Kódovaný jako K98.1 v MKN 10, průjem spojený s antibiotiky (AAD) je porucha stolice, která není spojena s infekcí nebo jinými příčinami. Tomuto stavu předchází použití antibakteriálních léků. Říká se, že průjem nastává, pokud je řídká stolice pozorována třikrát dva dny po sobě nebo častěji. Někdy je ABP fixován nějakou dobu po dokončení terapeutického kurzu – až osm týdnů.
Obecný pohled
Zašifrováno symboly K98.1 v ICD, průjem související s antibiotiky se může ve vzácných případech vyvinout na pozadí infekce, ale je častěji vysvětlován přímým účinkem léků na střevní motilitu nebo nepřímým vlivem. Kromě toho mají léky silný účinek na různé části trávicího systému, což může také způsobit neformované patologické stolice. Dobrým příkladem jsou makrolidy, které mají účinek podobný motilinu. Průběh léčby léky s ceftriaxonem můžezpůsobit sludge syndrom. Projevy patologického stavu u této formy poruchy po určité době po vysazení léku samy vymizí. Není vyžadován specifický program pro nápravu pacientova stavu.
K98.1 - Kód ICD 10 pro průjem související s antibiotiky, tj. poruchy stolice v důsledku terapeutického kurzu antimikrobiálních léků. Jak je patrné z klinických údajů a lékařských statistik, téměř 37 % pacientů, kteří jsou nuceni užívat léky v této skupině, pociťuje projevy AAD, což je zaznamenáno v jejich osobní anamnéze. Uvedená frekvence je minimální odhad pro osoby trpící gastrointestinálními poruchami, ale někteří odborníci jsou přesvědčeni, že problém je mnohem častější. Ne zcela přesný odhad počtu případů je spojen s tolerantním posuzováním projevů – pacienti i lékaři nevnímají jev jako patologii. To je zvláště charakteristické, pokud je porušení stolice pozorováno v mírné formě nebo střední závažnosti.
Tvary a nuance
Kód ICD pro průjem související s antibiotiky K98.1 zahrnuje několik klinických forem patologického stavu. V poslední době je široce používán klasifikační systém zahrnující hodnocení projevů. Je zde AAD bez známek kolitidy, AA kolitida a pseudomembranózní. Když je AAD infikován určitými formami Clostridium, je klasifikován jako bez známek kolitidy a existují také tři jeho varianty: fulminantní, pseudomembranózní a forma bez pseudomembrán.
Až 20 % všech případů je způsobeno Clostridiumobtížné druhy. Kód K98.1 používaný v MKN pro průjmy související s antibiotiky zahrnuje i další případy, které tvoří (kumulativně) asi 80 % všech pacientů. Jedná se o situace, ve kterých je porušení stolice spojeno s jinými formami klostridia, houbovou mikroflórou, koky, salmonelou, klebsiellou. Posledně jmenované, jak bylo zjištěno, nejčastěji způsobují segmentální hemoragický patologický stav gastrointestinálního traktu.
Diagnostika a klasifikace
V roce 2009 publikovali specialisté na infekční onemocnění, mikrobiologové, členové Evropské unie lékařů, klinická doporučení, která jsou relevantní pro průjmy související s antibiotiky. Působivý objem vědecké práce byl věnován především nejčastějším formám mikroflóry – Clostridium difficile. Byly zváženy problémy diagnostiky a terapie těchto případů. Specialisté věnovali zvláštní pozornost posouzení závažnosti stavu pacienta, formulaci prognózy. O rok později vydali američtí epidemiologové praktická doporučení pro sledování, léčbu pacientů s AAD, ve kterých tato forma mikroflóry dominuje.
Naléhavost problému průjmu po antibiotikách u dospělých a dětí je spojena s nedostatečnou znalostí problematiky. Zejména pro výše zmíněný typ patologické formy života byl teprve nedávno identifikován nový kmen, který se vyznačuje výrazně aktivnější produkcí toxických složek ve srovnání s dříve známými. Rozdíl dosahuje 23násobku. Infekce tímto kmenem způsobujetěžké AAD. Mezi látkami generovanými mikroflórou je binární toxin. Dosud přijatá opatření neumožnila objasnit, jaký vliv má tato látka na člověka. Specifikem identifikovaného typu je zvýšená rezistence vůči fluorochinolonům. Z toho lékaři usoudili, že užívání fluorochinolonů může být jedním z provokujících faktorů AAD.
