International Normalized Ratio (INR) je test volby u pacientů užívajících antagonisty vitaminu K. Používá se ke stanovení rizika krvácení nebo srážlivosti. V současné době se po celém světě používají speciální zařízení k určení mezinárodního normalizovaného poměru.
Protrombinový čas
Perorální antikoagulans Warfarin (také nazývaný Coumadin) je antagonista vitaminu K, který se široce používá k prevenci žilní trombózy. Inhibuje posttranslační karboxylaci koagulačních faktorů II, IX, VII a X, což snižuje jejich schopnost interagovat s fosfolipidovými membránami. Stupeň antikoagulace dosažený Warfarinem je monitorován obecným koagulačním testem známým jako protrombinový čas (PTT). Provádí se na citrátové plazmě. PTV je spuštěnopřidáním tkáňového faktoru spolu s fosfolipidy a chloridem vápenatým. Tato kombinace se nazývá tromboplastin.
Koncept a význam
Mezinárodní normalizovaný poměr byl zaveden ve snaze standardizovat PTV. Ve svém původním projevu byl protrombinový čas velmi variabilní, protože různé tromboplastiny byly nestandardizované a získané z mnoha různých zdrojů. INR nemá žádné měrné jednotky (jedná se o poměr) a určuje se s přesností na jedno desetinné místo. Prvním krokem při jeho výpočtu je „normalizace“PTT jeho porovnáním s geometrickým průměrem protrombinového času zdravé dospělé populace. Ve druhé fázi je tento poměr zvýšen na úroveň indikovanou IHR, neboli International Sensitivity Index. Je funkcí tromboplastinového činidla. K získání MIC normálních zdravých jedinců a pacientů stabilizovaných warfarinem se používají dva soubory dat.
Definice mezinárodního indexu citlivosti nezahrnuje pacienty, jejichž protrombinový čas je prodloužený, například v důsledku závažného onemocnění jater. Vztah mezi normálními pacienty a pacienty s warfarinem neposkytuje žádné předpovědi o vztahu mezi pracovním tromboplastinovým činidlem a standardem INR u onemocnění jater. Jeho zvýšená hodnota v druhém případě nechrání pacienty před hlubokou žilní trombózou.
Formule
Pacienti užívající orální podáníantikoagulancia by měla kontrolovat INR. Světová zdravotnická organizace používá následující mezinárodní normalizovaný poměr:
INR=PTT (protrombotický čas) pacienta ÷ kontrola PTT.
PTV se měří v plazmě. Určuje počet sekund, za které se vytvoří sraženina za přítomnosti dostatečného množství vápníku a tkáňového tromboplastinu, čímž se aktivuje koagulace vnější cestou. Norma mezinárodního normalizovaného poměru se pohybuje od 2 do 3. Může záviset na charakteristikách pacienta, doprovodných onemocněních, výživě a dalších lécích. Pozorování se provádějí každé 3–4 týdny v centrech pro trombózu, ve zdravotnických centrech nebo doma.
Možné vzorky
Rutinní test srážlivosti lze provést v lékařské laboratoři. To vyžaduje vysoké termíny, včetně odběru, přepravy a zpracování vzorků krve. Proto byl vyvinut test International Normalized Ratio, známý také jako „test u lůžka“nebo „blízko patologie“. Lze ji provádět u pacientů s výhodou kratší doby obratu a zlepšeného klinického výsledku. Přístroj pro expresní stanovení mezinárodního normalizovaného poměru se používá v ordinacích lékařů, dlouhodobě nemocných, lékárnách a pro selfmonitoring pacienta. Mezi potenciální výhody těchto zařízení patří pohodlí, lepší manipulace, časté měření a menší riziko krvácení. Mají však tendenci přeceňovat nízké hodnoty a podceňovat jevysoké hodnoty INR.
Zkušební objednávka
Standardní klinické a laboratorní instituty (2017) doporučují, aby vzorky pro mezinárodní normalizovanou poměrovou analýzu byly odebírány z venózní krve. Měl by být podáván ve zkumavce se světle modrým vrškem obsahujícím antikoagulant. V podstatě se jedná o koncentrát citranu sodného 3,2%. Trubice musí být naplněna na 90 % svého objemu. Poté se několikrát převrátí, aby se krev řádně promíchala s antikoagulantem. Celková doba mezi odběrem vzorků a testováním by neměla přesáhnout 24 hodin.
Expresní metoda. Funkce
Kromě laboratorního výzkumu je povoleno používat výslovnou definici mezinárodního normalizovaného poměru. K tomu je kapilární krev z prstu aplikována na testovací proužek nebo kazetu. Hodnota je považována za přijatelnou, pokud nepřesahuje plus nebo mínus 0,5 jednotky ve srovnání s laboratorním výsledkem.
Na co je test?
Pacient může potřebovat tento test, pokud užívá léky, které mění způsob srážení krve. Léky proti srážení krve jsou užitečné, pokud je pacient ohrožen mrtvicí. Ošetřující lékař pomocí INR zjišťuje, zda jsou cíleny léky proti srážení krve nebo zda je třeba změnit dávkování. Pomáhá také diagnostikovat a zvládat onemocnění jater a krvácení.
Související testy
Pokud má ošetřující lékař obavy z funkce jater nebo rizika krvácení dopacient si může objednat další testy:
- Počet krevních destiček.
- Protrombinový čas.
- Výzkum částečně aktivovaného tromboplastinového času.
