá;
-tmavé oči;
-objevuje se bledost kůže, cyanóza rtů;
-oligurie;
– zdaněný jazyk;
-suchost sliznic;
-studený pot se neobjevuje, ale kůže ztrácí turgor;
– vláknitý puls;
– Rysy obličeje jsou zaostřené.
Infekční-toxickýšok, klasifikace
Tento stav nastává v důsledku průniku infekce do těla, tedy virů a bakterií, které svou činností způsobují těžkou intoxikaci. Nejčastěji jsou za vznik šoku zodpovědné streptokoky, stafylokoky, salmonely, Pseudomonas aeruginosa. Do těla se dostávají jak pomocí otevřených ran (poporodní sepse, popáleniny, operace), tak i bez nich (tyfus, AIDS, tracheitida, sinusitida, zápal plic, chřipka a další neduhy).
Patogenní mikroorganismy produkují superantigeny, které aktivují T-lymfocyty a další T-buňky. Ty zase vylučují cytokiny, v důsledku čehož je utlumen imunitní systém pacienta a do krve se mu uvolňuje obrovské množství toxinů způsobujících toxický šok. Klasifikace tohoto stavu rozlišuje tři fáze:
1. Reverzibilní. Současně může být krevní tlak normální, vědomí zůstává čisté, kůže zrůžoví nebo zčervená. Pacient je často neklidný, stěžuje si na bolest v těle nebo v břiše, má průjem, horečku, někdy i zvrací.
2. Částečně vratné. Příznaky: horečka, slabý puls, tachykardie, pokles tlaku, pacient je letargický, jeho reakce jsou tlumené.
3. Nevratné. Příznaky: mělké dýchání, křeče, cyanóza kůže, slabý puls, krevní tlak pod kritickou hodnotou, pacient je v bezvědomí.
Klasifikace anafylaktického šoku
Tento stav nastane, když se do těla dostanou jedy z uštknutí hadem, pavoukem, vosoua jiných živých bytostí, z příjmu určitých nápojů a jídla a ze zavedení léků, které jsou pro tohoto pacienta alergeny. Nejčastěji je taková reakce dána novokainem, penicilinem, orgánovými přípravky. Šok může nastat pár sekund po vstupu alergenu do těla nebo po delší době a čím dříve k reakci dojde, tím horší je prognóza. Existuje několik forem anafylaktického šoku:
-typické (zarudnutí v místě kousnutí (píchání) nebo bolest břicha, hrdla s orálním požitím alergenu, snížení tlaku, svírání pod žebry, možný průjem nebo zvracení);
-hemodynamické (na prvním místě kardiovaskulární poruchy);
-asfyxie (respirační selhání, dušení);
-cerebrální (poruchy v práci centrálního nervového systému, křeče, ztráta vědomí, zástava dechu);
-abdominální (akutní břicho).
Léčba
Správná kategorizace otřesů je zásadní pro nouzovou akci. Neodkladná resuscitační péče má v každém případě svá specifika, ale čím dříve se začne poskytovat, tím větší šance má pacient. V nevratné fázi je ve více než 90 % případů pozorován smrtelný výsledek. Při traumatickém šoku je důležité okamžitě zablokovat ztrátu krve (přiložit turniket) a odvézt postiženého do nemocnice. Provádějí nitrožilní podávání fyziologických roztoků a koloidních roztoků, transfuzi krve, plazmy, v případě potřeby anestetizují, napojují na umělý dýchací přístroj.
V případě anafylaktického šoku je urgentně aplikován adrenalin, v případě asfyxieintubovat pacienta. Následně jsou podávány glukokortikoidy a antihistaminika.
V případě toxického šoku se provádí masivní infuzní terapie za pomoci silných antibiotik, imunomodulátorů, glukokortikoidů, plazmy.
Při hypovolemickém šoku je hlavním úkolem obnovit prokrvení všech orgánů, odstranit hypoxii, normalizovat krevní tlak a činnost srdce. V šoku způsobeném dehydratací je nutná dodatečná náhrada ztraceného objemu tekutin a všech elektrolytů.
