Během porodu přechází plod k východu z porodních cest, kde provádí translační a rotační pohyby. Komplexem takových pohybů je biomechanismus porodu. Prezentace plodu do značné míry určuje složitost porodu. Více než 90 % případů je projevem týlního hrbolu plodu.
Biomechanismus u prvorodiček
Podle výzkumu se u prvorodiček během těhotenství hlava trochu pohne dopředu. Míra tohoto pokroku závisí na poměru velikosti hlavičky plodu a pánve matky. U někoho zastaví pohyb plod u vchodu a u někoho již v rozšířené části pánevní dutiny. Když porod začne, hlava se obnoví, když se objeví první kontrakce. Pokud porodní cesty interferují s vývojem plodu, pak biomechanismus porodu v předním pohledu na okcipitální prezentaci nastává v oblasti pánve, kde naráží na překážku. Pokud porod probíhá normálně, pak se biomechanismus zapne, když hlavička překročí hranici mezi širokou a úzkou částí pánevní dutiny. Ke zvládnutí vzniklých překážek nestačí jen děložní stahy. Objevují se pokusy, které tlačí plod podél cesty k východu z porodních cest.
Ve většině případů se biomechanismus porodu v prezentaci předního týlního hrbolu aktivuje ve fázi exilu, kdy hlava přechází do úzké části pánevní dutiny ze široké, i když v prvorodičkách může vše začít již v okamžik odhalení, kdy je hlava plodu ve vchodu.
Během procesu vypuzení plodu se plod a děloha neustále vzájemně ovlivňují. Plod se snaží natáhnout dělohu v souladu s jejím tvarem a velikostí, přičemž děloha těsně pokrývá plod a plodovou vodu a přizpůsobuje ji svému tvaru. V důsledku takových akcí dosáhnou fetální vajíčko a celý porodní kanál nejúplnější vzájemné korespondence. Tak vznikají předpoklady pro vypuzení plodu z porodních cest.
Moment Division
Biomechanismus porodu v prezentaci předního týlního hrbolu je podmíněně rozdělen do čtyř bodů:
- flexe hlavy;
- jeho vnitřní obrat;
- prodloužení hlavy;
- vnitřní rotace trupu kombinovaná s vnější rotací hlavy.
Moment One
Ohýbání hlavy spočívá v tom, že vlivem nitroděložního tlaku dojde k prohnutí krční páteře, přiblížení brady k hrudníku a snížení zadní části hlavy dolů. V tomto případě je malá fontanel umístěna pod velkou, postupně se přibližuje k drátěné linii pánve a tato část se stávánejnižší část hlavy.
Výhoda této flexe spočívá v tom, že umožňuje hlavě překonat nejmenší pánevní dutinu. Přímá velikost hlavičky je 12 cm a malý šikmý úklon vzniklý flexí 9,5 cm, pravda, při normálním průběhu porodu není potřeba tak silné ohýbání hlavičky: ohýbá se, jak potřebuje přejít od široké do úzké pánevní dutiny. Maximální flexe hlavičky plodu je nutná pouze v situacích, kdy porodní cesta není dostatečně široká, aby jím hlavička mohla projít. K tomu dochází, když je pánev příliš úzká a také v případě zadního týlního svalu.
Ohýbání není jediným pohybem plodu v tomto okamžiku biomechanismu porodu. Zároveň dochází k translačnímu pohybu hlavičky po porodních cestách a po ukončení flexe začíná její vnitřní rotace. Takže v prvním okamžiku biomechanismu porodu dochází ke kombinaci translačního pohybu s flexí a rotací. Protože však nejvýraznějším pohybem je flexe hlavy, název prvního okamžiku tuto skutečnost odráží.
Moment dva
Vnitřní rotace hlavy je kombinací jejího translačního pohybu s vnitřní rotací. Začíná, když je hlava ohnutá a usazená v pánevním vstupu.
Hlava plodu, která se progresivně pohybuje v pánevní dutině, naráží na odpor vůči dalšímupohybu a začne se otáčet kolem podélné osy. Dochází k jakémusi šroubování hlavy do pánve. K tomu dochází nejčastěji, když přechází ze široké do úzké části pánevní dutiny. Zadní část hlavy klouže po stěně pánve a přibližuje se k pubickému kloubu. Tento moment lze opravit sledováním, jak se mění poloha zameteného švu. Před otočením je tento steh umístěn v malé pánvi v příčné nebo šikmé velikosti a po otočení je umístěn v přímé velikosti. Konec rotace hlavy je označen, když je sagitální sutura zavedena v rovné velikosti a subokcipitální jamka zaujme polohu pod stydkým obloukem.
Moment tři
Prodloužení hlavy. Hlavička se nadále pohybuje podél porodních cest a postupně se začíná ohýbat. Při normálním porodu se extenze provádí na výstupu z pánve. Zadní část hlavy vychází zpod stydkého oblouku a čelo vyčnívá za kostrč a vyčnívá zadní a přední část hráze ve formě kupole.
