V lékařské praxi, častěji v přednemocničním stadiu, se vyskytují urgentní stavy, které ohrožují život pacienta a vyžadují intravenózní infuzi roztoků nebo podávání léků. Bohužel v některých případech není možný žilní přístup a je nutné použít záložní metodu: intraoseální přístup. Soupravou pro tento typ infuze je k dnešnímu dni vybavena jakákoli ambulance. Kromě přednemocniční fáze je tato metoda aktivně praktikována v pediatrii a intenzivní péči. Co je to za metodu? Jak se provádí intraoseální přístup, jaké jsou indikace a kontraindikace?
Kostní oběh
Každá kost je zásobena krví a má žilní pleteně, které jsou odvodňovacím systémem do centrálního oběhu. Hlavní výhodou je, že rychlost infuze je přibližně stejná jako rychlost infuze skrzcentrální žíla a ještě vyšší. Takže přes holenní kost dosahuje rychlost podávání až 3 litrů za hodinu a přes humerus - až 5 litrů. Teoreticky lze intraoseální přístup s následnou infuzí provést přes jakoukoli velkou kost. Moderní zařízení jsou navržena pro různé přístupové body, včetně hrudní kosti.
Absolutní kontraindikace
- Poranění v proximální kosti ve vztahu k intraoseálnímu přístupu. Při provádění infuze existuje možnost, že tekutina opustí cévní řečiště. Tento průběh událostí může vést ke kompartment syndromu.
- Lokální zánětlivý proces. Pokud je přítomen v přístupovém bodě, existuje riziko infekce kostní tkáně s dalším zánětem (osteomyelitida).
Relativní kontraindikace
Protéza může narušovat intraoseální přístup. Při doplňování vpichu může dojít k jeho poškození s dalším zhoršením jeho funkcí a také k poruše vpichového systému.
Přístupové body
Dnes existují velká místa, která jsou nejčastěji infuzována, protože mnoho zařízení je anatomicky omezeno.
Hlava pažní kosti. Bod je jeden centimetr nad chirurgickým krkem a 2 centimetry laterálně od šlachy bicepsu. Jehla je zavedena pod úhlem 45 stupňů
Holenní kost. Místo, které potřebujeme, je v oblasti tuberosity tibie. Nachází se 1-2 centimetry pod čéškou a 2 centimetry mediálně od ní. Jehlavloženo pod úhlem 90 stupňů
Bernum. Hrot je přibližně 2 cm pod jugulárním zářezem. Jehla je zavedena pod úhlem 90 stupňů k hrudní kosti
Typy zařízení
Manuální trokar je jedním z nejlevnějších a nejjednodušších zařízení z hlediska techniky intraoseálního přístupu. V tomto případě se punkce provádí ručně, takže tato manipulace vyžaduje mnoho zkušeností lékaře. Zavedení jehly je kroutivý pohyb a vyžaduje dostatečnou fyzickou sílu při práci s dospělými pacienty.
Rychlý sternální přístup (hrudní). Systém, který zahrnuje pistoli již vybavenou čepelemi a infuzními hadičkami. Pro intraoseální přístup je zařízení nasměrováno na požadovanou oblast předem ošetřené kůže, pomáhá se druhou rukou, protože musí být dostatečná fyzická síla k propíchnutí rukojeti hrudní kosti.
Dále se zařízení přemístí a intraoseální katétr zůstane zaveden. Je-li nutná aspirace krve, je třeba před tím vstříknout do systému 10 ml fyziologického roztoku. Chcete-li zařízení vyjmout, odpojte všechny infuzní hadičky, sejměte ochranný kryt a vytáhněte nitrokostní katétr kolmo k hrudní kosti, přičemž ránu zakryjte sterilní gázou.
Zbraň je navržena pro přístup k holenní a pažní kosti. Kůže je zpracována bezprostředně před punkcí, pistole je namířena na přístupový bod pod úhlem 90 stupňů. Jakmile jste si jisti, že jste ve správné poloze, odstraňtepojistku pistole a zasuňte jehlu. Vzhled kostní dřeně v kanyle indikuje správnou polohu jehly. Po punkci je třeba systém propláchnout 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Přístup je odstraněn rotačními pohyby, po kterých následuje uzavření rány sterilní gázou.
Vrtání je nejběžnější metodou ze všech kvůli jednoduché technice intraoseálního přístupu. Zařízení se skládá z malého vrtáku a jehly, která je k němu připevněna magnetem. Sada obsahuje jehly různých velikostí pro všechny skupiny pacientů.
Pro obézní lidi jsou k dispozici delší jehly, které kompenzují přebytečný tělesný tuk. Přístup začíná výběrem místa vpichu a ošetřením kůže. Končetina je fixována druhou rukou a zároveň poskytuje intraoseální přístup v okamžiku, kdy jehla prochází kůží a měkkými tkáněmi.
"Vrtání" probíhá, dokud se odpor nesníží. Poté se vrták odšroubuje, kanyla zůstane v kosti a vzhled kostní dřeně potvrdí správnou polohu systému.
Následně se připojí infuzní set a jako obvykle se propláchne 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Odstraňuje se silným tahovým pohybem s rotací ve směru hodinových ručiček. V případě potíží můžete použít držák jehly.
Syndrom bolesti
Intraoseální přístup, zejména do tibie, je obvykle bolestivý zákrok. Samotná kostmá receptory bolesti, takže punkce je ve většině případů bolestivá pouze při propíchnutí kůže a podkožního tuku. Intraoseální receptory však reagují na injekci tekutiny a pacient, když je při vědomí, může pociťovat poměrně silnou bolest. Při absenci alergické anamnézy se před infuzní terapií doporučuje podání 2% roztoku lidokainu.
Komplikace
Komplikace po intraoseálním vstupu nejčastěji vznikají v důsledku nesprávné techniky jeho provedení: může nastat situace jako krvácení. Může vést k rozvoji kompartment syndromu, který způsobí zvýšení intrafasciálního tlaku, což může následně způsobit snížení krevního oběhu v tkáních.
Existuje také vysoké riziko rozvoje osteomyelitidy (zánětu kostní tkáně). Pokud je systém nainstalován déle než jeden den, několikrát se zvýší. Dalším, vzácnějším, ale neméně nebezpečným, je poškození sousedních struktur. Například při vstupu do hrudní kosti může dojít k rozvoji pneumotoraxu, poškození velkých cév s dalším rozvojem vnitřního krvácení.
Tento systém je docela pohodlný a snadno proveditelný, do jisté míry dokonce snadnější pro nastavení nitrožilního přístupu. Mnoho lékařů tuto metodu neuznává kvůli riziku komplikací. Ale jak se říká, vítězové nejsou souzeni, protože osteomyelitida je humánnější než odsoudit pacienta k smrti.
