Bilirubinová encefalopatie (také nazývaná kernikterus) je stav charakterizovaný smrtí mozkových buněk v důsledku toxického účinku vysoké koncentrace bilirubinu (nepřímé frakce) na mozkové buňky. Tento stav je nejčastější u novorozenců a vyžaduje okamžitou léčbu, jinak může vést k invaliditě a dokonce smrti pacienta.
Etiologie onemocnění
Možné příčiny bilirubinové encefalopatie u novorozenců jsou následující:
- hemolytické onemocnění (neslučitelnost matky a dítěte Rhesus nebo skupina);
- diabetes matky;
- novorozenecká sepse;
- traumatizace dítěte při porodu s tvorbou rozsáhlých hematomů;
- toxoplazmóza (nitroděložní infekce);
- žloutenka u předčasně narozených dětí.
Pod vlivem kteréhokoli z uvedených procesůnepřímý bilirubin (tj. nezpracovaný hepatocyty) se uvolňuje do krve ve velkém množství a způsobuje neurotoxický účinek na mozkovou tkáň.
Patologické rysy
Povrch mozku má světle žlutý odstín. Část preparátu odhaluje charakteristické žluté zbarvení mozkových struktur (mozeček, hippocampus, thalamus, trup a další). Nenatřená místa však také podléhají patologickým změnám.
V postižených oblastech se v důsledku odumírání neuronů tvoří glióza a dochází k atrofii nervové tkáně. Patomorfologický obraz je přitom podobný jako u hypoxických lézí, což znamená, že lze s vysokou mírou pravděpodobnosti předpokládat, že nenavázaný bilirubin poškozující buněčné membrány vede k poruše využití kyslíku v mozkových tkáních. A hypoxické poškození vede k ještě většímu zvýšení citlivosti neuronů na toxické účinky bilirubinu.
Jaderná žloutenka (bilirubinová encefalopatie) není pouze změnou barvy mozkových struktur pod vlivem bilirubinu. Je to také celá řada patologických specifických procesů probíhajících na buněčné úrovni.
Bilirubinová encefalopatie u dospělých
Příčiny poškození mozkových struktur bilirubinem u dospělých spočívají v těžkých dekompenzovaných jaterních patologiích (cirhóza, hepatitida).
Nemoc u dospělých se vyvíjí postupně a je doprovázena nárůstem neurologických příznaků. Do popředí se přitom dostávají psychické poruchya fyzická aktivita, projevující se nespavostí, kognitivními změnami, sníženou aktivitou atd.
Klinické projevy
Nejčastěji se první známky patologie objevují u donošených dětí 2.–5. den au předčasně narozených dětí – 7. den. Ale přítomnost hyperbilirubinémie může vést k rozvoji onemocnění během novorozeneckého období (až 28 dní).
Časné příznaky takové encefalopatie jsou nespecifické a mohou se shodovat s příznaky hypoglykémie, sepse, intrakraniálního krvácení, hypoxie a dalších patologických akutních stavů novorozence.
První známky počínajícího poškození mozku jsou zpravidla snížení sacího reflexu, ospalost a vymizení Moro reflexu. Se zhoršováním (progresí) onemocnění mizí šlachové reflexy, dochází k poruchám dýchání, dochází k opistotonu, napjatá velká fontanela, křečovitě se cukají mimické svaly a svaly končetin, dítě pronikavě křičí.
Potom se objeví křeče doprovázené prudkým natažením paží a otočením rukou, sevřených v pěst, dovnitř.
Další aktivita procesu často vede ke smrti, jinak se stav dítěte zlepšuje a vývoj je normální. Po roce se však svalová rigidita, opistotonus a hyperkineze znovu objevují. Do druhého roku života křeče a opistotonus mizí, ale mimovolní nepravidelné pohyby v kombinaci s hypotenzí nebo svalovou ztuhlostí přetrvávají a stabilizují se.
Ve třech letech získává bilirubinová encefalopatie u dětí trvalý a jasný charakter, který se projevuje ztrátou sluchu na zvuky s vysokou frekvencí, choreoatetózou, křečemi, dysartrií, strabismem, oligofrenií, extrapyramidovými poruchami. Někdy se vyskytuje ataxie, hypotenze a pyramidální poruchy.
Při mírné bilirubinové encefalopatii se následky mohou projevit jako ztráta sluchu, střední nebo mírné poruchy motorické koordinace, syndrom hyperaktivity v kombinaci s poruchou pozornosti (minimální mozková dysfunkce). Tyto příznaky mohou být kombinovány nebo přítomny samostatně. Encefalopatie však nemusí být diagnostikována až do vstupu do školy.
Fáze procesu
Patologie má čtyři fáze vývoje:
- Příznaky bilirubinové encefalopatie jsou nespecifické: objevuje se slabost, zvracení, monotónní pláč bez emocí. Svalový tonus a chuť k jídlu jsou sníženy.