- Fibrin D-dimer.
- Hladina fibrinogenu.
- Trombinový čas.
Připadá-li v úvahu
Indikace pro získání hodnoty INR jsou:
- Krvácivá diatéza u pacientů s nedostatkem koagulačních faktorů ve vnější dráze.
- Diseminovaná intravaskulární koagulace.
- Základní odběr vzorků před zahájením antikoagulace.
- Sledování účinnosti a bezpečnosti pacienta pod vlivem "Warfarinu". K eliminaci rizika srdečních sraženin, fibrilace síní a žilního tromboembolismu.
- Test syntetické jaterní funkce a výpočet modelu pro posouzení konečného stadia jejich onemocnění.
Potenciální diagnóza
Mezinárodní normalizovaný poměr se běžně používá jako náhrada za protrombinový čas. Zvyšuje se v následujících případech:
- Užití antikoagulancií. "Warfarin" inhibuje gama-karboxylaci faktorů závislých na vitaminu K. Plný antikoagulační účinek se projeví do jednoho týdne po užití "Warfarinu". Užívání jiných antikoagulancií (heparin, rivaroxaban, apixaban,edoxaban, dabigatran, argatroban) může vést k prodloužení PTV.
- Dysfunkce jater. Játra syntetizují jak na vitaminu K závislé, tak na vitaminu K nezávislé srážecí faktory. Metabolizuje se v něm „warfarin“. Onemocnění jater je spojeno s prodloužením PTT. S jeho zvýšenou hodnotou nejsou pacienti „auto-antikoagulanty“, protože odrážejí homeostatické abnormality v koagulačních faktorech a zvyšují trombotické riziko.
- Nedostatek vitaminu K. Podvýživa, dlouhodobé užívání multispektrálních antibiotik a syndrom malabsorpce tuku mohou prodloužit PTT.
- Intravaskulární diseminovaná koagulace prodlužuje protrombotický čas.
- Nedostatek koagulačních faktorů ve zevním traktu, získané inhibitory fibrinogenu nebo kombinovaný nedostatek může vést k prodloužení PTP.
- Antifosfolipidové protilátky. Lupusová antikoagulancia mohou prodloužit protrombotický čas.
Normální a kritické výsledky
U normálních pacientů, kteří nejsou na antikoagulaci, je mezinárodní normalizovaný poměr obvykle 1,0. U pacientů, kteří jsou na antikoagulaci, se INR pohybuje od 2 do 3. Hladiny nad 4,9 jsou považovány za kritické a zvyšují riziko krvácení. Terapeutický rozsah INR se u pacientů s protetickou chlopní liší:
- S mechanickou bikuspidální aortální chlopní bez dalších rizikových faktorů pro tromboembolismus International Normalized Ratioje 2-3 během prvního trimestru po operaci chlopně. Za tři měsíce – od 1,5 do 2.
- S klapkovým ventilem nové generace je INR 2,5.
- S mechanickou protetickou aortální chlopní a dalším rizikovým faktorem pro tromboembolické příhody (fibrilace síní, předchozí tromboembolismus, systolická dysfunkce levé komory, hyperkoagulační stav) nebo mechanickou protetickou aortální chlopeň starší generace je mezinárodní normalizovaný poměr 3.
- U mechanické mitrální nebo trikuspidální protetické chlopně je cílový INR 3.
Rušivé faktory
Níže je uvedeno několik faktorů, které mohou ovlivnit hodnotu mezinárodního normalizovaného poměru:
- Pravidla pro použití antikoagulancií. Kontrola a úprava dávky spolu s interakcemi s potravinami a léky ztěžují léčbu v klinické praxi.
- Drogové interakce. Léky, které způsobují zvýšení INR: antibiotika, antimykotika, chemoterapeutika, antidepresiva třetí generace, amiodaron, alopurinol. Hodnotu INR může snížit několik léků. Například dikloxacilin, nafcilin, azathioprin, antiepileptika, vitamín K, extrakt z třezalky.
- Chronické onemocnění jater může interferovat s dávkováním warfarinu, hodnotou INR a homeostázou koagulace.
- Akutní infekce a gastrointestinální infekcenemoci mohou ovlivnit správu INR.
Možná rizika
Hladiny INR pod cílovým rozmezím jsou spojeny se zvýšeným rizikem trombózy. Studie ukázaly, že více než trojnásobné riziko opakovaného žilního tromboembolismu je spojeno se subterapeutickou úrovní mezinárodního normalizovaného poměru.
INR vyšší než terapeutické rozmezí je spojeno se zvýšeným rizikem krvácení, mezi nimiž je nejvíce alarmujícím stavem intrakraniální krvácení. Může to být také hematurie nebo gastrointestinální krvácení.
Bezpečnost pacientů a vzdělávání
Pro snížení nežádoucích účinků spojených s antikoagulancii byla navržena intenzivní edukace pacientů prostřednictvím distribuce letáků. Klinická doporučení doporučují testovat pacienty na znalost základů mezinárodního normalizovaného poměru. Přenosná zařízení pro její měření se stávají dostupnými pro většinu pacientů.
Klinický význam
Včasné monitorování INR a edukace zaměřená na pacienta o jeho léčbě je v péči o pacienta považována za zásadní. Mezinárodní normalizovaný poměr v terapeutické nomenklatuře je příslibem optimálních výsledků pro pacienty prostřednictvím pokynů pro klinickou praxi.
