V souladu s MKN-10 je paraproteinemická hemoblastóza klasifikována jako novotvar třídy 2 (C00-D48), část C81-C96. Patří sem zhoubné nádory krvetvorných, lymfoidních a příbuzných tkání.
Patří do skupiny nádorových onemocnění oběhového systému, jejichž hlavním příznakem je sekrece paraproteinů nebo/a jejich fragmentů. U různých pacientů mohou paraproteiny dosáhnout významných koncentrací v krevním séru a patří do různých tříd. Zdrojem růstu nádoru jsou B-lymfocyty.
Paraproteinemické hemoblastózy jsou běžné po celém světě. S věkem pacienta se jejich frekvence pouze zvyšuje.
Klasifikace paraproteinemických hemoblastóz
Formy hemoblastóz se izolují v závislosti na tom, jaké imunoglobuliny vylučují, a na morfologických charakteristikách nádorového substrátu:
- lymfomy secernující lg;
- mnohočetný myelom;
- nemoci těžkého řetězce;
- akutní plazmatická leukémie;
- makroglobulinémieWaldenström;
- solitární plazmocytom.
Běžné klinické příznaky
Jaké jsou příznaky paraproteinemických hemoblastóz?
Klinický obraz je charakterizován přítomností nádoru, který produkuje paraprotein, a sekundární humorální imunodeficiencí, která se rozvíjí u všech pacientů při nárůstu nádorové hmoty. Podle povahy průběhu onemocnění je stadium chronické (rozšířené) a akutní (konečné).
Paraproteinémie způsobuje běžné projevy pg:
- Periferní neuropatie.
- Zvýšená viskozita krve.
- Poruchy mikrocirkulace.
- Hemoragický syndrom.
- Poškození ledvin.
- Kryoglobulinémie typu 1-2, amyloidóza.
Toto je nejběžnější klasifikace paraproteinemických hemoblastóz. Pojďme se na každý typ podívat podrobněji.
Mnohočetný myelom
Mnohočetný myelom je považován za nejčastější PG s nejasnými důvody jeho rozvoje. Morfologický obraz představují plazmatické buňky určitého stupně zralosti, často s rysy atypismu. Rozšířené stadium je charakterizováno lokalizací nádoru v kostní dřeni, někdy v lymfatických uzlinách, slezině, játrech.
Povaha distribuce lézí v kostní dřeni nám umožňuje rozlišit několik forem mnohočetného myelomu: difuzně-fokální, difuzní a multi-fokální.
Kost kolem nádorového ložiska je zničena, protože mnohočetnémyelom stimuluje aktivitu osteoklastů. Osteolytický proces v různých formách má rysy. Například difuzně-fokální forma je charakterizována osteoporózou, která způsobuje výskyt ložisek osteolýzy; difuzní - pozorování osteoporózy; víceohnisková - možná jednotlivá ložiska jsou osteolytická. Rozšířené stadium nádoru obvykle neovlivňuje destrukci kortikální vrstvy kosti. Ztenčuje ji a zvedá, čímž se tvoří otoky na lebce, hrudní kosti a žebrech. Terminální stadium nádoru je charakterizováno tvorbou průchozích defektů a klíčením v měkkých tkáních kolem.
Typy myelomu
Třída secernovaných imunoglobulinů ovlivňuje izolaci několika typů mnohočetného myelomu: A-, D-, G-, E-myelom, Bence-Jones typ l nebo c, nesecernující.
Myelom je rozdělen do 3 stádií na základě analýzy krevního kreatininu, hemoglobinu, paraproteinů v moči a krevním séru, rentgenových snímků kostí.
- 1. fáze – nádor váží méně než 600 g/m2.
- 2 fáze – 600 až 1200 g/m2.
- 3 fáze – více než 1200 g/m2.
Nepřítomnost nebo přítomnost selhání ledvin ovlivňuje přiřazení fáze symbolu A nebo B. Jaké jsou příznaky této formy paraproteinemické hemoblastózy?
Nádor má různý klinický obraz. První příznaky se obvykle objevují ve třetí fázi (slabost, únava, bolest). Následekosteodestruktivní proces je vývoj bolesti. Nejčastější bolest při porážce křížové kosti a páteře. Poměrně často bolí žebra, úseky ramenních a stehenních kostí, postižené nádorem. Extradurální lokalizace ložisek se vyznačuje tím, že komprese míchy následuje po výrazném bolestivém syndromu.
