Klostridiové a neklostridiové infekce přitahují pozornost vědců na celém světě již více než století. Nemoci vyvolané anaeroby jsou pro člověka obtížně tolerovatelné a je vysoce pravděpodobné, že povedou k vážným komplikacím a smrti. V moderní lékařské literatuře je klostridiová infekce označována také pod řadou dalších názvů. Podívejme se podrobněji, o jaký druh patologického stavu se jedná.
Podmínky a koncepty
Klostridiová infekce je plynová gangréna. V některých zdrojích se nazývá plynová flegmona. Dalším běžným názvem pro patologický stav je maligní edém. Celkem lze v lékařské literatuře najít asi 70 různých termínů označujících stejný stav – infekční proces způsobený Clostridium. Tyto mikroorganismy jsou anaerobní a jsou vysoce patogenní.
Klostridiová infekce u psů, koček, lidí se vyznačuje rychlým průběhem. Nemoc je charakterizována aktivními nekrotickými procesy, které se rychle šíří po celém těle. organické tkáněrozpadá se za vzniku plynné atmosféry. Pacient trpí těžce tolerovanou celkovou otravou organismu. Klostridiová infekce zároveň nezpůsobuje jevy charakteristické pro typický zánětlivý proces.
Historie a věda
Klostridiové anaerobní infekce jsou zmíněny ve vědeckých pracích, které se dochovaly až do našich dnů od starověku. Dokonce i Galén, Hippokrates věděl o tomto fenoménu. Informace o něm lze nalézt také v dílech Ambroise Pare. V roce 1854 byl formulován první klasický popis nemoci. Její autor, vědec Pirogov, použil termín „mefitická gangréna“. Práce na popisu byly provedeny během krymské vojenské kampaně. Vzhledem k tomu, že v té době byla klostridiová infekce v chirurgii zcela běžná, Pirogov zvážil patologický stav ve své významné práci na chirurgické péči v terénu.
V klasickém popisu patologie jsou zmínky o prvních příznacích, které umožňují podezření, že začíná anaerobní onemocnění. Akutní serózní proces, jak poznamenal Pirogov, purulentní infiltrát způsobuje podkožní krepitus. Tento jev naznačuje, že se průběh patologie změnil, začalo gangrenózní stadium.
Nuance fenoménu
Studováním klostridiových anaerobních infekcí Pattol ve Walesu v roce 1892 zjistil, která mikroskopická forma života vyvolává patologický stav. Bylo zjištěno, že původcem je Clostridia z rodu Perfringens. Ze statistik je známo, že mimo nepřátelské akce se tato nemoc vyskytujepoměrně vzácné. Většinou se statistická základna o klostridiových infekcích nahromadila během období nepřátelství. Míra přežití a nuance průběhu případů se výrazně liší období od období. Je to dáno pokrokem lékařské podpory, podmínkami pro evakuaci obětí a také nuancemi prevence. V průměru se výskyt klostridiové infekce pohybuje mezi 0,5–15 %. Pravděpodobnost úmrtí se odhaduje na 15-20%.
Z historie medicíny je známo, že v roce 1938 během vojenské kampaně u jezera Khasan se klostridiová infekce vyskytla u 1,5 % obětí. Podobné údaje (o desetinu procenta méně) byly charakteristické pro bitvy u řeky Khalkhin Gol. Ještě menší frekvence byla během bitev sovětských a finských sil - asi 1,25 %.
Infekce a léčba
Jak ukázala praxe, pravděpodobnost vzniku klostridiové infekce střev, končetin a dalších orgánů do značné míry závisí na kvalitě a rychlosti primární lékařské péče o raněné. Je známo, že během druhé světové války mezi těmi americkými vojáky, kteří vstoupili na chirurgické oddělení polní nemocnice během prvních 24 hodin po obdržení rány, byla míra výskytu odhadována na 8%. U francouzských jednotek operujících na zraněné osoby v prvních 48 hodinách události byla rizika 13 %. Mezi německými vojáky, kteří byli zajati, bylo toto číslo více než polovina obětí - asi 51%. Tento rozdíl je vysvětlen skutečností, že kvalifikovaná pomoc byla válečným zajatcům poskytnuta pouze 3-4 dny potézranit se.