- Objevují se příznaky encefalopatie, dítě má ohnuté končetiny, nelze je ohnout, brada je přisunuta k hrudníku, dítě nepřirozeně pláče. V některých případech je možná hypertermie a epizody apnoe.
- Stav pacienta (obvykle 10-12 dní života miminka) se znatelně zlepšuje, ale tento jev není spojen s uzdravováním, naopak proces postupuje. Svalová ztuhlost ustupuje, nejsou žádné křeče.
- Vyvíjí se ve 2 měsících života dítěte. Příznaky jsou na vzestupu. Existují příznaky podobné jako u dětské mozkové obrny. Dítě výrazně zaostávápsychoemocionální a fyzický vývoj.
Diagnostická opatření
Hyperbilirubinemii lze považovat za fyziologickou pouze v případech vyloučení absolutně všech patologických faktorů jejího vzniku. Vzhledem k tomu, že hyperbilirubinémie je nejčastěji způsobena hemolytickými nebo fyziologickými příčinami, mělo by vyšetření pacienta zahrnovat následující testy:
krevní test (obecný) s povinným výpočtem počtu retikulocytů a mikroskopií krevního nátěru;
- Coombsův test (nepřímý a přímý);
- určení skupiny a Rh-příslušnosti krve matky a dítěte;
- určení množství nepřímého a přímého bilirubinu;
Zvýšení obsahu bilirubinu v pupečníkové krvi, přítomnost příznaků žloutenky v prvním dni života, pokud je hladina nekonjugované frakce vyšší než 34 µmol/l, svědčí o přítomnosti patologické žloutenky.
V některých případech může být pro bilirubinovou encefalopatii předepsána MRI, ultrazvuk a CT.
Kondiční terapie
Dětský kernikterus (bez ohledu na jeho stadium) léčí dětský neurolog. Takové děti jsou zpravidla hospitalizovány.
Léčba onemocnění u dospělého se také provádí v nemocnici pod neustálým dohledem lékaře.
Léčbou onemocnění je odstranění příčin hyperbilirubinémie a obnovení normální koncentrace bilirubinu v krvi. Používá se jako léčbafototerapie.
Toxický nepřímý bilirubin se vlivem záření přeměňuje na speciální izomer, který se snadno vylučuje ledvinami a játry a neváže se na krevní albuminy. V případech, kdy se koncentrace bilirubinu vlivem fototerapie nesníží, je předepsána transfuze plazmy.
Pokud byly předchozí metody neúčinné nebo symptomy rychle narůstají, je pacientovi předepsána přímá krevní transfuze.
Užité drogy
Pokud z nějakého důvodu není možná přímá transfuze, předepisují se léky ovlivňující syntézu a přeměnu bilirubinu ("protoporfyrin").
Vzhledem k tomu, že kernikterus je výsledkem toxických účinků bilirubinu na neurony, jsou při jeho léčbě vždy používány neuroprotektory.
Antikonvulzivní léčba se podává, když je to indikováno.
V případě hemolytického onemocnění s přímým pozitivním Coombsovým testem jsou účinné intravenózní infuze imunoglobulinů.
Četnost výskytu, důsledky a předpovědi
Podle údajů z pitvy se kernikterus vyskytuje u novorozenců v jakémkoli gestačním věku bez adekvátní terapie hemolytického onemocnění a koncentrací bilirubinu nad 25-30 mg.
Výskyt onemocnění u předčasně narozených dětí s hyperbilirubinémií se pohybuje od 2 do 16 %. Přesnější čísla nelze určit kvůli široké škále příznaků nemoci.
Přítomnost výrazného komplexu neurologických symptomů je nepříznivým prognostickým znakem. Mortalita tedy v tomto případě dosahuje 75 % a 80 % přeživších pacientů má bilaterální choreoatetózu, doprovázenou mimovolními svalovými kontrakcemi. Kromě toho jsou docela běžné komplikace, jako je hluchota, mentální retardace a spastická tetraplegie.
Děti s anamnézou hyperbilirubinémie by měly být vyšetřeny na hluchotu.
I přes zlepšenou diagnózu se kernikterus stále vyskytuje. Existují informace o jeho výskytu na pozadí hyperbilirubinémie bez jakýchkoli důvodů. Odborníci proto doporučují povinné sledování bilirubinu 1-2 den života u všech novorozenců, aby se identifikovali pacienti s vysokou pravděpodobností rozvoje těžké hyperbilirubinémie a v důsledku toho encefalopatie.
Preventivní opatření
Je důležité studovat koncentraci bilirubinu v případě žloutenky v prvním dni života a v přítomnosti hyperbilirubinémie - aby se vyloučil rozvoj hemolytického onemocnění.
Sledování stavu miminka je povinné do 3 dnů po propuštění, zvláště u nedonošených (do 38 týdnů) dětí, které byly propuštěny z porodnice před 2. dnem života.
Frekvence pozorování je určena věkem, ve kterém bylo dítě propuštěno, a přítomností rizikových faktorů. Některé děti jsou pozorovány během dne. Rizika lze předvídat posouzením úrovněhodinové zvýšení bilirubinu.
