Ženské tělo je periodicky přestavováno (přirozené cyklické změny) vlivem hormonů, které řídí složité mechanismy související s jeho reprodukčním systémem (soubor orgánů zajišťujících proces oplodnění). Pro nástup těhotenství musí být splněn předpoklad – růst a normální vývoj ovariálních folikulů, které fungují jako jakási „nádoba“již oplozených vajíček.
Výklad pojmu „folikul“
Jedná se o malý anatomický útvar, který vypadá jako žláza nebo váček naplněný intrakavitárními sekrety. Vaječníkové folikuly jsou umístěny v jejich kortikální vrstvě. Jsou hlavními zásobárnami pro postupně dozrávající vejce.
Zpočátku dosahují folikuly kvantitativně významných hodnot v obou vaječnících (200 - 500 milionů), z nichž každý zase obsahuje jednu zárodečnou buňku. Nicméně po celou dobu puberty ženy (30-35 let)pouze 400-500 exemplářů dosáhne plné zralosti.
Vnitřní procesy evoluce folikulů
Protékají ve svých váčcích a jsou charakterizovány množením granulóz nebo granulárních buněk, které vyplňují celou dutinu.
Poté granulární buňky produkují tekutinu, která je tlačí a odtlačuje od sebe, přičemž je směřují k periferním částem folikulu (proces plnění vnitřní dutiny folikulární tekutinou).
Co se týče samotného folikulu, výrazně se zvětšuje jak ve velikosti, tak i objemu (až do průměru 15-50 mm). A obsahově je to již tekutina se solemi, bílkovinami a dalšími látkami.
Zvenčí je pokryta pochvou z pojivové tkáně. A právě tento stav folikulu je považován za zralý a nazývá se Graaffův váček (na počest holandského anatoma a fyziologa Reniera de Graafa, který tuto strukturální složku vaječníku objevil v roce 1672). Zralá "bublina" narušuje dozrávání svých protějšků.
Jak velký by měl být folikul?
S nástupem puberty (14-15 let) zcela dokončuje svůj vývoj. Za normální se považuje, pokud během folikulární fáze, kdy začíná menstruační cyklus, dozrává v obou vaječnících několik folikulů, z nichž pouze jeden dosahuje významné velikosti, a proto je považován za dominantní. Zbývající vzorky podléhají atrézii (reverzní vývoj). Produktem jejich životně důležité činnosti je estrogen, ženský pohlavní hormon ovlivňující oplodnění, porod, ale i obsah vápníku a metabolismus.
Dominantní folikul, jehož velikost se každý den zvětšuje v průměru o 2-3 mm, dosáhne svého normálního průměru (18-24 mm) v době ovulace.
Generativní funkce jako priorita
Zralý folikul je zevnitř vystlán vrstevnatým epitelem, právě v něm (v ztluštělé oblasti - tuberkulo nesoucí vajíčko) se nachází zralé vajíčko schopné oplodnění. Jak bylo uvedeno výše, normální velikost folikulu je 18-24 mm. Na samém začátku menstruačního cyklu je na povrchu vaječníku pozorován jeho výčnělek (připomínající tuberkulum).
Stěny folikulu se dále výrazně ztenčují, což vede k jeho prasknutí. Na místě Graaffova váčku se tedy objevuje žluté tělísko - důležitá endokrinní žláza.
Vzhledem k řadě hormonálních poruch může tato mezera chybět, a proto vajíčko neopustí vaječník a nedojde k procesu ovulace. Právě tento okamžik se může stát hlavní příčinou neplodnosti a dysfunkčního krvácení z dělohy.
Follikulometrie: definice, možnosti
Toto je ultrazvuková diagnostická studie, jejímž prostřednictvím je k dispozici sledování vývoje a růstu folikulů. Nejčastěji se k němu uchylují ženy, které trpí neplodností nebo nepravidelností menstruačního cyklu. Dotyčná manipulace vám umožňuje sledovat dynamiku ovulace pomocí ultrazvuku.
Na začátku menstruačního cykluje možné pozorovat proces růstu endometria a v pozdějším období - vývoj folikulu. Můžete tedy určit přesnou velikost folikulů podle dne cyklu.
Kdy je nutná folikulometrie?
Tento diagnostický test vám umožňuje:
- nastavit začátek ovulace přesně na konkrétní dny;
- určete velikost folikulu před ovulací;
- analyzovat výkon folikulárního aparátu;
- plánujte pohlaví dítěte;
- nastavit integritu fází menstruačního cyklu;
- vypočítejte si nejlepší den k početí;
- sledovat průběh vícečetného těhotenství;
- diagnostikovat menstruační poruchy;
- posoudit individuální hormonální pozadí pacienta;
- monitorujte postup vhodné léčby.
Hodnota ukazatelů normy a patologie vývoje folikulů
Na samém počátku svého vývoje je ukazatelem ve stavu „norma“velikost folikulu v průměru 15 mm. Dále, jak již bylo zmíněno dříve, zvyšuje se o 2-3 mm za den.