Je známo, že mezi sovětskými námořníky se klostridiová infekce rozvinula pouze tehdy, pokud byli pacienti z výsadku přijati k operaci.
Lokalizace a nuance
Podle nashromážděných informací za dlouhé období pozorování v chirurgii je klostridiová anaerobní infekce častěji pozorována, pokud je rána zachycena v oblasti nohy. Incidence takových lézí se odhaduje na 58–77 %. Rizika jsou vyšší, pokud je kyčel zlomená v důsledku střelné rány a bérce. První varianta rány představuje až 46% všech zaznamenaných případů, druhá - asi 35%. V roce 1943 byla zpracována statistika, z níž vyplynulo, že střelná poranění byla příčinou asi 55,3 % případů. Výrazně vyšší riziko rozvoje uvažovaného stavu při poranění střepinou - až 83 % pacientů se setkalo s patologickým procesem.
Kategorie a typy
Popsaný patologický stav přitáhl kvůli vysoké úmrtnosti v důsledku včasné lékařské péče pozornost vědců z různých oblastí vědění, zejména chirurgie. Anaerobní klostridiovou infekci, jak bylo zjištěno, tvoří klostridium schopné generovat spory. Jedná se o grampozitivní patologické formy života. Při objasnění nuancí etiologie a patologie onemocnění bylo zjištěno, že celkem existuje asi 90 typů nebezpečných mikroorganismů. Mezi nimi byly nalezeny čtyři formy, které jsou běžnější než jiné. Podle Kuzina jde o histolyticum, septicum, oedematiens, perfringens. Jimbyl dán kódový název „Skupina čtyř“.
Výzkum perfringens umožnil založit šest druhů mikroflóry, které tvoří 12 toxických sloučenin, enzymů. Jeden z toxinů je neurolytický, hemolytický, který má výrazné nekrotické vlastnosti. Je to on, kdo má nejsilnější vliv na vznik klostridiové infekce.
4 typy byly identifikovány u edematiens, které generují 8 nebezpečných látek. Nejškodlivější je kapilární jed, který mění propustnost stěn cév. To způsobuje otoky svalových vláken, vlákna pod kůží.
Septikum má dva typy, tvoří čtyři nebo více jedů, toxických pro krev. Vyvolávají rychle rostoucí edém, svaly a vlákna jsou nasyceny serózně-hemoragickou látkou.
Histolyticum vytváří tři nebezpečné látky, které rozpouštějí svalovou tkáň. Tím se buňky promění v amorfní želé.
Funkce patogenů
Léčba klostridiové infekce je obtížná vzhledem k tomu, že anaerobní formy života se běžně vyskytují ve střevním traktu lidí a zvířat. Ve větší míře je to vlastní býložravcům. Pronikají do země se střevními sekrety. Bylo zjištěno, že obecné, místní faktory mohou způsobit infekci.
Při zvažování příčin je třeba věnovat pozornost především zraněním: úlomky a kulky s vysokou pravděpodobností k takové komplikaci vedou. Tento faktor je považován za místní. Od moderní doby existuje vysoká pravděpodobnost infekce při poraněníprojektily při zasažení cíle způsobují četná nekrotická ložiska. Kromě toho jsou místními faktory slepé rány, při kterých se zřítila země, a také rány, při kterých byla narušena integrita pánevních kostí, bérce a stehna.
Vzhledem k tomu, že daná nemoc je charakteristická nejen pro lidi, ale i pro zvířata, vědci se zabývali také příčinami klostridiové infekce u koček a psů. Bylo zjištěno, že onemocnění je často pozorováno na pozadí zranění. Vyšší pravděpodobnost s kontaminací půdy. Zvíře se může zranit v důsledku různých faktorů, včetně nehody s vozidlem.