Diagnóza je stanovena na základě údajů získaných po sternální punkci a detekci monoklonálních imunoglobulinů v moči a/nebo krevním séru. Rentgenové vyšetření skeletu má další význam. Pokud má pacient multifokální formu, pak punkce hrudní kosti nemusí odhalit nádor.
Po stanovení diagnózy paraproteinemických hemoblastóz (foto nádoru naleznete v článku) je před zahájením léčby provedeno fluoroskopické vyšetření skeletu, funkce jater a ledvin kontrolovány. Použití vylučovací urografie a jiných agresivních metod vyšetření ledvin není povoleno, protože mohou vyvolat rozvoj jejich nevratného akutního selhání.
Terapie myelomu
Léčba obvykle začíná v hematologické nemocnici a poté může být provedena ambulantně.
V případech, kdy jednotlivá ložiska osteolýzy vytvářejí hrozbu patologické zlomeniny, zejména nosných částí skeletu, pokud jsou oddělené velké nádorové uzliny jakékoli lokalizace, první příznaky komprese páteře, pooperační období podekompresivní laminektomie, poté se doporučuje radiační terapie.
Solitární plazmocytom
Jaké jsou další paraproteinemické hemoblastózy?
Solitární plazmocytom je lokální nádor. Klinický obraz závisí na velikosti a umístění. Nejčastěji jsou solitární plazmocytomy časným stádiem mnohočetného myelomu. Kostní solitární plazmocytom je náchylný k generalizaci, detekovaný jako mnohočetný myelom 1-25 let po provedení radikální terapie.
Extraoseální solitární plazmocytom může být lokalizován v jakémkoli orgánu, především však v horních cestách dýchacích a nosohltanu. 40–50 % pacientů trpí kostními metastázami.
Diagnóza je založena na údajích z morfologických vyšetření bioptického nebo punkčního materiálu. Před zahájením léčby je nutné vyloučit mnohočetný myelom. K léčbě se využívá radikální chirurgie a/nebo radiační terapie, pomocí které se zcela vyléčí 50 % pacientů. Pacienti se solitárním plazmocytomem jsou doživotně sledováni, protože je možná generalizace procesu.
Toto nejsou všechny typy paraproteinemických hemoblastóz.
Waldenströmova makroglobulinémie
Waldenströmova makroglobulinémie je chronická, ve většině případů subleukemická nebo aleukemická lymfocytární leukémie. K lokalizaci nádoru sekretujícího lgM dochází v kostní dřeni. Charakterizuje jeho lymfocytární složení buněk s příměsíplazma. Kromě monoklonálního IgM je Bence-Jones protein secernován nádorovými buňkami u přibližně 60 % pacientů. Waldenströmova makroglobulinémie je mnohem méně častá než mnohočetný myelom.
Mezi nejčastější klinické projevy patří krvácení a syndrom hyperviskozity. Můžete také pozorovat periferní neuropatii, sekundární imunodeficienci, amyloidózu, poškození ledvin. Vzácně se rozvine selhání ledvin. Pokročilé stadium je charakterizováno zvětšením jater, sleziny a/nebo lymfatických uzlin, úbytkem hmotnosti u 50 % pacientů. Anémie se vyvíjí pozdě, leukocyty mohou být normální, vzorec leukocytů je nezměněn, lymfocytóza se středně těžkou leukocytózou je poměrně častá a je možná určitá neutropenie. Prudce zvýšené ESR je běžné.
Diagnostika se provádí na základě imunochemického stanovení monoklonálního lgM v krvi, trepanobioptických údajů nebo sternální punkce, moči a elektroforézy sérových proteinů. Terapie se provádí v hematologické nemocnici. Co ještě je paraproteinemická hemoblastóza?
Nemoci těžkého řetězce
Onemocnění těžkého řetězce se velmi liší v klinických a morfologických charakteristikách. Mezi jejich rysy patří přítomnost abnormálního proteinu v moči a/nebo krevním séru. Rozlišují se nemoci těžkého řetězce A-, g-, m.
A-nemoc je nejčastější, postihuje především děti a mladé lidi do 30 let. Onemocnění je běžné na Středním a Blízkém východě, v zemích středomořské pánve. Má dvěformy úniku: plicní a břišní (plicní je extrémně vzácné). Klinický obraz je určen syndromem poruchy vstřebávání, amenoreou, chronickým průjmem, plešatostí, steatoreou, hypokalemií, vyčerpáním, hypokalcémií, edémem. Možná bolest břicha a horečka.