Mnoho žen zajímá otázka: "Jaká je velikost folikulu při ovulaci?" Považuje se za normální - asi 18-24 mm. Poté se objeví žluté tělísko. Současně se nutně zvyšuje hladina progesteronu v krvi.
Jediný ultrazvuk postrádá schopnost vytvořit úplný obrazvývoj (dozrávání) folikulu, protože je obzvláště důležité kontrolovat každou jednotlivou fázi.
Hlavní patologie, které narušují zrání folikulů, jsou:
1. Atrézie je involuce neovulovaného folikulu. Abych byl přesný, po vytvoření se vyvine do určitého bodu a pak zamrzne a ustoupí, takže ovulace nikdy nenastane.
2. Perzistence - zachování viru, když je ještě funkčně aktivní, v buňkách tkáňových kultur nebo v těle po dobu charakteristickou pro akutní infekci. V tomto případě se folikul tvoří a vyvíjí, ale nedochází k jeho prasknutí, v důsledku čehož se nezvyšuje luteinizační hormon. Tato forma anatomické formace je zachována až do samého konce cyklu.
3. Folikulární cysta je typ funkční formace lokalizované ve tkáni vaječníků. V této situaci nepraskne neovulovaný folikul, existuje dál a nejčastěji se v něm hromadí tekutina a následně vzniká cysta větší než 25 mm.
4. Luteinizace je vznik žlutého tělíska, které se někdy vytvoří bez prasknutí folikulu, který se následně také vyvíjí. Tato situace je možná, pokud došlo k dřívějšímu zvýšení hodnoty LH nebo poškození struktury vaječníku.
Velikost folikulů podle dne cyklu
Už od prvních dnů dalšího cyklu je pomocí ultrazvuku vidět, že ve vaječnících je několik antrálních anatomických útvarů, které následně porostou. Jejich nárůst je způsoben vlivemspeciální hormony, z nichž hlavními jsou folikuly stimulující hormon (FGS) a estradiol. Za předpokladu, že jejich hladina odpovídá stanovené normě pro obsah těchto látek v krvi, má žena nejčastěji stabilní ovulaci a anovulační cykly jsou pozorovány maximálně dvakrát ročně.
Antrální folikuly ve vaječnících, jejichž velikost je nevýznamná, by měly být podle normy přítomny v obou gonádách v množství nepřesahujícím devět kusů. Zpravidla nemají průměr větší než 8-9 mm. Následně jsou to antrální folikuly, které pod vlivem příslušných hormonů dají vzniknout tak důležité anatomické formaci, jakou je dominantní folikul, jehož velikost v průměru přesahuje 2,5krát.
Průměrný menstruační cyklus je 30 dní. Někde do desátého dne se dominantní rýsuje z celé sady antrálních folikulů.
Pacientky mají často otázku: „Jakou velikost by měl být folikul v této fázi?“Na prvním sezení folikulometrie se prakticky neliší ve velikosti od zbytku (12-13 mm). Stojí za to připomenout, že tento diagnostický ultrazvuk vám umožňuje určit velikost folikulů podle dne cyklu.
Na první schůzce bude specialista také schopen přesně říci, kolik dominantních folikulů se již vytvořilo. Nejčastěji je to jediné (v pravém nebo levém vaječníku). Avšak v případě, že pacient podstoupí speciální stimulaci ovulace, mohou existovat takové folikuly.několik, což má za následek vícečetné těhotenství, samozřejmě za předpokladu dozrávání dvou nebo více dominantních anatomických struktur.
Druhé sezení se koná po třech dnech. Ve svém kurzu doktor:
- potvrzuje přítomnost dominantního folikulu;
- určuje velikost folikulu podle menstruačních cyklů;
- opravuje (pokud je tomu tak) opačný vývoj folikulu.
Specialista pečlivě vyšetří oba vaječníky ženy. Pokud sledujete velikost folikulů podle dne cyklu, pak při druhém sezení má průměr 17-18 mm. Už je to kolem 13. dne.
Na třetím sezení (transvaginální ultrazvuk) můžete vidět, že velikost folikulu před ovulací (vrchol jeho velikosti) nabyla hodnoty 22-25 mm. To naznačuje hrozící (v nejbližších hodinách) prasknutí, v důsledku čehož zralé vajíčko projde do břišní dutiny a poté pronikne do vejcovodu. Asi jeden den je náchylná k oplodnění a následně uhyne. Je třeba poznamenat, že životaschopnost vajíčka je několikrát menší než životaschopnost spermií.
Existují také případy, kdy dominantní folikul roste různou rychlostí, a proto může být zapotřebí více než tři sezení tohoto ultrazvuku. Pokud pacientka opakovaně zaznamenala regresi, pak jí lékař zpravidla předepisuje denní folikulometrii (od 9. do 10. dne cyklu). Tím se identifikuje začátek regrese a poté se určí příčina tohoto jevu.