O faktorech: Pokračující úvaha
Statistiky ukazují, že výskyt klostridiové infekce přímo souvisí s kvalitou lékařské péče. Čím hůře bylo zpracování provedeno, čím více závad bylo vyrobeno, tím vyšší byla rizika. Anaerobní infekce se pravděpodobněji rozvinou, pokud se lékařská péče opozdí.
Mezi běžné faktory, které mohou vyvolat patologický stav, patří rozsáhlá ztráta krve a šok. Kromě toho je pravděpodobnost infekce větší, pokud člověk hladoví nebo je příliš unavený, postrádá vitamíny v těle. Roli může hrát celková hypotermie.
Pravděpodobnost klostridiové infekce je výjimečně vysoká, pokud již v těle existují nekrotické oblasti tkáně. Rizika jsou větší, pokud se sníží potenciál tkáně oxidovat a regenerovat. Studie, které to potvrdily, byly organizovány v roce 1991.
Klostridie mohou existovat v symbióze saerobní formy života a další infekční patogeny, díky nimž se virulence zvyšuje a průběh procesu se ztěžuje. Absorpce kyslíku aeroby vytváří podmínky, které jsou pohodlné pro anaerobní formy života, infekce se aktivně šíří proudem krve a lymfy i kontaktem. V důsledku toxické otravy dochází k křečím a stagnaci v malých krevních cévách. Stav postupně progreduje do paralýzy, čímž se zvyšuje anemizace organických struktur.
Kategorie a tok
V roce 1962 bylo navrženo rozdělit všechny případy do dvou typů: celulitida a myositida doprovázená nekrózou. V roce 1951 byla v Rusku vyvinuta další klasifikace - byla to ona, která byla nedávno použita. Tento systém byl vytvořen s ohledem na rychlost postupu, klinický obraz a anatomické nuance případu. Všechny situace byly rozděleny na okamžité, rychlé, pomalé. Každý z nich se týká plynu, edematózní nebo smíšené formy. Bylo vzato v úvahu, že proces může být povrchní nebo hluboký.
Je známo, že s okamžitou formou se vážné komplikace tvoří několik hodin po obdržení rány. Za den nebo dva je možná smrt. Při rychlém postupu onemocnění se první příznaky klostridiové infekce (střeva, končetiny nebo jiné oblasti) objevují 2-3 dny po obdržení rány. Bez adekvátní pomoci pacient do 4-6 dnů umírá. S pomalým pokrokem, 5.-6. den, lze vidět první projevy patologie a smrt je možná do konce třetího týdne.
Nuance příznaků
První příznaky klostridiové infekce jsou neklid, sklon k upovídanosti a pacientovy obavy. Puls se stává častějším (120 tepů za minutu a více), horečka je až 39 stupňů.
Jeden z hlavních příznaků onemocnění, který se objevuje téměř okamžitě a neustále znepokojuje - bolest v oblasti rány. Narkotické léky proti bolesti nepomáhají. Pocity jsou popisovány jako praskavé, někteří si stěžují na intenzivní tlak pod obvazem. Pro kontrolu šíření edému bylo navrženo použití hedvábné nitě k podvázání postižené oblasti. Na základě vložení vlákna je možné určit, jak moc stav postupuje. V současné době se tato metoda neprovádí, protože symptom, jak je stanoven, je charakteristický nejen pro klostridiovou infekci, ale také pro zlomeniny. Navíc se jedná o poměrně pomalou diagnostickou metodu, což znamená, že se ztrácí drahocenný čas.
Na začátku rozvoje klostridiové infekce se projevují známky celkové otravy organismu. Při zkoumání poškození se zjišťuje krepitus, specifický zvuk. V pozdní fázi může hemodialýza erytrocytů způsobit subikterické skléry. Těžká otrava je doprovázena euforickým stavem a změnou obličeje, v medicíně popisovanou jako fades hyppocratica.