Nuance a projevy
Dysbakterióza spojená s antibiotiky, AAD se může vyvinout v různých formách. Někteří pacienti mají mírný průjem, který rychle odezní. U jiných je diagnostikována těžká kolitida, spojená s nebezpečím smrti. V převažujícím procentu případů je projev vyjádřen oslabením sekretu, slabými projevy kolitidy. Neexistují žádné obecné příznaky. Křeslo se vyskytuje až čtyřikrát denně, doprovázené mírnou bolestí, připomínající stahy v břiše. Teplota zůstává normální. Při palpaci lze zjistit přecitlivělost, ale ne vždy. Tvorba plynu je také aktivnější než normálně, ale rozdíl od zdravého stavu není příliš velký.
Průjem související s antibiotiky u dětí a dospělých se neprojevuje jako markery zánětu v oběhovém systému. Příznaky se obvykle zmírňují užíváním specifických léků, které ruší průběh antimikrobiálních látek. Pro rychlé zlepšení stavu se doporučuje užívat probiotika, prostředky proti průjmu. Lékaři přesně stanovili: tento stav je spojen s nerovnováhou ve složení střevní mikroflóry,dysfunkce prospěšných bakterií. Nedochází k proliferaci patologických mikroskopických forem života.
Příklady: někdy těžší
Léčba průjmu po antibiotikách je výrazně odlišná, pokud jsou klinické projevy AAD spojené s Clostridium difficile v případě kolitidy znepokojivé. Na takový stav lze podezřívat silný, nepříjemně zapáchající výtok, ve kterém jsou patrné hlenové vměstky. Křeslo je bohaté. Pohyby střev jsou doprovázeny tenesmy. Pacient má obavy z bolesti v břiše připomínající stahy. Při palpaci je tato oblast měkká, některá místa reagují zvýšenou citlivostí (tlusté střevo). Poslech vám umožňuje určit: zvuky ve střevech jsou více než normální.
Pokud je průjem po užívání antibiotik spojen se specifikovanou formou života, má pacient horečku (stav střední závažnosti). Dochází k celkové dehydrataci organismu, nemocnému je nevolno, zvrací. Krevní test ukazuje nevýznamnou leukocytózu, i když nejsou žádné typické projevy průjmu. Kolitida je nejčastěji lokalizována v pravé části tlustého střeva, projevuje se ložisky bolesti, zvýšením obsahu leukocytů v krvi a horečnatým stavem. Průjem je mírný nebo chybí.
Varianty a případy
Někdy je průjem po užívání antibiotik závažný. Toxické megakolon je doprovázeno vzácnou stolicí. V klinické praxi jsou známy případy neadekvátního hodnocení takového pokroku ve stavu pacienta - někdy lékaři (a pacienti sami) berou symptom jako známku zlepšení. Zároveň vplyny se zadržují ve střevním traktu, peritoneální oblast je podrážděná, člověk má horečku, studie odhalily distenzi tlustého střeva. Podrobná studie stavu pacienta pomáhá odhalit výpotek v pobřišnici, malé pánvi. V oběhovém systému je zjištěna zvýšená hladina leukocytů a koncentrace albuminů je naopak pod normou. Navíc je detekována hypovolémie. Tyto projevy jsou typickým klinickým obrazem.
Pokud průjem související s antibiotiky progreduje v této formě, měl by být pacient odeslán na rentgen. Při otravě megakolonem se tlusté střevo rozšíří. Výzkum pomáhá identifikovat střevní pneumatózu. Po CT je možné zjistit ztluštění střevní stěny, zúžení lumen, zhutnění tukových struktur obklopujících střevo i ascites. Stav je poměrně vážný, takže je třeba se vyvarovat zhoršení průjmu na tuto úroveň po antibiotikách. Co dělat, pokud pokrok přesto dosáhl této fáze, kvalifikovaní lékaři vědí: pacientovi je ukázána naléhavá operace. Jak je však patrné z lékařské praxe, převážné procento pacientů se potýká s poměrně závažnými komplikacemi, negativními důsledky intervence. Zvýšená úmrtnost.
Problém: typické případy
Pokud byl dřívější průjem spojený s antibiotiky vysvětlován především relativně bezpečnými formami patologické mikroflóry, v poslední době se stále častěji objevuje nejnebezpečnější kmen klostridií, BI/NAPI. ČastějiVětšina ohnisek tohoto typu AAD je pozorována v nemocnicích, kde jsou pacienti nuceni podstupovat dlouhé kúry antimikrobiální léčby. Takové AAD jsou mnohem závažnější než jiné typy a formy patologie.