Subokcipitální jamka spočívá na spodním okraji stydkého oblouku. Pokud bylo zpočátku natahování hlavy pomalé, v této fázi se zrychluje: hlava se uvolní doslova na několik pokusů. Hlava proniká vulválním prstencem podél jeho malé šikmé velikosti.
V procesu extenze se temeno, přední část, obličej a brada postupně objevují z porodních cest.
Moment čtyři
Vnější rotace hlavy s vnitřní rotací trupu. Zatímco hlava sleduje měkké tkáně pánvevýstup, ramena jsou zašroubována do pánevního kanálu. Zrozená hlava přijímá energii této rotace. V tomto okamžiku se zadní část hlavy otočí směrem k jednomu ze stehen matky. Nejprve vyjde přední rameno, následuje mírné zpoždění kvůli ohnutí kostrče a zadní rameno je na světě.
Porod hlavy a ramen dostatečně připraví porodní cesty na vynoření zbytku těla. Proto je tato fáze docela snadná.
Uvažovaný biomechanismus porodu v prezentaci předního týlního hrbolu u prvorodiček platí zcela pro mnohorodičky. Jediný rozdíl je v tom, že u těch, které znovu rodí, připadá začátek biomechanismu na období exilu, kdy se vody protrhly.
Akce porodníků
Kromě biomechanismu je u porodu nutné využívat porodnickou asistenci.
Nemůžete se ve všem spoléhat na přírodu. I když má rodící žena relativně pravidelný porod v okcipitální podobě, může být zapotřebí pomoci porodníka.
- První okamžik. Ochrana hráze, prevence předčasného prodloužení. Dlaně potřebují držet hlavu, zabraňovat pohybu při pokusech a zvyšovat flexi. Je třeba usilovat o to, aby ohyb nebyl maximální, ale takový, aby byl geneticky nezbytný. Není třeba zasahovat, pokud to není nezbytně nutné. Dítě se obvykle dokáže přizpůsobit porodním cestám. Velmi mnoho komplikací a porodních poranění je způsobeno právě porodnickými benefity při porodu, nikoli samotným porodem. Častěji je dítě zraněno nikoli z perinea rodící ženy, ale z rukou porodní asistentky,chrání rozkrok.
- Druhý moment – při absenci pokusů vyjmout hlavu z genitální štěrbiny. Pokud hlava vyjde na maximum pokusů, silně tlačí na genitální mezeru.
Objednávka je tato. Po dokončení úsilí se vulvální prstenec jemně natáhne prsty pravé ruky nad vznikající hlavu. Protahování se přeruší se začátkem nového pokusu.
Tyto akce zaměřené na porodnické výhody se musí střídat, dokud se hlava parietálních tuberkulů nepřiblíží k genitálnímu otvoru, kdy se zvyšuje komprese hlavy a zvětšuje se natažení hráze. V důsledku toho se zvyšuje riziko poranění hlavičky plodu a rodící ženy.
Třetím bodem je co nejvíce snížit napětí hráze, aby se zvýšila poddajnost penetrující hlavy. Porodník jemně tlačí konečky prstů na tkáně obklopující genitální otvor, směřuje je k perineu, což snižuje jeho napětí.
Čtvrtým bodem je úprava pokusů. Doba výskytu parietálních tuberkul hlavy v genitální mezeře zvyšuje riziko ruptury hráze a traumatické komprese hlavy.
Stejně větším nebezpečím je úplné zastavení pokusů. Důležitou roli v tom hraje dýchání. Rodící ženě je řečeno, aby zhluboka a často s otevřenými ústy dýchala, aby se usnadnilo úsilí. Když se při pokusu objeví potřeba, je rodící žena nucena trochu přitlačit. Metodou inicializace a ukončení pokusů porodní asistentka řídí porod hlavičky v tu nejklíčovější dobu.
Pátým momentem je vzhled ramen a trupu. Po vytažení hlavičky musí rodící žena zatlačit. Věšákyrodí se zpravidla bez pomoci porodníka. Pokud se tak nestane, je hlava zachycena rukou. Dlaně se dotýkají temporo-bukálních oblastí plodu. Hlava je nejprve stažena dolů, dokud se jedno z ramen neobjeví pod stydkým obloukem.
Poté se levou rukou vezme hlava a zvedne se nahoru a pravý rozkrok se posune od zadního ramene, které se opatrně odstraní. Po uvolnění ramenní části zvedněte trup za podpaží.
V některých případech, aby se zabránilo intrakraniálnímu poranění, se provádí perineotomie, pokud je perineum nepoddajné.
Komplikace
Přestože týlní přední porody běžně vykazují biomechanismus, mohou nastat komplikace. Velikost pánve silně ovlivňuje možnost úspěšného porodu. K obtížným porodům dochází, pokud má rodící žena úzkou pánev. Tato patologie je poměrně vzácná. Slouží jako důvod pro rozhodnutí o provedení plánovaného císařského řezu. Existují další nepříznivé faktory, které mohou porod zkomplikovat: velký nebo opožděný plod. V těchto případech se často volí plánovaný císařský řez. V některých případech se potřeba ukončit porod císařským řezem objeví až v jejich průběhu.
