Artróza kolenního kloubu (MKN-10 - M17) je chronické progresivní onemocnění charakterizované rozvojem degenerativně-dystrofických změn v chrupavce, subchondrální kosti, pouzdru, synoviální membráně, svalech. Projevuje se bolestí a obtížemi při pohybu. Progrese onemocnění vede k invaliditě. Osteoartróza kolenních kloubů postihuje 8–20 % lidí. Frekvence se zvyšuje s věkem.
Klasifikace Kosinskaya N. S
Existuje několik klasifikací – z důvodů pro radiologické příznaky. V praxi je pohodlnější použít klasifikaci Kosinskaya N. S.
- 1 stadium - RTG snímek mírného zúžení kloubní štěrbiny a drobné subchondrální osteosklerózy. Pacienti si stěžují na bolest v kolenních kloubech při dlouhé chůzi, při lezení nebo sestupu do schodů. Nejsou žádné funkční poruchy kloubu.
- 2 stadium – kloubnímezera se zúží o 50 % nebo o 2/3. Subchondrální osteoskleróza je výrazná. Objevují se osteofyty (kostní výrůstky). Bolest je mírná, kulhání, svaly stehna a bérce jsou hypotrofické.
- 3 stadium - kloubní prostor zcela chybí, je výrazná deformace a skleróza kloubních ploch s nekrózou subchondrální kosti a lokální osteoporózou. Pacient nemá žádné pohyby v kloubu, bolest je silná. Dochází ke svalové atrofii, kulhání, deformaci dolní končetiny (valgózní nebo varózní).
Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10
Deformující artróza kolenního kloubu v MKN-10 je označena jako M17 (gonartróza). Patří do 13. třídy - onemocnění pohybového aparátu a pojivové tkáně (M00 - M99). Osteoartróza kolenního kloubu (kód ICD-10) je ve skupině - artróza M15 - M19.
- Pokud poškození obou kloubů začíná bez jakékoli vnější příčiny, pak se jedná o primární bilaterální artrózu kolenního kloubu. V MKN-10 - M17.0. Také se nazývá idiopatická artritida.
- Další možností je další primární artróza kolenního kloubu. V MKN-10 - M17.1. Patří sem i jednostranná artróza. Například M17.1 - artróza pravého kolenního kloubu v MKN-10. Osteoartróza levého kolena má stejný kód.
- Trauma je častou příčinou onemocnění, zejména u mladých lidí a sportovců. Pokud jsou postiženy oba klouby, pak to v klasifikaci zní jako posttraumatická oboustranná deformující artróza kolenních kloubů, kód ICD-10 je M17.2.
- V případě jednostranné porážky se kód změní. Podle MKN-10jednostranná poúrazová artróza kolenního kloubu je označena jako M17.3.
- Pokud má pacient v anamnéze příčiny, které vedly k poškození struktury kloubů, např. akutní nebo chronické přetížení, artritida, artropatie různé etiologie, somatická onemocnění s poškozením kloubů, jedná se o sekundární bilaterální artróza. Artritida kolena v MKN-10 zaujímá různé polohy v závislosti na příčině.
- M17.5 - další sekundární artróza kolenního kloubu, podle MKN-10 - M17.5. Toto je jednostranná orgánová léze.
- Nespecifikovaná artróza kolena u MKN-10 - M17.9.
Struktura kolenního kloubu
Kolenní kloub kombinuje tři kosti: stehenní kost, holenní kost a čéšku, které kryjí kloub vpředu. Spojovací oblasti stehenní a holenní kosti jsou nerovnoměrné, takže mezi nimi je hustá hyalinní chrupavka pro absorbování zátěže (meniskus). Kostěné povrchy uvnitř kloubu jsou také pokryty chrupavkou. Všechny součásti kloubu drží vazy: laterální mediální a laterální, křížové přední a zadní. To vše je zvenčí pokryto velmi pevným kloubním pouzdrem. Vnitřní povrch pouzdra je vystlán synoviální membránou, která je hustě zásobena krví a tvoří synoviální tekutinu. Vyživuje všechny struktury kloubu difúzí, protože v chrupavce nejsou žádné krevní cévy. Skládá se z chondrocytů (až 10 %) a mezibuněčné látky (matrice), kterou tvoří kolagenová vlákna, proteoglykany (jsou tvořeny chondrocyty) a voda (až 80 %).glykosaminoglykany a chondroitin sulfát, váží vodu a vlákninu.
