Hyperosmolární kóma je nejčastěji diagnostikováno u pacientů nad 50 let, kteří trpí mírným až středně těžkým diabetes mellitus, snadno kompenzovatelným dietou a speciálními léky. Vyvíjí se na pozadí dehydratace těla v důsledku užívání diuretik, onemocnění cév mozku a ledvin. Úmrtnost na hyperosmolární kóma dosahuje 30 %.
Důvody
Hyperosmolární kóma související s glukózou je komplikací diabetes mellitus a vzniká v důsledku prudkého zvýšení hladiny cukru v krvi (více než 55,5 mmol/l) v kombinaci s hyperosmolaritou a nepřítomností acetonu v krvi.
Příčiny tohoto jevu mohou být:
- závažná dehydratace v důsledku silného zvracení, průjmu, popálenin nebo dlouhodobé léčby diuretiky;
- nedostatek nebo úplná absence inzulinu, endogenního iexogenní (příčinou tohoto jevu může být nedostatek inzulínové terapie nebo nesprávný léčebný režim);
- zvýšená potřeba inzulinu, ke které může dojít v důsledku hrubého porušení diety, zavedení koncentrovaných glukózových přípravků, rozvoje infekčního onemocnění (zejména zápalu plic a infekcí močových cest), po operacích, úrazech, užívání léků, které mají vlastnosti antagonistů inzulínu (zejména glukokortikoidů a přípravků pohlavních hormonů).
Pathogeneze
Mechanismus vývoje tohoto patologického stavu není bohužel zcela objasněn. Předpokládá se, že na vznik této komplikace má vliv blokáda vylučování glukózy ledvinami a také zvýšený příjem této látky do těla a její produkce játry. Současně je potlačena produkce inzulinu a blokuje se využití glukózy periferními tkáněmi. To vše je spojeno s dehydratací těla.
Kromě toho se má za to, že přítomnost endogenního (tvořeného uvnitř těla) inzulinu v lidském těle narušuje procesy, jako je lipolýza (odbourávání tuku) a ketogeneze (tvorba zárodečných buněk). Tento inzulín však nestačí k potlačení množství glukózy produkované játry. Proto je nutné zavedení exogenního inzulínu.
Při prudké ztrátě tekutin ve velkém množství se BCC (objem cirkulující krve) snižuje, což vede k zahuštění krve a zvýšeníosmolarita. To se děje právě v důsledku zvýšení koncentrace iontů glukózy, draslíku a sodíku.
Příznaky
Rozvíjí se hyperosmolární kóma, jehož příznaky se objevují předem, během několika dnů nebo týdnů. Současně se u pacienta objeví známky, které jsou charakteristické pro dekompenzovaný diabetes mellitus (hladiny cukru nelze upravit léky):
- polyurie (zvýšená tvorba moči);
- zvýšená žízeň;
- zvýšená suchost kůže, sliznic;
- drastické hubnutí;
- neustálá slabost;
- důsledkem dehydratace je celkové zhoršení pohody: snížení tonusu pokožky, očních bulv, krevního tlaku, teploty.
Neurologické příznaky
Příznaky lze navíc pozorovat také z nervového systému:
- halucinace;
- hemiparéza (oslabení dobrovolných pohybů);
- porušení řeči, je nezřetelná;
- neustálé křeče;
- areflexie (nedostatek reflexů, jeden nebo více) nebo hyperlefxie (zvýšené reflexy);
- svalové napětí;
- porucha vědomí.
Příznaky se objevují několik dní před rozvojem hyperosmolárního kómatu u dětí nebo dospělých.
Možné komplikace
Při včasné pomoci se mohou rozvinout komplikace. Časté jsou:
- epileptické záchvaty, které mohoubýt doprovázeno škubáním očních víček, obličeje (tyto projevy mohou být pro ostatní neviditelné);
- hluboká žilní trombóza;
- pankreatitida (zánět slinivky břišní);
- selhání ledvin.
Změny nastávají i v gastrointestinálním traktu, které se projevují zvracením, nadýmáním, bolestmi břicha, poruchami střevní motility (obstrukce střev je někdy pozorována), ale mohou být téměř neviditelné.
Byly pozorovány také vestibulární poruchy.
