Fokální segmentální glomeruloskleróza (FSGS) je celosvětově hlavní příčinou onemocnění ledvin. Předpokládanou etiologií primární FSGS je plazmatický faktor s reaktivitou na imunosupresivní léčbu a rizikem recidivy po transplantaci ledviny. Adaptivní FSGS je spojena s nadměrnou zátěží nefronů v důsledku zvětšené velikosti těla, snížené kapacity nefronů nebo solitární glomerulární hyperfiltrace spojené s určitými chorobami.
Úvod
Fokální segmentální glomeruloskleróza je hlavní glomerulární příčinou selhání ledvin. Odkazuje na histologický obraz, který charakterizuje 6 možných základních etiologií, přičemž sdílí společné téma kontuze a deplece podocytů.
Diagnostika fokální segmentální glomerulosklerózy závisí na integraci klinické anamnézy(rodinná onemocnění, anamnéza narození, maximální hmotnost a tělesná hmotnost, užívání drog), laboratorní klinické nálezy (sérový albumin, protein v moči a virové sérologie) a renální histopatologie. Proteinurie může být v nefrotickém nebo subnefrotickém rozmezí. Odstranění jiných systémových onemocnění nebo primárních ledvinových patologií, které mohou vést k podobnému projevu, je zásadní.
Epidemiologie a globální zátěž
Prevalence fokální segmentální glomerulosklerózy ve srovnání s jinými diagnózami podobných onemocnění celosvětově narůstá. Absolutní incidenci a prevalenci je však obtížné zjistit vzhledem k velkým globálním rozdílům v indikacích, dostupnosti a patologické podpoře renální biopsie.
Byl proveden přehled publikované literatury po celém světě, který ukazuje, že roční míra incidence se pohybuje mezi 0,2 a 1,8 na 100 000 obyvatel za rok. Střední incidence byla 2,7 pacientů na milion. Je zde výrazná rasová a etnická predispozice. Kromě toho jsou příznaky selhání ledvin u žen méně výrazné než u mužů.
Typologie
Klasifikace fokální segmentální glomerulosklerózy je mnohostranná. Zahrnuje patofyziologické, histologické a genetické aspekty. Zpočátku byla FSGS rozdělena na primární (idiopatické) a sekundární formy. Mezi posledně jmenované patří rodina (genetická), související s viry, související s drogamiindukované formy.
Klinické pokyny pro fokální segmentální glomerulosklerózu mohou odkazovat na histologickou variantu, především na glukokortikoidní reaktivitu hrotové léze a agresivní, neúprosnou povahu kolabujících variant.
6 klinických forem
Kombinací genetické náchylnosti, patofyziologických faktorů, klinické anamnézy a odpovědi na terapii je rozumné seskupit FSGS do šesti klinických forem. Patří mezi ně:
- primární;
- adaptivní;
- vysoce genetické;
- viral-mediated;
- související s drogami;
- související s APOL1.
Histopatologie onemocnění
Minimální příznaky glomerulonefritidy u dospělých se projevují absencí tubulointersitálních jizev. Špičková léze je fokální adheze glomerulárního fascikulu k Bowmanově pouzdru poblíž proximálního tubulu.
Nejtypičtější variantou je kolaps. Konkrétním příkladem lze hodnotit nastavení endoteliálních tubuloretikulárních inkluzí pozorovaných na ultrastrukturální analýze. Mohou být pozorovány při vysokých stavech interferonů, včetně virové infekce. Minimální změna onemocnění a postižení špičky jsou nejcitlivější a nejméně progresivní a kolabující glomerulopatie, které jsou odolné vůči terapii a rychle progredují.
Příznaky nemoci
Příznaky a symptomyglomerulonefritidy u dospělých závisí na přítomnosti akutní nebo chronické formy. Patří mezi ně:
- Růžová nebo hnědá barva moči v důsledku zvýšeného počtu červených krvinek (hematurie).
- Zpěněná moč kvůli nadbytku bílkovin (proteinurie).
- Vysoký krevní tlak (hypertenze).
- Zadržování tekutin (edém). Objevuje se na obličeji, pažích, nohách a břiše.
Samostatné příznaky selhání ledvin u žen:
- Snížený výdej moči.
- Zadržování tekutin způsobující otoky nohou.
- Dýchavičnost.
- Únava.
- Zmatená mysl.
- Nevolnost.
- Slabost.
- Nepravidelný tep.
- Bolest v oblasti ledvin.
- V těžkých případech mdloby nebo kóma.
Nejjistější způsob, jak detekovat FSGS
První věc, kterou musíte udělat, je test moči na ledviny. Zahrnuje dva testy:
- Poměr albuminu ke kreatininu. Příliš mnoho albuminu v moči je časným příznakem poškození ledvin. Tři pozitivní výsledky během tří měsíců nebo déle jsou známkou nemoci.
- Globulární filtrační rychlost. Krev je testována na odpadní produkt zvaný kreatinin. Pochází ze svalové tkáně. Při poškození ledvin dochází k problémům s odstraňováním kreatininu z krve. Výsledek testu se používá v matematickém vzorci s věkem, rasou a pohlavím ke zjištění rychlosti glomerulární filtrace.
Hlavní důvody
Stavy, které mohou vést k zánětuledvinové glomeruly jsou:
- Infekční nemoci. Glomerulonefritida se může vyvinout 7-14 dní po infekci kůže (impetigo) nebo streptokokové infekci krku. K boji s nimi je tělo nuceno produkovat mnoho dalších protilátek, které se mohou nakonec usadit v glomerulech a způsobit zánět.