Je tedy vhodné ještě jednou připomenout, že velikost folikulu je možné určit pomocí cyklů včas diagnostického ultrazvukového vyšetření - folikulometrie. Umožní nejen řídit dozrávání uvažované dominantní anatomické formace, ale také identifikovat příčiny odchylek, které brání tomuto reprodukčnímu procesu (pokud existují).
Stimulace ovulace
Jiným způsobem její indukce. Jedná se o komplex různých druhů lékařských manipulací, jejichž účelem je nástup těhotenství. Je žádaný v rámci moderní gynekologie ve vztahu k ženské neplodnosti z mnoha důvodů.
Pro začátek stojí za to vyložit pojem neplodnost - stav, kdy žena mladší 35 let nemůže otěhotnět po dobu 12 měsíců, pokud má aktivní sexuální život, stejně jako pár (žena starší 35 let a muž - 40 let), jehož těhotenství nenastane déle než šest měsíců.
Indikace a kontraindikace pro stimulaci
Indukce se provádí ve dvou případech:
- anovulační neplodnost;
- neplodnost neznámého původu.
Hlavní kontraindikace tohoto postupu jsou:
- porušení průchodnosti vejcovodů;
- nemožnost úplné diagnostiky pomocí ultrazvuku;
- mužská neplodnost;
- vyčerpání stávající folikulární rezervy.
Indukce ovulace se neprovádí při dlouhodobé léčbě problémů s neplodností (více než dva roky).
Schémata postupu
Jsou vyjádřeny ve dvou protokolech:
- zvýšení minimálních dávek;
- snižování vysokých dávek.
V prvním případě je během této manipulace nejprve zaveden lék "Clomiphene" (nesteroidní syntetický estrogen), který blokuje estradiolové receptory. Poté je lék zrušen a tím je spuštěn mechanismus zpětné vazby: zvýšení syntézy gonadotropních hormonů a aktivní uvolňování luteinizačních a folikuly stimulujících hormonů. V konečném důsledku by to mělo vést k dozrávání folikulů. Můžeme tedy říci, že Clomiphene je indikátorem ovulace.
Při této manipulaci, pokud jde o indukci ovulace, dozrává pouze jeden folikul, to znamená, že pravděpodobnost vícečetného těhotenství a souvisejících komplikací (například syndrom ovariální hyperstimulace) je prakticky vyloučena.
Po okamžiku, kdy velikost folikulů při stimulaci podle prvního schématu dosáhne průměru 18 mm (s tloušťkou endometria 8 mm), jsou zavedeny spouštěče (léky napodobující uvolňování LH). Poté, po zavedení hCG, nastává ovulace přibližně o dva dny později.
Druhé schéma manipulace je použitelné hlavně u žen, které mají nízkou ovariální rezervu a nízkou pravděpodobnost účinku malých dávek FSH.
Požadované údaje pro tuto manipulaci:
- ženy starší 35 let;
- hodnota FSH nad 12IU/l (2.–3. den cyklu);
- objem vaječníků do 8 ccm viz;
- sekundární amenorea a oligomenorea;
- přítomnost operace vaječníků, chemoterapie nebo radioterapie.
Viditelný výsledekby se měla objevit do šestého dne. Významným vedlejším účinkem postihujícím vaječníky při této metodě indukce ovulace je riziko jejich hyperstimulačního syndromu. V případě, že jsou při dalším ultrazvuku detekovány folikuly ve vaječnících, jejichž velikost přesahuje 10 mm v průměru, lékař to považuje za signál k preventivním procedurám tohoto syndromu.
Kontrolní ultrazvuk
Je potřeba potvrdit ovulaci transvaginálním ultrazvukem. To je stejně důležité jako sledování samotné. Již dříve bylo zmíněno, jaká je velikost folikulu před ovulací (průměr 18-24 mm), avšak ani při dosažení požadované velikosti nemusí pouzdro prorazit a zralé vajíčko se neuvolní do dutiny břišní. Kontrolní ultrazvuk se provádí 2-3 dny po odhadovaném okamžiku ovulace.
Při tomto sezení lékař zkontroluje stav vaječníků na známky ovulace:
- žádný dominantní folikul;
- je přítomno žluté tělísko;
- v prostoru za dělohou je nějaká tekutina.
Je důležité si uvědomit, že pokud specialista provede kontrolní ultrazvuk v pozdější době, již nebude detekovat tekutinu ani žluté tělísko.
Na závěr by bylo užitečné odpovědět ještě jednou na otázku: "Jaká je velikost folikulu během ovulace?" Tento dominantní anatomický útvar v době ovulace dozrává do velikosti přibližně 18 - 24 mm v průměru. Stojí za to připomenout, že velikost endometria a folikulů se mění v závislosti na dni menstruačního cyklu.