Projevy a specifika
Při zkoumání oblasti zranění můžete vidět vícebarevné skvrny. To také naznačuje vývoj klostridiové infekce. Skvrny se vysvětlují hemoragickou impregnací a odstín závisí na postupu rozkladných procesů. Na základě odstínů skvrn je stav hodnocen jako hnědá, modrá,bronzová flegmóna. Je vzato v úvahu, že vzhled poraněné oblasti je do značné míry určen měřením poškození. Pokud je rána malá, bývá výtok malého objemu, krvavý, někdy zpěněný. U velkých ran svalová tkáň připomíná vosk, časem získá šedý nádech vařeného masa. U silné kůže, fasciálních defektů může oteklý sval vyčnívat nad povrch rány.
V jakékoli formě je infekce Clostridium doprovázena tvorbou šedavého povlaku. Nemocné tkáně jsou bez života, svaly jsou matně zbarvené, křehké, nepružné. Vyšetření odhalí krvácení v oblasti.
Aktualizace stavu
Poměrně přesným způsobem diagnostiky je rentgen. Instrumentální vyšetření pomáhá identifikovat malé plynové formace, které nelze určit palpací, perkuse. Navíc právě pomocí rentgenu lze stav objasnit, pokud existují pseudopolypy. U klostridiové infekce není taková komplikace vždy pozorována a jinými způsoby, kromě rentgenových snímků, není detekována.
Bakteriologická analýza může ukázat množství hrubých tyčinek ve svalových tkáních. Pro přesnost studie je nutné odebírat vzorky v prostředí bez kyslíku.
Bakterioskopie vyvinutá v roce 1988 dokáže detekovat klostridiovou infekci za pouhých 40 minut.
Co dělat?
Požaduje se, aby byl terapeutický kurz pro anaerobní infekci komplexní. Hlavním prvkem je naléhavá operace. Konzervativní léčba ve 100 % případů vede ksmrtelný výsledek. Hlavním úkolem chirurga je zabránit vitální aktivitě patologické mikroflóry, odstranit posuny vyvolané onemocněním. Kromě toho je v rámci léčby nutné zvýšit odolnost pacienta vůči mikroflóře.
Během operace se provádějí řezy proužků, otevírají se fasciální pochvy. Je známo, že během druhé světové války byly takové řezy prováděny ve 37 % případů a až 8 % pacientů bylo podrobeno postupu pro vyříznutí jiných tkání. S šířením infekčního procesu, amputací končetiny, je nutná disartikulace. Amputace je indikována, pokud je postižena hlavní céva, zlomenina je provázena závažným porušením integrity, šetřící intervence se neprojevily. Navíc indikací k amputaci je totální rána, aktivní šíření procesu, který ohrožuje trup. Amputaci přežilo asi 45 % raněných během druhé světové války. Až 37 % případů se vyskytlo v den úmrtí nebo den předtím.
Nuance léčby
Operace na pozadí klostridiové infekce by měla být dokončena uvolněnou tamponádou. Měl by být použit manganistan draselný a peroxid vodíku. Rána by měla být otevřena co nejširší. Měkké tkáně by měly být hojně ošetřovány antimikrobiálními látkami a mělo by se zabránit jakémukoli pohybu postižené končetiny. Nejlepší výsledky jsou pozorovány při kontinuální injekci klindamycinu do svalu. Frekvence procedur je každých 8 hodin. Dávkování - 0,3-0,6 g. Také by měl pacient dostávat 1 g metronidazolu denně. Je možné použít rezervní antibiotika: doxycyklin, karbapenem, cefoxitin.
V poslední době se hyperbarická oxygenoterapie osvědčila u klostridiových infekcí. Přístup se používá přísně jako prvek komplexní léčby. Je zvolena proto, že hyperoxie působí antibakteriálně. To je indikováno, pokud mezi klinické projevy patří hypoxie.
Jak zabránit?
Prevence klostridiové infekce zahrnuje včasné poskytnutí pomoci pacientovi s hemoragickým šokem, traumatickým. Chirurgická intervence by měla být časná, v některých případech radikální, pokud jsou rizika vysoká. Důležitými aspekty prevence plynové gangrény jsou zodpovědná imobilizace postižené končetiny a adekvátní použití antimikrobiálních látek.