Diagnostika
Pokud je podezření na diagnózu hyperosmolárního kómatu, je diagnóza založena na laboratorních testech. Zejména při vyšetření krve se zjišťuje vysoká hladina glykémie a osmolarity. Kromě toho jsou možné zvýšené hladiny sodíku, vysoký celkový obsah syrovátkové bílkoviny a zbytkový dusík. Hladiny močoviny mohou být také zvýšené. Při vyšetření moči nejsou ketolátky (aceton, acetooctová a betahydroxymáselná kyselina) detekovány.
Ve vzduchu vydechovaném pacientem navíc není cítit aceton a ketoacidóza (zhoršený metabolismus sacharidů), což je výrazná hyperglykémie a osmolarita krve. Pacient má neurologické příznaky, zejména patologický znak Babinského (reflex extenzoru nohy), zvýšený svalový tonus, bilaterální nystagmus (mimovolní oscilační pohyby očí).
Mimo jiné průzkumyvyniknout:
- ultrazvukové a rentgenové vyšetření slinivky břišní;
- elektrokardiografie;
- test glukózy v krvi.
Diferenciální diagnostika je obzvláště důležitá. To je způsobeno skutečností, že hypermolární kóma může být důsledkem nejen diabetes mellitus, ale také jaterně-ledvinového selhání při užívání thiazidových diuretik.
Léčba
Pokud je diagnostikováno hyperosmolární kóma, nouzová péče spočívá v odstranění dehydratace, hypovolemie a obnovení osmolarity plazmy.
Pro boj s hydratací těla se používá hypotonický roztok chloridu sodného. Zavedeno od 6 do 10 litrů denně. V případě potřeby se množství roztoku zvýší. Do dvou hodin po nástupu patologického stavu je nutné intravenózně vstříknout 2 litry roztoku chloridu sodného, poté se aplikace provádí kapáním rychlostí 1 l / h. Tato opatření se provádějí až do normalizace osmolarity krve a tlaku v žilních cévách. Známkou eliminace dehydratace je objevení se pacientova vědomí.
Pokud je diagnostikováno hyperosmolární kóma, léčba vyžaduje snížení hyperglykémie. Za tímto účelem se inzulín podává intramuskulárně a intravenózně. Zároveň je nutná přísná kontrola koncentrace krevního cukru. První dávka je 50 IU, která se rozdělí na polovinu a zavede se do těla různými způsoby. V případě hypotenze je způsob podání pouze intravenózní. Více inzulínupodávat ve stejném množství kapáním intravenózně a intramuskulárně. Tato opatření se provádějí, dokud hladina glykémie nedosáhne 14 mmol/l.
Inzulinový režim se může lišit:
- jednorázově 20 IU intramuskulárně;
- 5–8 jednotek každých 60 minut.
V případě, že hladina cukru klesne na úroveň 13,88 mmol/l, musí být hypotonický roztok chloridu sodného nahrazen roztokem glukózy.
Během léčby hyperosmolárního kómatu je nutné neustálé sledování množství draslíku v krvi, protože k jeho odstranění z patologického stavu je nutné zavedení chloridu draselného.
Aby se zabránilo otoku mozku v důsledku hypoxie, je pacientům intravenózně injikován roztok kyseliny glutamové v množství 50 ml. Je také zapotřebí heparin, protože riziko trombózy se dramaticky zvyšuje. To vyžaduje sledování srážení krve.
Hyperosmolární kóma se zpravidla rozvíjí u pacientů s mírným nebo středně těžkým diabetes mellitus, takže můžeme s jistotou říci, že tělo přijímá inzulín dobře. Proto se doporučuje podávat přesně malé dávky léku.
Prevence komplikací
Kardiovaskulární systém také potřebuje prevenci, konkrétně prevenci kardiovaskulární nedostatečnosti. K tomuto účelu se používají "Kordiamin", "Strophanthin", "Korglikon". Při sníženém tlaku, který je na konstantní úrovni, se doporučuje zavedení roztoku DOXA a také intravenóznípodání plazmy, gemodez, lidského albuminu a plné krve.
Buďte ve střehu…
Pokud je u vás diagnostikován diabetes mellitus, musíte neustále podstupovat vyšetření endokrinologem a dodržovat všechny jeho pokyny, zejména kontrolovat hladinu cukru v krvi. Vyhnete se tak komplikacím onemocnění.