Obvykle se symptomy začnou objevovat pátý den po zahájení antimikrobiálního programu, někdy to trvá dvakrát tak dlouho, než dojde k primárním projevům. Ojedinělé případy symptomů AAD jsou známy již druhý den užívání léků, existují však i pozdní varianty, kdy se první projevy objevily desátý týden po ukončení antibiotické léčby.
BI/NAPI: Mírná AMA
Průjem tohoto typu spojený s antibiotiky se projevuje snížením funkčnosti tenkého střeva a kontaminací tohoto orgánu. Slábne břišní trávení potravy, aktivizuje se fermentace, hniloba za účasti bakterií. Kyselost obsahu střevního traktu klesá, v důsledku čehož je aktivita lipázy zmatená. Pacient má steatoreu, ve střevním traktu se tvoří sloučeniny mýdla a tukové struktury. Vitaminové látky rozpustné v tucích se mnohem hůře vstřebávají, což vyvolává endogenní polyhypovitaminózu.
Protože jsou narušeny adsorpční a trávicí procesy v tenkém střevě, průjem související s antibiotiky způsobuje aktivní tvorbu plynu a nerovnováhu střevní motility, což vede k přetrvávajícímu syndromu dyspepsie. Příliš aktivní produkce organických kyselin v důsledku reakcí aktivovaných mikroflórou vede ke zvýšení osmolarity posedlého gastrointestinálního traktu. Důsledky jevu jsou nadýmání, plynatost, průjem, praskavá bolestivost, která přichází v záchvatech. Dysbióza vyvolává vysokou úroveň propustnosti střevní bariéry, která iniciuje alergickou reakci organismu. Nadměrný rozvoj mikroflóry v tenkém střevě může způsobit oslabení funkčnosti ostatních částí trávicího traktu, v důsledku toho - zvýšený tlak, duodenostáza, IBS, pseudoobstrukce. Je možné spustit zánětlivé procesy v důsledku prodloužené kontaminace, dekonjugace. Enteritida nebo duodenitida je zaznamenána v kartě pacienta.
Pokračující zvažování
Průjem související s antibiotiky spojený s Clostridium difficile nevyžaduje léčbu, pokud je mírný. Není nutné upravovat stav pacienta, pokud je bolest mírná a defekace je fixována až čtyřikrát denně, zatímco nejsou žádné obecné příznaky, laboratorní studie ukazují, že neexistují žádné významné změny. Pokud se tento stav rozvine doma, je přísně zakázáno používat antibakteriální léky, abyste se zbavili AAD.
Průjem zpravidla zcela sám odezní, když pacient dokončí terapeutickou kúru, která jej způsobila. V některých případech může lékař doporučit užívání probiotik. Bez lékařského doporučení by se neměly užívat žádné léky, aby nedošlo ke zhoršení stavu.
BI/NAPI: Závažné AAD
V některých případech AAD probíhá podle negativnějšího scénáře, rozvine se kolitida. Existují dva hlavníformy: s pseudomembránami a bez nich. Bez pseudomembrán je proces obvykle systémový. AAD se projevuje jako horečnatý stav, celková otrava organismu, bolesti břicha. Pacient má nevolnost a zvrací. Stolice častá, vodnatá. Vyprazdňování je možné až dvacetkrát denně. Dochází k dehydrataci.
Pseudomembranózní kolitida se zpočátku projevuje podobnými příznaky. Kolonoskopie odhalí pseudomembrány. Při koproskopii lze detekovat erytrocyty a leukocyty. Test na skrytou krev dává v převážném procentu případů pozitivní výsledek. Někdy se vyskytuje hematochezie.
Nejzávažnější variantou patologického stavu je fulminantní kolitida. Vyskytuje se přibližně u 3 % pacientů. Stav může způsobit střevní neprůchodnost, megakolon na pozadí otravy, perforaci střeva, zánět v dutině břišní, otravu krve. Fulminantní kolitida může být podezřelá, pokud pacient trpí jasnou, dobře definovanou bolestí žaludku a nadýmáním. Kolitida je doprovázena dehydratací, horečkou, hypotenzí, útlumem vědomí nebo neklidem. Toxin A, vytvářený patologickou mikroflórou, přímo otravuje centrální nervový systém, což může způsobit těžkou encefalopatii.
Vývoj případu: pozornost k nuancím
Při AAD mohou být pozorovány projevy svědčící o podráždění tkání pobřišnice. Možná svalové napětí v určitých oblastech. Tyto jevy jsou základem pro naznačení perforace střeva. V laboratorních studiích je možné stanovit zvýšenoukoncentrace leukocytů v krvi, azotemie.