Etiopatogeneze
Příčinou destrukce chrupavky může být anamnéza infekční nebo krystalické artritidy (revmatoidní, reaktivní artritida, dna, psoriatické artropatie), akutní nebo chronické přetěžování kloubu (sport, váha), trauma, fyzická nečinnost u starších pacientů. To vše způsobuje poruchu metabolismu, snížení hladiny proteoglykanů a ztrátu vody. Chrupavka se uvolňuje, vysychá, praská, ztenčuje se. Dochází k jeho destrukci, následně k regeneraci se ztrátou kongruence, kostní tkáň se začíná obnažovat a růst. Při absenci léčby zmizí kloubní prostor, kosti jsou v kontaktu. To způsobuje akutní bolest a zánět, deformaci, nekrózu kosti.
Klinika
Prvními projevy onemocnění jsou bolesti kolenních kloubů při fyzické námaze, po dlouhé procházce, při ochlazení, v chladném vlhkém počasí, při chůzi do schodů, při zvedání závaží. Pacient se stará o nohu. Dochází ke kulhání. Jak se onemocnění vyvíjí, je zaznamenáno křupání, krepitus, potíže s pohybem a deformace kloubů. Synovitida se vyskytuje periodicky. Při vyšetření může být kloubní oblast edematózní, hyperemická, bolestivá při palpaci. Možná deformace kloubu nebo celé končetiny.
Diagnostika
Je nutné najít příčinu onemocnění a určit stupeň jeho závažnostipřiřadit:
- Kompletní krevní obraz.
- Kompletní analýza moči.
- Biochemická analýza: CRP, RF, aktivita jaterních enzymů (AST, ALT), celkový protein, kreatinin, kyselina močová, glukóza.
- Rentgen kolenních kloubů.
- Ultrazvuk (pokud je Beckerova cysta, výpotek v kloubu).
- Při hospitalizaci se kromě výše uvedených studií provádí také MRI a denzitometrie podle indikací.
Rentgenový snímek kolenního kloubu se provádí v laterální a frontální projekci. Mezi radiologické příznaky artrózy patří: snížení výšky kloubní štěrbiny, kostní výrůstky, osteofyty, subchondrální osteoskleróza, cysty v epifýzách, deformace.
V počátečních fázích rozvoje onemocnění, kdy ještě neexistují žádné radiologické příznaky, bude magnetická rezonance (MRI) informativnější výzkumnou metodou. Tato metoda umožňuje vidět změny v chrupavce, její ztenčení, praskání, posoudit stav synoviální membrány. Z invazivních metod je informativní artroskopie. Umožňuje vám vizuálně zkontrolovat všechny vnitřní součásti kloubu.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika se provádí v počátečních stádiích artrózy, kdy ještě není vyjádřen klinický a radiologický obraz. Je nutné vyloučit artritidy různé etiologie: revmatoidní, psoriatická, infekční, reaktivní, dále dna, kloubní poškození u ulcerózní kolitidy (NUC), Crohnova choroba. Při artritidě se objeví celkové a místní příznaky zánětu,odpovídající změny v obrazu krve a rentgenových paprsků. Je nutné se objednat k revmatologovi.
Nedrogová léčba
Léčba pacientů s gonartrózou je chirurgická a nechirurgická a závisí na stadiu onemocnění. V první a druhé fázi je možná léčba bez operace. Ve druhém, pokud nebyl účinek konzervativní terapie, stejně jako ve třetím, je indikována chirurgická léčba.
Nechirurgická léčba je neléková a drogová. Nedrogová terapie zahrnuje:
- Hubnutí.