- Bakteriální endokarditida. Bakterie se mohou šířit krevním řečištěm a usadit se v srdci, což způsobuje infekci jedné nebo více srdečních chlopní. Bakteriální endokarditida je spojena s glomerulárním onemocněním, ale vztah mezi nimi není jasný.
- Virové infekce. Onemocnění může způsobit virus lidské imunodeficience (HIV), hepatitida B a C.
- Lupus. Může ovlivnit mnoho orgánů a částí těla, včetně krvinek, kůže, ledvin, srdce, kloubů a plic.
- Syndrom Goodpasture. Jedná se o vzácné onemocnění plic, které napodobuje zápal plic. Může způsobit glomerulonefritidu a krvácení do plic.
- Nefropatie. Toto primární glomerulární onemocnění je důsledkem depozit imunoglobulinu v glomerulech. Může postupovat roky bez znatelných příznaků.
Další důvody
Další příčiny onemocnění zahrnují:
- Polyarteritida. Tato forma vaskulitidy postihuje malé až středně velké krevní cévy. Známá jako Wegenerova granulomatóza.
- Vysoký krevní tlak. Funkce ledvin je snížena. Horší zpracování sodíku.
- Fokální segmentální glomeruloskleróza. Je charakterizována difúzním zjizvením některých glomerulů. Tento stav může být důsledkem jiného onemocnění nebo se může objevit z neznámého důvodu.
- Diabetické onemocnění ledvin (diabetická nefropatie).
- Alportův syndrom. dědičná forma. Může také poškodit sluch nebo zrak.
- Mnohočetný myelom, rakovina plic a chronická lymfocytární leukémie.
Mechanismus onemocnění
Fokální segmentální glomeruloskleróza je různorodý syndrom, který se vyskytuje po poranění podocytů z různých důvodů. Zdroje poškození se liší:
- cirkulující faktory;
- genetické anomálie;
- virová infekce;
- léčba drogami.
Vzájemné působení mezi těmito ovladači je z větší části nejasné a složité. Například adaptivní FSGS zahrnuje jak podocytový stres (nesoulad mezi glomerulární zátěží a glomerulární kapacitou), tak genetickou náchylnost.
Poškození podocytů z jakékoli formy FSGS (nebo z jiných glomerulárních onemocnění) iniciuje proces vedoucí k akutnímu nefritickému syndromu. Dochází k progresivnímu úbytku poškozených podocytů do močového prostoru. Aby se nedostatek vyrovnal, tyto buňky kompenzují hypertrofií potažením povrchů glomerulárních kapilár.
U adaptivního FSGS se glomerulární hypertrofie vyskytuje v rané fázi procesu onemocnění. U jiných forem dochází k glomerulární hypertrofii s progresivní ztrátou nefronu. To vede ke zvýšenému tlakua proudy ve zbývajících glomerulech patentu.
Následující části pojednávají o patologických mechanismech, terapii a léčbě fokální segmentální glomerulosklerózy.
Primární FSGS
Zahrnuje genetický, virový a s drogami související FSGS. Mechanismus poškození podocytů zahrnuje cirkulující faktor, pravděpodobně cytokin, který činí konkrétní pacienty vnímavými. Toto je nejběžnější forma u dospívajících a mladých dospělých. Obvykle je spojena s proteinurií nefrotické série (někdy masivní), sníženými hladinami plazmatického albuminu a hyperlipidemií.
V současné době se primární FSGS léčí imunosupresivy. Jde o glukokortikoidy a inhibitory kalcineurinu, které přímo modulují fenotyp podocytů. Recidivující FSGS zůstává klinickým problémem. Pouze jedna ze 77 úvodních biopsií ledvin u pacientů, kteří následně recidivovali, vykazovala perihilární variantu. Terapie výměny plazmy může vyvolat dočasnou remisi.
Adaptivní FSGS
Vyskytuje se po období glomerulární hyperfiltrace na úrovni nefronů a post-patofyziologické hypertenze. Podmínky, které jsou spojeny s jeho vývojem, zahrnují:
- vrozená cyanotická srdeční choroba;
- srpkovitá anémie;
- obezita;
- zneužívání androgenů;
- spánková apnoe;
- vysokoproteinová dieta.
Trvání glomerulárních s jedním nefronemhyperfiltrace se obvykle měří desítky let před progresí glomerulosklerózy. Adaptivní FSGS vede k progresivním cyklům glomerulární hypertrofie, stresu a vyčerpání a nadměrnému ukládání extracelulární matrix v glomerulu. Mezi rysy renální biopsie podporující diagnózu patří velké glomeruly, převaha perigilárních jizev se sklerotickými změnami. Klinické příznaky zahrnují normální sérový albumin, který je u primární FSGS neobvyklý.
Genetický FSGS
Má dvě podoby. U některých pacientů s určitou genetickou predispozicí se onemocnění rozvine, zatímco u jiných nikoli. Počet genů spojených s FSGS se každým rokem zvyšuje, z velké části kvůli proliferaci sekvenování celého exomu. K dnešnímu dni bylo identifikováno nejméně 38.
Některé geny jsou spojeny se syndromem, který zahrnuje extrarenální projevy. To může poskytnout klinické vodítko, že pacient může mít mutaci v určitém genu. Jiné jsou spojeny s charakteristickými změnami v morfologii bazální membrány nebo morfologii mitochondrií.
Pokud rodina nebyla předtím geneticky testována, nejúčinnějším přístupem je použití panelů zaměřených na časnou FSGS (kojenec a dětství). Zdroje genetických testů po celém světě jsou k dispozici od Národního centra pro biotechnologické informace a Národního institutu zdraví.