Gastrointestinální obstrukce, toxický megakolon, do kterého může stav progredovat, má za následek méně časté stolice. Někdy se kolitida projevuje abdominálním syndromem v akutní formě, ale není doprovázena průjmem. To je také možné s megakolonem na pozadí otravy těla.
Ne vždy vzor
Může se vyvinout atypická AAD. Při této formě onemocnění pacient trpí kolitidou, je narušena celistvost a zdraví tenkého střeva. Dochází ke ztrátě proteinových struktur, enteropatii. Monitorování stavu pacienta vám umožní identifikovat extraintestinální příznaky.
Upřesnění
U příznaků AAD, kolitidy, včetně suspektních případů spojených s nejnovějšími a nejnebezpečnějšími kmeny Clostridium, by měla být odebrána anamnéza. Pokud osoba užila antimikrobiální látky v posledních dvou měsících, je třeba předpokládat, že pravděpodobnost AAD je výrazně vyšší než průměr. V diferenciální diagnostice je nutné určit nuance průběhu případu. Je důležité odebrat vzorky trusu, krve, moči k vyšetření a provést laboratorní diagnostiku. Je nutné ověřit skutečnost klostridiové infekce. AAD je indikován nedostatkem albuminu, azotemií, obsahem leukocytů - 15-16 tisíc na mm cu.
Při podezření na kolitidu je v první řadě nutné udělat rentgen, zhodnotit stav břišních orgánů. Diagnóza je potvrzena detekcí perforace, megakolonu, pneumatózy, ileu. CT může vykazovat zvýšenou tloušťkustřevní stěny v oddělených oblastech, ascites. Poněkud méně často je detekována obliterace, střevní perforace.
Nejpřesnější a nejrychlejší metodou diagnostiky je analýza stolice na přítomnost patogenů. K tomu se provádějí studie k identifikaci obsahu toxinu A. Používají se imunologické enzymy. Přesnost a citlivost moderních testovacích systémů se odhaduje v průměru na 75–85 %. Byly vyvinuty metody pro současnou detekci toxinů A, B. Tento přístup je považován za přesnější.
Endoskop k objasnění stavu
Tato studie je nanejvýš opatrná, pokud existuje důvod se domnívat, že průjem související s antibiotiky, který progredoval do kolitidy, vyžaduje léčbu. S takovým pokrokem je postup považován za nebezpečný, protože zvyšuje pravděpodobnost perforace střeva. Ve větší míře je to charakteristické pro těžké případy.
Pokud se vyvinula pseudomembranózní kolitida, je koloskopie považována za nejspolehlivější způsob konečného potvrzení diagnózy. S ohledem na vysoká rizika spojená s takovou příhodou se vyšetření provádí pouze v případě, kdy je nutné extrémně rychle a s maximální přesností stanovit diagnózu, stejně jako v případě ileu. Kolonoskopie je nezbytná k odlišení stavu a vyloučení jiných patologických stavů střevního traktu, které ohrožují život pacienta.
Co dělat?
Nejlepší lékaři vědí, jak léčit průjem po antibiotikách. Převážné procento lidí se potýká s mírnou formou AAD, tedy specifikemterapie není nutná. Příznaky zmizí samy po ukončení antimikrobiálního kurzu. Někdy je předepsána symptomatická terapie, aby se zabránilo dehydrataci, napravila se rovnováha elektrolytů v těle. Pokud příznaky naznačují kolitidu, jsou předepsána antibiotika.
Při formulování doporučení, jak léčit průjem po antibiotikách při nošení Clostridium difficile bez typických příznaků, lékaři American Union došli k závěru, že není nutné podávat pacientovi léky ke konkrétní úpravě stavu. Obecně absolvují antibakteriální kúru a nepoužívají prostředky k zabránění sekreční aktivity, střevní motility - mohou vyvolat aktivní reprodukci patologické mikroflóry.
Hlavní léčbou je užívání probiotik, tedy živých mikroorganismů, které obnovují rovnováhu mikroflóry ve střevním traktu. Jsou to různé bakterie: lakto-, bifido-, tyčinky, koky, plísňové kultury. Řada vědců je přesvědčena, že probiotika lze použít k prevenci AAD. Tato otázka je v současné době otevřená, provádějí se četné studie, které mají hypotézu potvrdit nebo ji vyvrátit.