Popis onemocnění těžkého řetězce g (Franklinova choroba) se vyskytuje pouze u několika desítek pacientů. Morfologická data a klinický obraz jsou různorodé, nespecifické. Nejčastěji se vyskytuje proteinurie, relativní neutropenie, trombocytopenie, progresivní anémie, abnormální horečka, Waldeyerův prstenec s otokem jazyka, měkkého patra a erytému, zvětšená játra, lymfatické uzliny a slezina. Průběh onemocnění je obvykle rychle progredující a těžký. Během několika měsíců nastává smrt.
Nemoc těžkého řetězce m je nejvzácnější forma. Nemocí jsou zpravidla postiženi starší lidé. Onemocnění se projevuje formou subleukemické nebo aleukemické lymfocytární leukémie, obvykle lymfatické uzliny nejsou zvětšené, ale slezina a/nebo játra jsou zvětšené. Někteří pacienti mají amyloidózu a osteodestrukci. A v kostní dřeni téměř každého pacienta je detekována lymfocytární infiltrace. Mnoho lymfocytů je vakuolizovaných, může zde být i příměs plazmy a lymfoblastů, plazmatické buňky.
Je extrémně obtížné stanovit diagnózu na základě klinického obrazu. K jeho vzniku dochází pomocí imunochemických metod, které detekují těžké imunoglobuliny a-, g-nebo m-řetězce. Léčba paraproteinemických hemoblastóz tohoto typu probíhá v hematologické nemocnici.
lymfom vylučující lg
Lg-sekretující lymfom - nádor, který má převážně extramedulární lokalizaci, často jsou vysoce diferencované (lymfocytární, lymfocytární), vzácně blastické, tedy sarkomy. Odlišností od ostatních lymfomů je sekrece monoklonálních imunoglobulinů, často třídy M, o něco méně třídy G a extrémně vzácně A, včetně Bence-Jonesova proteinu. Diagnostikuje se a léčí podle stejných principů jako lymfomy, které nevylučují imunoglobuliny. Pokud existují příznaky, které jsou způsobeny paraproteinémií, pak jsou metody prevence a léčby stejné jako u Waldenströmovy makroglobulinémie a mnohočetných myelomů.
Dále se podíváme na příčiny paraproteinemických hemoblastóz.
Důvody
Hlavní příčiny rozvoje patologie:
- Ionizující záření.
- Chemické mutageny.
- Viry.
- Dědičný faktor.
Diagnostika paraproteinemických hemoblastóz
Je diagnostikována patologie:
- Laboratorní krevní test. Sníží se hemoglobin, blastové buňky v krvi, zvýší se hladina leukocytů, ESR a krevních destiček.
- Laboratorní studie moči.
- Biochemie krevní hmoty pro elektrolyty, prvky kyseliny močové, kreatinin a cholesterol.
- Laboratorní studie výkalů.
- Rentgen sse zaměřením na lymfatické uzliny, které se zvětší.
- Ultrazvuk vnitřních orgánů.
- EKG.
- Virologická diagnostika.
- Trepanizační biopsie kostní dřeně nebo lumbální punkce.
- Puktura lymfatických uzlin.
- Studie složení buněčné kostní dřeně.
- Cytologická diagnostika.
- Koagulogramy.
Léčba
Léčba zahrnuje chemoterapii, radiační expozici a mimotělní čištění krve. Chemoterapie je hlavním typem terapie hemoblastóz. Konkrétní lék je vybrán v závislosti na nádorovém procesu. Používají se cytostatika poslední generace, jako je „Sarcolysin“nebo „Cyclophosphan“. Vhodné jsou také Vinkristin, Prednisolon, Asparagináza a Rubomycin. Transplantace kostní dřeně, která se provádí v případě remise, může trvale zbavit onemocnění.
Prevence
Při remisi paraproteinemických hemoblastóz je nutné předcházet exacerbacím, především vyloučit prostředky, které je způsobují. Prevence Rh imunizace – opatrnost při krevních transfuzích, když je omylem aplikována Rh pozitivní krev. Exacerbacím se také předchází pomocí dlouhého, ale slabého cytostatického účinku.
Zkontrolovali jsme hlavní paraproteinemické hemoblastózy.
