Struktura kazuistiky podle terapie je výsledkem mnohaletého úsilí specialistů z různých zemí. Tento lékařský dokument obsahuje mnoho oddílů. Navíc v současné době existuje univerzální lékařská historie pro terapii. Bronchitida, ischemická choroba srdeční, zánět žaludku – pro pacienty se všemi těmito neduhy se dnes začíná historie stejného formátu. To výrazně usnadňuje práci lékařů a snižuje náklady na nákup spotřebního materiálu.
"Přední" strana
Zde jsou uvedeny údaje o pacientovi, jako je příjmení, jméno a patronymie. Kromě toho je zde také uvedena informace o tom, na jaké oddělení byl umístěn, a také datum přijetí do nemocnice a propuštění z ní.
V mnoha nemocnicích také na přední straně uvádějí, jak byl pacient přijat (aplikován samostatně nebo byl dodán sanitkou) a zda se diagnóza odesílající organizace (kliniky, sanitní týmy) shoduje s poslední.
Část pasu
Struktura každé kazuistiky podle terapie zahrnuje tuto část. Podrobnější informace o pacientovi jsou zaznamenány zde. Zde se zapisují údaje o jeho pasu, včetně jeho „celého jména“, rodného čísla, adresy registrace a skutečného bydliště, telefonního čísla některého z jeho blízkých příbuzných. Kromě toho je zde také uveden název vysílající organizace.
Stížnosti pacientů
Zde jsou ty subjektivní symptomy, které jsou vysloveny samotnou osobou při přijetí do nemocnice. Tento bod je často neinformativní. Stává se však také, že se ukáže být užitečnější než ostatní. Je tedy zvykem věnovat mu zvláštní pozornost.
Historie současné nemoci
Sem musíte zadat informace o tom, jak osoba onemocněla, co k tomu přispělo. V mnoha případech je možné stanovit správnou diagnózu již na základě tohoto jednoho bodu v kombinaci s předchozím. Zároveň byste se neměli omezovat pouze na tyto dvě sekce.
Životní příběh
Zde je potřeba stručně popsat podmínky, za kterých probíhal vývoj člověka. Velmi užitečné mohou být také informace o aktuálních životních podmínkách pacienta.
Generální kontrola
Tato položka je jednou z nejdůležitějších a nejrozsáhlejších. To popisuje, jak byl pacient vyšetřen. Kromě toho je nutné provést studii všech systémů lidských orgánů (pokud je to možné, samozřejmě). Bohužel,řada specialistů (často i zkušených) nevěnuje celkovému vyšetření náležitou pozornost a soustředí se pouze na problém, na který si pacient sám stěžuje. Tento přístup není vždy správný, protože často má člověk doprovodná onemocnění, která ještě nemají významnou závažnost, ale při absenci léčby mohou progredovat.
Laboratorní údaje
Pro stanovení správné diagnózy je tento bod v anamnéze terapie zvláště důležitý. Faktem je, že přítomnost mnoha onemocnění lze zjistit pouze na základě laboratorních údajů.
Důkaz diagnózy
Stanovuje se na základě stížností, anamnézy, laboratorních údajů a celkového vyšetření. Tedy až poté, co je pacient důkladně vyšetřen.
Léčba
Zde jsou činnosti, které podle názoru lékaře zbaví stávající nemoci.
Deníky
Tento odstavec stručně uvádí údaje o pravidelných prohlídkách pacienta s uvedením jeho stavu a dynamiky pozorované během léčby.
Přehled vybití
Jakákoli hotová anamnéza pro terapii zahrnuje takový oddíl. Propouštěcí souhrn je psán tak, aby ostatní zdravotnická zařízení, když je pacient navštíví, věděla, že osoba prodělala určité onemocnění. Tato část je souhrnem celé anamnézy podle terapie. Dále by měly být uvedeny podrobné informace o pacientovi: celé jméno,jak je starý, jak as jakými stížnostmi nastoupil do nemocnice, jaké jsou rysy jeho anamnézy. Epikriza navíc zaznamenává údaje o výsledcích základních laboratorních testů a probíhající léčbě, stanovuje konečnou diagnózu a uvádí, kdy a v jakém stavu byl pacient propuštěn.