- Cvičební terapie k posílení svalů bérce a stehna.
- Odstranění faktorů, které zvyšují axiální zatížení kloubu (běh, skákání, dlouhá chůze, vzpírání).
- Použití hole na opačné straně postiženého kloubu.
- Nošení ortéz k odlehčení kloubu.
- Masáž svalů nohou a stehen, hydromasáž.
- Hardwarová fyzioterapie: SMT, elektroforéza s dimexidem, analgin, novokain, ultrazvuk nebo fonoforéza s hydrokortisonem, chondroxidovým gelem, magnetoterapie, laser. Také s pozitivní dynamikou jsou předepsány aplikace parafín-ozocerit, bahno. Dobrý účinek má radon, sirovodík, bischofitové koupele, hydrorehabilitace.
Léčivé ošetření
V souladu s evropskými směrnicemi (ESCEO) 2014 pro léčbu pacientů s osteoartrózou se doporučuje 4krokový algoritmus pro léčbu osteoartrózy:
- V první fázije indikováno použití paracetamolu na vyžádání pro rychlý analgetický účinek. Pokud má pacient gastrointestinální onemocnění, doporučuje se kombinovat NSAID s gastroprotektory. Je ukázán příjem struktur modifikujících léků s pomalým účinkem. Patří mezi ně glukosamin sulfát a chondroitin sulfát. Navenek na kloub - NSAID mast. Jsou ukázány i způsoby nelékové terapie. Každý další krok nezruší ten předchozí.
- Ve druhém stadiu jsou pacientům se závažnými klinickými příznaky (akutní bolest) nebo častou synovitidou předepsány cykly NSAID (selektivní nebo neselektivní, v závislosti na komorbiditě). Při neefektivitě - intraartikulární injekce glukokortikoidů (s výpotkem v kloubu, účinek rychlý, trvání do tří týdnů, injekčně se aplikuje betamethason 1-2 ml nebo methylprednisolon acetát 20-60 mg) nebo kyselina hyaluronová (s kontraindikacemi k NSAID, síla úlevy od bolesti je stejná, účinek je 6 měsíců, injekčně až 2 ml 3-5krát jednou týdně).
- Třetím krokem jsou poslední pokusy o medikamentózní terapii před přípravou na operaci. Zde jsou předepisovány mírné opioidy a antidepresiva.
- Čtvrtým krokem je chirurgická léčba. Zobrazena částečná nebo totální artroplastika, korektivní osteotomie, artroskopie.
Chirurgická léčba
Při artroskopii jsou možné následující: vizuální kontrola vnitřku kloubu, odstranění fragmentů chrupavky, zánětlivých elementů, resekce poškozených oblastí, vyrovnání vláknité chrupavky, odstranění osteofytů. Ale hlavním účelem artroskopie je nastavitdiagnostiku za účelem plánování dalších akcí.
Korektivní osteotomie stehenní nebo holenní kosti se provádí k obnovení osy dolní končetiny s cílem odlehčit zátěž z postižené oblasti. Indikací k této operaci je gonartróza stadia 1-2 s valgózní nebo varózní deformitou dolní končetiny.
Artroplastika je celková a částečná. Obvykle se provádí u pacientů starších 50 let. Indikace jsou:
- artróza druhého nebo třetího stadia;
- poškození oblastí kloubu s valgózními nebo varózními deformitami dolních končetin;
- nekróza kostí;
- kontraktury.
Resekční artroplastika se provádí u pacientů po artroplastice, pokud dojde k recidivě chirurgické infekce. Po této operaci musíte chodit v ortéze nebo s oporou.
V terminálním stadiu artrózy, kdy je kloub nestabilní (visí), s těžkou deformitou, akutními příznaky, není-li možné provést výměnu endoprotézy z důvodu vysokého rizika nebo odmítnutí endoprotézy, se provádí operace - artrodéza. Tato metoda umožňuje zbavit se bolesti a uložit končetinu jako oporu. Zkrácení končetiny v budoucnu způsobí progresi degenerativně-dystrofických procesů v páteři.
